甲狀腺功能亢進(jìn)

1

甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）-指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism）-甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過多

而引起的甲狀腺毒癥。概念2彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。┑庵录谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥（IIH）橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥濾泡狀甲狀腺癌妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）垂體TSH腺瘤病因3彌漫性毒性甲狀腺腫

（Graves?。?

自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，屬器官特異性自身免疫病。典型臨床表現(xiàn)：高代謝癥群彌漫性甲狀腺腫眼征一、Graves病的概述5高發(fā)年齡：20～50歲女性多見男女比例：1:4～6二、Graves

病流行特點(diǎn)

6

遺傳因素免疫因素環(huán)境因素三、Graves

病的病因及發(fā)病機(jī)制

1.病因7

自身免疫反應(yīng)自身免疫病三、Graves

病的病因及發(fā)病機(jī)制

2.發(fā)病機(jī)制遺傳易感背景+感染、精神創(chuàng)傷等因素作用

免疫功能紊亂Ts細(xì)胞功能降低Th細(xì)胞功能增強(qiáng)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量自身抗體（TRAb）免疫復(fù)合物免疫反應(yīng)導(dǎo)致GD多種病理生理變化TSH受體

9

甲狀腺毒癥

甲狀腺腫大

眼征

三、臨床表現(xiàn)10高代謝綜合征

疲乏無力怕熱多汗皮膚潮濕多食善饑體重顯著下降

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥11

精神、神經(jīng)系統(tǒng)多言好動緊張焦慮

煩躁易怒

注意力分散震顫，腱反射亢進(jìn)

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥12

心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、氣短、胸悶體征：心率快

S1亢進(jìn)心臟增大－－甲亢心心律失常（心房纖顫）

Bp：脈壓↑，周圍血管征

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥13消化系統(tǒng)排便次數(shù)增多重者可有肝大、肝功能異常，偶有黃疸

肌肉骨骼甲狀腺毒癥性性周期性癱瘓肌病、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥14生殖系統(tǒng)女性：月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)男性：勃起功能障礙

，偶見乳房發(fā)育造血系統(tǒng)白細(xì)胞總數(shù)降低，淋巴細(xì)胞增多，血小板壽命縮短紫癜

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥15甲狀腺腫大彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等、無壓痛

重要的體征：甲狀腺上下極可觸及震顫

聞及血管雜音

三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺腫大16眼征：單純性突眼浸潤性突眼（Graves眼?。?/p>

三、臨床表現(xiàn)---眼征17單純性突眼突眼度19～20mm少瞬眼（Stellwag征）

上眼瞼攣縮上眼瞼不隨眼球下落（vonGraefe）前額皮膚不能皺起（Joffroy）眼球輻輳不良（Mobius）

三、臨床表現(xiàn)---眼征18甲狀腺危象甲狀腺毒癥性心臟病T3型甲狀腺毒癥淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥脛前黏液性水腫Graves眼病四、特殊臨床表現(xiàn)及類型19主要誘因：1.應(yīng)激狀態(tài)2.嚴(yán)重軀體疾病3.口服過量TH制劑4.嚴(yán)重精神創(chuàng)傷5.手術(shù)中過度擠壓甲狀腺甲狀腺危象（thyroidcrisis）20臨床表現(xiàn)：1.高熱:T>39℃2.心動過速:心率>140次/分鐘3.大汗4.大量失水、休克5.消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷甲狀腺危象（thyroidcrisis）21主要表現(xiàn)：心房顫動心力衰竭甲狀腺毒癥性心臟病（thytoxicheartdisease）22主要表現(xiàn)：多見于碘缺乏地區(qū)和老年人實驗室檢查TT4、FT4正常TT3與FT3增高TSH水平減低甲狀腺131I攝取率增加T3型甲狀腺毒癥（T3toxicosis)23

多見于老年患者起病隱襲主要表現(xiàn)：明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食，可伴有心房顫動、震顫和肌病等淡漠型甲亢（apathetichyperthyroidism）24特點(diǎn)：血清T3、T4正常TSH降低不伴或伴有輕微的甲亢癥狀主要依賴實驗室檢查結(jié)果才能診斷亞臨床甲亢（subclinical

hyperthyroidism）25

妊娠一過性甲狀腺毒癥新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥產(chǎn)后GD妊娠期甲亢26

多見于脛骨前下1/3

早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感脛前黏液性水腫27脛前黏液性水腫28常見臨床表現(xiàn):

-眼部刺激癥狀

-突眼度超過正常值上限4mm-眼球活動受限

-角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明Graves眼?。℅ravesophthalmopathy,GO)29級別突眼度（mm）復(fù)視視神經(jīng)受累輕度19～20間歇性發(fā)生視神經(jīng)誘發(fā)電位異常，視力＞9/10中度21～23非持續(xù)性存在視力8/10～5/10重度＞23持續(xù)性存在視力＜5/10Graves眼病病情嚴(yán)重度評估標(biāo)準(zhǔn)30自發(fā)性球后疼痛眼球運(yùn)動時疼痛眼瞼紅斑結(jié)膜充血結(jié)膜水腫肉阜腫脹眼瞼水腫GO疾病活動的評分方法311.血總甲狀腺素測定

TT4

、TT3↑，受TBG的影響

2.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）

FT3、FT4↑，是診斷甲亢的首選指標(biāo)3.TSH的測定

-血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能

最敏感的指標(biāo)

五、實驗室及其他檢查324.甲狀腺131I攝取率

-目前已被激素測定技術(shù)所替代5.T3抑制試驗

-用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢6.TSH受體抗體（TRAb）測定

-未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb陽性檢出率可達(dá)75%～96%

-可判斷病情活動、復(fù)發(fā),作為停藥的重要指標(biāo)

五、實驗室及其他檢查337．TSH受體刺激抗體（TSAb）

-反映該種抗體對甲狀腺細(xì)胞的刺激功能

-未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb陽性檢出率可達(dá)85%～100%8．影像學(xué)檢查

-超聲、放射性核素掃描、CT、MRI

五、實驗室及其他檢查34甲亢診斷依據(jù)：高代謝綜合征甲狀腺腫大血清TT4、FT4增高，F(xiàn)SH減低GD診斷依據(jù)：甲亢診斷成立+彌漫性甲狀腺腫大

六、診斷要點(diǎn)35（一）甲狀腺功能亢進(jìn)的治療

抗甲狀腺藥物

放射性同位素碘

手術(shù)治療（二）甲狀腺危象的治療（三）甲狀腺眼征的治療

七、治療要點(diǎn)

361.常用藥物硫脲類和咪唑類，以硫脲類為主最常用：丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(MMI)，甲亢平?？辜谞钕偎幬铮╝ntithyroiddrugs，ATD）

372.藥物治療的適應(yīng)證（1）病情輕、中度病人（2）甲狀腺輕、中度腫大者（3）年齡在20歲以下，或孕婦、高齡（4）由于其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者（5）手術(shù)前或131I治療前的準(zhǔn)備（6）手術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜進(jìn)行131I治療者抗甲狀腺藥物（ATD）383.用藥療程

初治階段：持續(xù)6~8周，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)

正常即可減量

減藥階段：每2~4周減量1次，每次減量50~100mg，約3~4個月至癥狀完全消失、體征明顯好轉(zhuǎn)再減至維持量維持階段：維持1~1.5年，必要時還可在停藥前將維持量減半抗甲狀腺藥物（ATD）39

4.藥物反應(yīng)（1）白細(xì)胞減少：嚴(yán)重時出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥多發(fā)生在用藥后2~3個月內(nèi)定期復(fù)查血象血白細(xì)胞低于3×109/L應(yīng)停藥（2）藥疹：較常見，可用抗組胺藥控制，不必停藥注意觀察皮膚顏色、溫度、感覺及皮疹變化情況抗甲狀腺藥物（ATD）40

1.適應(yīng)證（1）成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上者（2）ATD治療失敗或過敏者（3）甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)者（4）甲狀腺毒癥心臟病人或甲亢伴其他病因的心臟病病人放射性同位素：131I41（5）甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少者（6）老年甲亢病人（7）甲亢合并糖尿病者（8）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大者（9）自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢病人放射性同位素：131I422.并發(fā)癥甲狀腺機(jī)能減退放射性甲狀腺炎突眼癥加重誘發(fā)甲狀腺危象放射性同位素：131I43治愈率為95%左右1.適應(yīng)證（1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者（2）甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者手術(shù)治療442.并發(fā)癥甲狀旁腺功能減退喉返神經(jīng)損傷

手術(shù)治療45針對誘因治療抑制TH的合成：首選丙硫氧嘧啶（PTU）抑制TH的釋放：服PTU后1小時再加用復(fù)方碘口服溶液4.β受體阻滯劑：普奈洛爾5.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松6.降低和清除血漿TH：血液透析、腹膜透析甲狀腺危象的治療

46中度和重度GO治療1.糖皮質(zhì)激素2.眶放射治療3.眶減壓手術(shù)Graves眼病的治療47

病史身體評估實驗室及其他檢查八、護(hù)理評估48營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量活動無耐力應(yīng)對無效有組織完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象九、常用護(hù)理診斷/問題491.體重監(jiān)測：根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食計劃2.飲食護(hù)理

高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素兩餐之間增加點(diǎn)心；每日飲水2000~3000ml

禁食刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等避免進(jìn)食含碘豐富的食物

十、護(hù)理措施（營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量）503.用藥護(hù)理

不可自行減量或停藥密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時處理

常見不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少，應(yīng)定期監(jiān)測血象發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等，須立即停藥

十、護(hù)理措施（營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量）511.休息與活動與病人共同制定日?；顒佑媱澆∏檩p者可下床活動，以不感到疲勞為度病情重、心力衰竭或合并嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息十、護(hù)理措施（活動無耐力）522.環(huán)境安排保持環(huán)境安靜安排通風(fēng)良好的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定3.生活護(hù)理協(xié)助病人完成日常的生活自理加強(qiáng)皮膚護(hù)理十、護(hù)理措施（活動無耐力）531.心理護(hù)理鼓勵病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，理解和同情病人與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導(dǎo)和幫助病人正確處理生活中的突發(fā)事件十、護(hù)理措施（應(yīng)對無效）542.家庭和社會支持為病人提供有利于改善情緒的環(huán)境鼓勵病人參加團(tuán)體活動病人病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入社區(qū)后，