小兒功能性消化不良

小兒功能性消化不良第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日小兒功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）是指來源于胃十二指腸的消化功能障礙癥狀，即有持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的上腹部痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、泛酸、惡心、嘔吐等，并可排除解釋該癥狀的器質(zhì)性、全身性、代謝性疾病。第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日據(jù)報道，每年有20%-30%的人群有慢性反復(fù)發(fā)作的消化不良癥狀，部分患者癥狀可嚴(yán)重或持久，從而影響其生活質(zhì)量。功能性消化不良的患者主訴各異，又缺乏肯定的特異病理生理基礎(chǔ)，因此，對這一部分病人，曾有許多命名，主要有功能性消化不良，非潰瘍性消化不良，特發(fā)性消化不良，原發(fā)性消化不良，脹氣性消化不良，上腹不適綜合征等，目前國際上多采用前三種命名，而“功能性消化不良”尤為大多數(shù)學(xué)者所接受。第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對功能性消化不良的認(rèn)識得到明顯提高，過去認(rèn)為該病缺乏器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)，現(xiàn)認(rèn)為是一類獨立的臨床疾病。2006年新出的羅馬III標(biāo)準(zhǔn)從分類上淡化了功能性和器質(zhì)性的區(qū)別，并根據(jù)臨床特點將FD分為兩類：（1）餐后不適綜合征PDS（2）上腹痛綜合征EPS第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日一、病因及發(fā)病機制功能性消化不良的病因不明，其發(fā)病機制亦不清楚。目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。這些因素包括了飲食和環(huán)境、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、消化道運動功能異常、內(nèi)臟感覺異常、腦腸肽、中樞神經(jīng)與腸神經(jīng)功能紊亂，心理因素以及一些其他胃腸功能紊亂性疾病的參與，如：胃食管反流性疾病GERD，吞氣癥、腸易激綜合征等。第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日（一）飲食予環(huán)境因素功能性消化不良病人的癥狀往往與飲食有關(guān)，許多患者常常主訴一些含氣飲料、咖啡、檸檬或其他水果以及油炸類食物會加重消化不良。雖然雙盲法食物誘發(fā)試驗對食物誘因的意義提出了質(zhì)疑，但許多患兒仍在避免上述食物并平衡了膳食結(jié)構(gòu)后感到癥狀有所減輕。第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日（二）胃酸部分功能性消化不良的患者會出現(xiàn)潰瘍樣癥狀，如饑餓痛，在進(jìn)食后漸緩解，腹部指點壓痛，當(dāng)給予制酸劑或者抑酸藥物癥狀可在短期內(nèi)緩解。這些都是提示這類患者的發(fā)病與胃酸有關(guān)。然而絕大多數(shù)研究證實功能性消化不良患者基礎(chǔ)胃酸和最大胃酸分泌量沒有增加，胃酸分泌與潰瘍樣癥狀無關(guān)，癥狀程度與最大胃酸分泌也無相關(guān)性。所以，胃酸在功能性消化不良發(fā)病中的作用需進(jìn)一步研究。第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日（三）慢性胃炎、十二指腸炎功能性消化不良患者中大約在30%-50%經(jīng)組織學(xué)檢查證實為胃竇胃炎，歐洲不少國家將慢性胃炎視為功能性消化不良，認(rèn)為慢性胃炎可能通過神經(jīng)，體液因素影響胃的運動功能，也有學(xué)者認(rèn)為非糜爛性十二指腸也屬于功能性消化不良。應(yīng)當(dāng)指出的是，功能性消化不良的癥狀的輕重并不與胃黏膜炎癥病變相互平行。第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日（四）幽門螺桿菌感染HP是一種革蘭氏陰性細(xì)菌，一般定植與胃的黏膜層表面。無癥狀成人中HP的感染率在35%以上，90%以上的十二指腸潰瘍病人存在HP。鉍劑加抗生素可以根除HP，使組織學(xué)胃炎消退，還可以使?jié)兊膹?fù)發(fā)率從每年的80%以上降至每年的10%以下。所以HP是十二指腸球部潰瘍和慢性胃竇炎的重要原因，這一點已基本明確。第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日但HP慢性感染與功能性消化不良關(guān)系的研究結(jié)果差異很大。HP陽性的功能性消化不良患者根除HP治療后其消化不良癥狀并不一定隨之消失。最近的一項研究提出，根治幽門螺旋桿菌從長期來說，可能對癥狀緩解有益，但不能立即生效。兒童中的研究卻發(fā)現(xiàn)功能性消化不良的HP感染率明顯高于健康兒童（P<0.01），經(jīng)抗HP治療者消化不良癥狀可以消失。因此，HP在功能性消化不良的作用還需進(jìn)一步的研究。第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日（五）胃腸運動功能現(xiàn)在許多研究都認(rèn)為功能性消化不良其實是胃腸道功能紊亂的一種。它與其他胃腸功能紊亂性疾病有相似的發(fā)病機理。1990年，一個由臨床研究者組成的國際工作小組在羅馬制定出一個有關(guān)胃腸道功能紊亂的分類標(biāo)準(zhǔn)，稱為羅馬標(biāo)準(zhǔn)。近年來隨著對胃腸功能疾病在生理學(xué)方面（運動-感覺）、基礎(chǔ)學(xué)（腦-腸作用）、精神社會學(xué)方面等的進(jìn)一步了解，并基于其所表現(xiàn)的癥狀及解剖位置，羅馬II與III標(biāo)準(zhǔn)不僅包括診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦對胃腸功能紊亂的基礎(chǔ)生理、病理、神經(jīng)支配及胃腸激素、免疫系統(tǒng)做了詳盡的敘述，同時在治療方面也提出了指導(dǎo)性的意見。因此羅馬II與羅馬III標(biāo)準(zhǔn)是目前世界各國用于功能性胃腸道疾病診斷、治療的一個共識文件。第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日（六）內(nèi)臟感覺異常內(nèi)臟高敏感使引起內(nèi)臟疼痛或不適的刺激閾值降低、內(nèi)臟對生理性刺激產(chǎn)生不適感或傷害性刺激反應(yīng)強烈的現(xiàn)象。許多功能性消化不良的病人對生理或輕微有害刺激的感受異?；蜻^于敏感。臨床研究表明，功能性消化不良患者感知閾明顯低于正常人，表明患者感覺過敏。第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日（七）心理社會因素心理學(xué)因素是否與功能性消化不良的發(fā)病有關(guān)一直存在著爭議。國內(nèi)有學(xué)者曾對186名FD患者的年齡、性別、生活習(xí)慣、文化程度等進(jìn)行了了解并作了焦慮、抑郁程度的評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FD患者以年齡偏大的女性多見，它與發(fā)生焦慮、抑郁有較明顯的關(guān)系。但目前尚無明確的證據(jù)表明功能性消化不良癥狀予精神異?；蚵詰?yīng)激有關(guān)。功能性消化不良病人重大生活應(yīng)激事件的數(shù)量也不一定高于其他人群，但很可能這樣的病人對應(yīng)激的感受程度要更高。所以作為醫(yī)生，要了解病人的疾病就需要了解病人的性格特征、生活習(xí)慣等，這可能對治療非常重要。第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日（八）其他胃腸功能紊亂性疾病1.胃食管反流性疾病（GERD）燒心和反流是食管反流的特異性癥狀，但是許多GERD的病人并無此明顯癥狀，有些病人主訴既有燒心又有消化不良。根據(jù)各類報告，有充分的理由認(rèn)為食管反流性疾病和某些功能性消化不良的病例有關(guān)。第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.吞氣癥許多病人常下意識地吞入過量的空氣，導(dǎo)致腹脹、飽脹和噯氣，這種情況也常繼發(fā)于應(yīng)激或焦慮。對于此類病人，治療中進(jìn)行適當(dāng)?shù)男袨檎{(diào)適往往非常有效。3.腸易激綜合征（IBS）功能性消化不良與其他胃腸道紊亂之間常常有許多重疊。約1/3的IBS病人有消化不良癥狀；功能性消化不良病人中有IBS癥狀的比例也近似。第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日二、臨床表現(xiàn)及分型臨床癥狀主要包括上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、泛酸、惡心和嘔吐。病程多在2年內(nèi)，癥狀可反復(fù)發(fā)作，也要在相當(dāng)一段時間內(nèi)無癥狀?？梢阅骋徊“Y為主，也可以有多個癥狀的疊加。多數(shù)難以明確引起或加重病情的誘因。第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日1989年，美國芝加哥FD專題會議將功能性消化不良分成5個亞型：反流樣消化不良、運動障礙樣消化不良、潰瘍樣消化不良、吞氣癥及特發(fā)性消化不良。但后面二型概念比較模糊，有的學(xué)者提出分成3型（即前三型）。后來有采用的是4型分類：（1）運動障礙樣型；（2）反流樣型；（3）潰瘍樣型；（4）非特異性型。第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日（一）運動障礙樣型此型患者的表現(xiàn)以腹脹、早飽、噯氣為主。癥狀多在進(jìn)食后加重。過飽時會出現(xiàn)腹痛、惡心，甚至嘔吐。動力學(xué)檢查約50%-60%患者存在胃近端和遠(yuǎn)端收縮和舒張障礙。第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日（二）反流樣消化不良突出的表現(xiàn)是胸骨后痛，燒心，反流。內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管炎，但24小時PH監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)部分患者有胃食管酸反流。對于無酸反流者出現(xiàn)此類癥狀，認(rèn)為與食管對酸敏感性增加有關(guān)。第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日（三）潰瘍樣消化不良主要表現(xiàn)與十二指腸潰瘍特點相同，夜間痛、饑餓痛，進(jìn)食或服用抗酸劑能緩解，可伴有反酸，少數(shù)患者伴燒心，癥狀呈慢性周期性。內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍或糜爛性炎癥。第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日（四）非特異性型消化不良表現(xiàn)不能歸入上述類型者。常合并腸易激綜合征。在新頒布的羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中，將FD分為兩個亞型：1.餐后不適綜合征（FDS）主要指每周數(shù)次，進(jìn)常規(guī)量食物后出現(xiàn)飽脹、上腹脹氣或餐后惡心或大量噯氣。2.上腹痛綜合征（EPS）該型主要指中上腹痛或燒灼感，不向胸部或其他部位放射，排氣或排便后不能緩解。第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日三、診斷及鑒別診斷（一）診斷對于功能性消化不良的診斷，首先應(yīng)排除器質(zhì)性消化不良。除了仔細(xì)詢問病史及全面檢查外，應(yīng)進(jìn)行以下器械及實驗室檢查：1.血常規(guī)；2.糞隱血試驗；3.上消化道內(nèi)鏡；4.肝膽胰超聲；5.肝腎功能；6.血糖；7.甲狀腺功能；8.胸部X線檢查。其中1~4為第一線檢查，5~8為可選擇性檢查，多數(shù)根據(jù)第一線檢查即可基本確定功能性消化不良的診斷。第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日此外，近年來開展的胃食管24小時PH監(jiān)測，超聲或放射性核素胃排空檢查、胃腸道壓力測定等多種胃腸道動力檢查手段在FD的診斷與鑒別診斷上也起到了十分重要的作用。許多原因不明的腹痛、惡心、嘔吐患者往往經(jīng)胃腸道壓力檢查找到了病因，這些檢查也逐漸開始應(yīng)用于兒科病人。第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日（二）功能性消化不良的羅馬II診斷標(biāo)準(zhǔn)羅馬II對小兒功能性消化不良的診斷采用了成人的標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：下列癥狀在12個月內(nèi)至少出現(xiàn)12周，但無須連續(xù)：1.上腹部持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛或不適感；2.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)；3.排便后不緩解，大便的次數(shù)及形狀無改變。第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日（三）功能性消化不良的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.FD診斷標(biāo)準(zhǔn)病程至少6個月，近3個月滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)且至少具備下列1個。癥狀：（1）餐后飽脹；（2）早飽感；（3）上腹痛；（4）上腹燒灼感，同時無器質(zhì)性原因可解釋上述癥狀（包括上消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)果）。第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.餐后不適綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)病程至少6個月，近3個月滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)且至少具備下列1個癥狀：（1）每周發(fā)作數(shù)次，進(jìn)常規(guī)量食物后出現(xiàn)餐后飽脹；（2）每周發(fā)作數(shù)次，因早飽感而不能進(jìn)常規(guī)量食物?；颊呖赏瑫r具有：上腹脹氣或餐后惡心或大量噯氣以及可同時具有EPS癥狀。第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日3.上腹痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)病程至少6個月，近3個月滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)且需同時具備有下列所有條件：（1）每周至少1次中度上腹痛或灼燒感；（2）疼痛間歇發(fā)作；（3）不向胸部或其他部位放射；（4）排氣排便后不能緩解；（5）不符合膽囊及肝、胰、壺腹括約肌功能障礙標(biāo)準(zhǔn)。患者可同時具有：疼痛為灼燒樣，但不適胸骨后；疼痛可在餐后誘發(fā)或減輕，但空腹時亦可發(fā)生；可同時具有PDS癥狀。第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日（四）鑒別診斷1.胃食管反流性疾病功能性消化不良中的亞型與其鑒別困難，胃食管反流性疾病具有典型或不典型反流癥狀，內(nèi)鏡證實有不同程度的食管炎癥改變，24小時食管PH監(jiān)測有酸反應(yīng)，無內(nèi)鏡下食管炎表現(xiàn)的患者屬于反流樣消化不良或食管反流性疾病不易確定，但兩者在治療上是相同的。第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.具有潰瘍樣癥狀的器質(zhì)性消化不良十二指腸潰瘍，十二指腸炎，幽門管潰瘍，幽門前區(qū)潰瘍，糜爛性胃竇炎。在診斷功能性消化不良潰瘍亞型前必須進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以排除其他原因所致的胃輕癱。第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日3.胃輕癱許多全身性的或消化道疾病均可引起胃排空功能的障礙，造成胃輕癱。較常見的原因有糖尿病、尿毒癥、結(jié)締組織病。在診斷功能性消化不良運動障礙亞型時，應(yīng)仔細(xì)排除其他原因所致的胃輕癱。第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日4.慢性難治性腹痛（CIPA）CIPA病人70%為女性，多有身體或心理創(chuàng)傷史。病人常常主訴有長期腹痛（超過6個月），且腹痛彌漫，多伴有腹部意外的癥狀。大多數(shù)病人經(jīng)過廣泛的檢查而結(jié)果均為陰性。這類病人多數(shù)有嚴(yán)重的潛在心理疾患并堅持要求進(jìn)一步檢查。對這類病人應(yīng)提供多種方式的心理、行為和藥物聯(lián)合治療。第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日四、預(yù)防并非所有的功能性消化不良的病兒均需要接受藥物治療。有些病兒根據(jù)醫(yī)生診斷得知無病及檢查結(jié)果亦屬正常后，可通過改變生活方式與調(diào)整食物種類來預(yù)防，如建立良好的生活習(xí)慣，避免心理緊張因素，刺激性食物避免服用非甾體類消炎藥，對于無法停藥者應(yīng)同時應(yīng)用胃黏膜保護劑和H2受體拮抗劑。第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日五、治療（一）一般治療一般說來，治療中最重要的是在醫(yī)生和病人之間建立一種牢固的治療關(guān)系。醫(yī)生應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的體格檢查，取得病人的信賴，經(jīng)過初步檢查之后，應(yīng)與病人討論鑒別診斷，包括功能性消化不良的可能。應(yīng)向病人推薦合理的診斷和檢查步驟，并向病人解釋他們所關(guān)心的問題。經(jīng)過診斷性檢查之后，應(yīng)告訴病人功能性消化不良的診斷，同時向他們進(jìn)行宣教，消除疑慮，抑制“過分檢查”的趨勢，將重點從尋找癥狀的原因轉(zhuǎn)移到幫助病人克服這些癥狀。第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日醫(yī)生應(yīng)該探究病人的生活應(yīng)激情況，包括病人與家庭、學(xué)校、人際關(guān)系及生活環(huán)境有關(guān)的事物，應(yīng)指導(dǎo)病人減輕應(yīng)激反應(yīng)的措施，如體育鍛煉和良好的飲食睡眠習(xí)慣。還應(yīng)了解病人近期的飲食或用藥的改變。要仔細(xì)了解可能使病人癥狀加重的食物和藥物，并停止使用他們。第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日（二）藥物治療對于功能性消化不良，藥物治療的效果不太令人滿意。目前為止沒有任何一種特效的藥物可以使癥狀完全緩解。而且癥狀的改善也可能與自然病程中癥狀的時輕時重時有關(guān)，或者是安慰劑的作用，所以治療的重點應(yīng)放在生活習(xí)慣的改變和采取積極的克服策略上，而非一味的依賴藥物。在癥狀加重時藥物治療可能會有幫助，但應(yīng)盡量減少用量，只有在有明確益處時才可長期使用。第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日1.抗酸劑和抑酸劑（1）抗酸劑：在消化不良的治療用藥中，抗酸劑是應(yīng)用最廣泛的一種。在西方國家這是一種非處方藥，部分患者服用抗酸劑后癥狀緩解，但也有報告抗酸劑與安慰劑在治療功能性消化不良方面療效相近。第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日抗酸劑（碳酸氫鈉，氫氧化鋁，氧化鎂，三硅酸鎂）在我國常用的有羅內(nèi)，胃舒平，胃得樂，胃達(dá)喜，胃必治。這類藥物對于緩解饑餓痛，反酸，燒心痛等癥狀有較明顯效果。但藥物作用時間短，需多次服用，而長期服用易引起不良反應(yīng)。第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日（2）抑酸劑：抑酸劑主要指H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑治療功能性消化不良的報道很多，藥物的療效在統(tǒng)計學(xué)上顯著優(yōu)于安慰劑。主要有西咪替?。?0-30mg/(kg.d)，分2次po），雷尼替丁（5-7mg/(kg.d)，分2次po），法莫替?。?.6-1.0mg/(kg.d)，分2次po）等。第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑（0.6-0.8mg/(kg.d)，每日一次口服），可抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，抑制酸分泌作用強，持續(xù)時間長，適用于H2受體拮抗劑治療無效的患者。第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日2.促動力藥物根據(jù)有對照組的臨床驗證，現(xiàn)已肯定胃復(fù)安、嗎丁啉及西沙必利對消除功能性消化不良諸癥狀確有療效。西沙必利的優(yōu)點是不良反應(yīng)較少。第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日（1）胃復(fù)安：有抗中樞和外周多巴胺作用，同時興奮5-HT4受體，促進(jìn)內(nèi)源性乙酰膽堿釋放，增加胃竇-十二指腸協(xié)調(diào)運動，促進(jìn)胃排空。兒童劑量每次0.2mg/kg，3-4次/日，餐前15-20分鐘服用。應(yīng)不良反應(yīng)較多，故臨床應(yīng)用逐漸減少。第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日（2）嗎丁啉：胃外周多巴胺受體阻抗劑，可促進(jìn)固體和液體胃排空，抑制胃容納舒張，協(xié)調(diào)胃竇-十二指腸運動，松弛幽門，從而緩解消化不良癥狀。兒童劑量每次0.3mg/kg，3-4次/日，餐前15-30分鐘服用。1歲以下兒童由于血腦屏障功能