第三節(jié)血栓形成

第一章局部血液循環(huán)障礙第三節(jié)血栓形成

血栓形成、血栓在活體的心臟和(或)血管內(nèi)，血液中的某些成分析出、粘集或血液凝固，形成固體質(zhì)塊的過(guò)程，稱為血栓形成(thrombosis)。所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓(thrombus)。

凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)血液中存在凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)。在生理狀態(tài)下，血液中的凝血因子不斷地有限度地被激活，形成微量纖維蛋白，沉在血管內(nèi)膜上，隨即又被激活的纖維蛋白溶解酶所溶解。同時(shí)，已激活的凝血因子可以被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬而滅活。這種凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，保證了血液潛在的可凝固性與生理情況下的流體狀態(tài)。但在某些能促進(jìn)凝血的因素作用下，可打破其動(dòng)態(tài)平衡，觸發(fā)凝血或出血過(guò)程，形成血栓。

1血栓形成的條件及機(jī)制血栓形成的基本過(guò)程血栓形成包括血小板析出、粘集及血液凝固兩個(gè)基本過(guò)程。凡有利于這兩個(gè)過(guò)程發(fā)生的因素均可導(dǎo)致血栓形成。

心血管內(nèi)膜的損傷血流狀態(tài)的改變血液凝固性增高

1)心血管內(nèi)膜的損傷

心血管內(nèi)膜損傷損傷內(nèi)皮釋放組織因子激活凝血因子Ⅷ啟動(dòng)外源性凝血途徑。內(nèi)皮下暴露的膠原有較強(qiáng)的促凝作用，內(nèi)皮下膠原激活血中的凝血因子Ⅻ啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。啟動(dòng)外源性凝血途徑和啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑血液凝固。

在觸發(fā)凝血過(guò)程中起核心作用的是血小板的活化。

血小板的活化是由血小板和膠原接觸而引發(fā)的，主要表現(xiàn)為下述三項(xiàng)反應(yīng)，即粘附反應(yīng)、釋放反應(yīng)、粘集作用。心血管內(nèi)膜的損傷，是血栓形成的最重要的因素。①粘附反應(yīng)：血小板經(jīng)過(guò)變形，由細(xì)胞骨架微管和微絲形成表面突起或偽足，然后粘附于內(nèi)皮脫落后暴露出的內(nèi)皮下膠原。

②釋放反應(yīng)：粘附后的血小板可以釋放ADP、5-HT、血小板第4因子、血小板生長(zhǎng)因子、鈣離于、溶菌酶、環(huán)過(guò)氧化物、血栓素A2(TXA2)等促凝物質(zhì)。其中以ADP和TXA2與血栓形成的關(guān)系最為密切。

③粘集作用：血小板除與內(nèi)皮下膠原粘附外，還可以與纖維蛋白相粘連，彼此之間也可以互相粘附，一起形成粘著性聚集物，即血小板粘集堆，這一過(guò)程稱粘集作用。初期的粘集是可逆的，粘集的血小板可以被血流沖散。隨著粘集的血小板不斷釋放ADP和TXA2，加之血小板通過(guò)血凝塊緊縮素（一種肌動(dòng)凝蛋白）的作用而收縮使連接更加緊密，粘集逐逝變?yōu)椴豢赡?。同時(shí)，內(nèi)外源性凝血途徑激活所產(chǎn)生的凝血酶可在血小板粘集堆處局部形成較高濃度，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，進(jìn)一步促進(jìn)血小板的不可逆粘集。

可見(jiàn)，膠原觸發(fā)血小板的活化，ADP、TXA2和凝血酶使血小板由可逆性粘集變?yōu)椴豢赡嬲臣?，而這種不可逆的血小板粘集堆即成為血栓形成的起點(diǎn)。

能激活血小板的物質(zhì)有膠原、凝血酶、ADP和TXA2。引起心血管內(nèi)皮損傷的原因：細(xì)菌、立克次體、病毒、內(nèi)毒素、酸中毒、免疫復(fù)合物、理化因素等。

2）血流狀態(tài)的改變

血流速度減慢、停滯；血流方向紊亂，如形成漩渦等。在正常流速和流向的血液中，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中軸(軸流)，外層是血小板，流動(dòng)得較紅、白細(xì)胞緩慢，最外圍是一層血漿帶(邊流)，后者將血液的有形成分和血管壁隔絕，阻止血小板和內(nèi)膜接觸。

當(dāng)血流緩慢或血流產(chǎn)生漩渦時(shí)血小板得以進(jìn)入邊流增加了和血管內(nèi)膜接觸的機(jī)會(huì)血小板粘附于內(nèi)膜的可能性必然增大；血流緩慢和血流產(chǎn)生漩渦時(shí)被激活的凝血因子和凝血酶不易被循環(huán)血液沖走或稀釋在局部聚集易達(dá)到凝血所需的濃度。3）血液凝固性增高

是指血小板和凝血因子增多，或纖溶系統(tǒng)的活性降低，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。

A、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)其血液凝固性增高是由于一系列因素所誘發(fā)的凝血因子激活或有組織因子的釋放所致。

B、游走性血栓性脈管炎

發(fā)生于一些癌腫，尤其是胰腺癌、胃癌、乳腺癌和支氣管肺癌，其血液的凝固性增加系由于癌細(xì)胞釋出促凝因子，如組織因子等，以多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作的靜脈血栓形成為特征。

C、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后或產(chǎn)后等大失血

血中補(bǔ)充大量幼稚的血小板，這種血小板粘性大，易于粘集；大失血時(shí)血中纖維蛋白原、凝血酶原及其他凝血因子(Ⅻ、Ⅶ)的含量也增多；加之血液濃縮，故易形成血栓。

D、血小板增多或粘性增高還可見(jiàn)于妊娠、高脂血癥、吸煙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)。

2血栓形成的過(guò)程和血栓的形態(tài)無(wú)論是心臟還是動(dòng)、靜脈內(nèi)的血栓都是從內(nèi)膜表面的血小板粘集堆開始，嗣后的形成過(guò)程及其組成、形態(tài)和大小決定于局部血流的速度和血栓發(fā)生的部位。

血栓的類型白色血栓混合血栓紅色血栓透明血栓

2.1白色血栓

發(fā)生部位：心、動(dòng)脈（血流較快），見(jiàn)于心瓣膜和動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化受損處。

組成：血小板。

白色血栓的形成過(guò)程：

血小板粘集，隨血小板不斷粘著而逐漸增大。

眼觀血栓呈灰白色，波浪狀，質(zhì)實(shí)，與瓣膜或血管壁緊連。鏡下粘集的血小板形成珊瑚狀小梁，其邊緣粘附著一些嗜中性粒細(xì)胞(通過(guò)血小板表面的粘連分子)，小粱間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含一些紅細(xì)胞（圖1—4，靜脈血栓形成過(guò)程）。圖1—4，靜脈血栓形成過(guò)程

2.2混合血栓

發(fā)生部位：靜脈（血流緩慢），往往以瓣膜囊(靜脈瓣近心端)或內(nèi)膜損傷處為起始點(diǎn)。

混合血栓形成形成過(guò)程：在血小板小梁間血流幾乎停滯，血液發(fā)生凝固，紅細(xì)胞被裹于網(wǎng)狀纖維蛋白中(圖1—5，混合血栓)。眼觀呈粗糙、干燥的圓柱狀，與血管壁粘著，有時(shí)可辨認(rèn)出灰白與褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu)，這種血栓稱為混合血栓。鏡下（圖1—5，混合血栓）

圖1—5，混合血栓

2.3紅色血栓

發(fā)生部位：靜脈。

紅色血栓形成過(guò)程：隨混合血栓逐漸增大最終阻塞管腔，局部血流停止，血液發(fā)生凝固，構(gòu)成靜脈血栓的尾部。眼觀呈紅色，故稱紅色血栓。新鮮的紅色血栓較濕潤(rùn)，并有一定的彈性，與血凝塊無(wú)異。鏡下血凝塊。

圖1—4，靜脈血栓形成過(guò)程2.4透明血栓

見(jiàn)于DIC，血栓發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在鏡下見(jiàn)到。故又稱微血栓。主要由纖維蛋白構(gòu)成。

血栓與血凝塊的區(qū)別？

血栓類型常見(jiàn)部位班鏡下形態(tài)特點(diǎn)肉眼形態(tài)特點(diǎn)白色血栓心瓣膜、動(dòng)脈內(nèi)、延續(xù)性血栓頭部血小板梁為主，其上附有中性粒細(xì)胞及纖維蛋白等灰白色，表面粗糙，堅(jiān)實(shí)，與血管壁粘著緊密混合血栓心腔內(nèi)、動(dòng)脈內(nèi)、延續(xù)性血栓體部血小扳梁上附有中性粒細(xì)胞及纖維蛋白網(wǎng)羅大量紅細(xì)胞質(zhì)較實(shí)，干燥，紅白相間波紋狀紅色血栓靜脈內(nèi)，延續(xù)性血栓尾部纖維蛋白網(wǎng)架，網(wǎng)羅大量正常比例的血液有形成分新鮮時(shí)，暗紅、濕潤(rùn)有彈性，與血管壁不相粘連（與死后血凝塊相似）陳舊時(shí)干燥、無(wú)彈性、質(zhì)脆易碎、暗紅透明血栓微循環(huán)小血管內(nèi)主要由纖維蛋白構(gòu)成，有少量血小扳，呈均質(zhì)紅染狀（又稱纖維蛋白血栓）肉眼觀察不到（故又稱微血栓表1—1，各種血栓常見(jiàn)部位及形態(tài)特點(diǎn)3血栓的結(jié)局3.1溶解、吸收

激活的Ⅻ因子在啟動(dòng)凝血過(guò)程促使血栓形成的同時(shí)，也激活了纖維蛋白溶酶系統(tǒng)，開始降解纖維蛋白和溶解血栓的作用。若纖維蛋白溶酶系統(tǒng)活性較強(qiáng)，剛形成不久的新鮮血栓能很快被溶解、吸收；血栓內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞釋放的溶蛋白酶亦參與血栓的溶解。DIC時(shí)形成的微血栓很小易被溶解，常在很短時(shí)間內(nèi)從微循環(huán)中消失。

3.2機(jī)化

若纖維蛋白溶酶系統(tǒng)活性不足，血栓存在較久時(shí)則發(fā)生機(jī)化。

機(jī)化

由血管壁向血栓內(nèi)長(zhǎng)入新生的肉芽組織，逐漸取代血栓成分，通常較大的血栓完全機(jī)化約需2～4周。

再通

在機(jī)化過(guò)程中，因血栓逐漸干燥收縮，其內(nèi)部或與血管壁間出現(xiàn)裂隙，新生的內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)入并被覆其表面，形成迷路狀的通道，血栓上下游的血流得以部分恢復(fù)，這種現(xiàn)象稱再通(圖1—6，機(jī)化的血栓)。圖1—6，機(jī)化的血栓

3.3鈣化

長(zhǎng)久的血栓未能充分機(jī)化，可發(fā)生鈣鹽沉積。發(fā)生在靜脈內(nèi)有大量鈣鹽沉積的血栓稱為靜脈石。

4血栓對(duì)機(jī)體的影響

Ａ、止血血栓形成能對(duì)破裂的血管起堵塞裂口和阻止出血的作用，如胃、十二指腸潰瘍和結(jié)核性空洞內(nèi)的血管，有時(shí)在被病變侵襲破壞之前管腔內(nèi)已有血栓形成，避免了大量出血。

Ｂ、阻塞血管

動(dòng)、靜脈血栓會(huì)阻塞血管，其后果決定于器官和組織內(nèi)有無(wú)充分的側(cè)支循環(huán)。

動(dòng)脈血栓：

在缺乏或不能建立有效側(cè)支循環(huán)的情況下，動(dòng)脈血栓形成會(huì)引起相應(yīng)器官的缺血性壞死(梗死)。如腦、腎、脾和下肢大動(dòng)脈粥樣硬化合并的血栓形成常導(dǎo)致梗死。

靜脈血栓：靜脈側(cè)支循環(huán)豐富，下肢主要的深靜脈，如腓腸肌靜脈、胭靜脈、股靜脈或