室性早搏的臨床意義及治療

室性早搏的臨床意義及治療1第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

［室性早搏的臨床意義］一、發(fā)生率

心律失常前三位：（1）室早；（2）房顫；（3）房早。

Pick為5000例一般人群常規(guī)ECG早搏發(fā)生率為14%（其中室早占50%）在有癥狀者ECG室早達25%以上

Bleiter用Holter檢測1180人，監(jiān)測10小時約60%的人有室早。2第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

對檢出室早患者進一步分析，對于無器質(zhì)性心臟病的正常人群室早為50%，器質(zhì)性心臟病者室早檢出為75%-85%

二、室性早搏的分類

目的是區(qū)分病理性室早（器質(zhì)性室早）和非病理性室早（非器質(zhì)性室早）3第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

1.從心電圖形態(tài)

2.Lown分級

3.Schamrah分型

（1）心臟病出現(xiàn)的室早：①多形性室早；

②二聯(lián)律；③連發(fā)性室早（或?qū)?、短陣室連）；

④RonT

（2）潛在器質(zhì)性心臟的室早：①伴有左室大、ST-T異常；②運動誘發(fā)的室早；

室早QRS低電壓，>0.14s，T波雙支對稱4第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日4.動態(tài)心電圖計量及分型鈴木等將Holter的室早達到1000個/24小時，定為LownⅡ級標(biāo)準(zhǔn)，進而按晝夜的室早數(shù)量分布分型。（1）Ⅰ型（日型）：夜間的室早>白天的2倍/1小時者，（2）Ⅱ型（夜型）：夜室早>白室早的2倍/小時者，（3）Ⅲ型（晝夜型）：晝夜室早數(shù)相等。5第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日

5.Schamaroth室早分類法指出Lown級別高的室早不一定為病理；它沒有考慮到室早本身的形態(tài)特點（表1）6第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日

根據(jù)頻率及形態(tài)分類；Ⅰ、Ⅱ級屬低頻率室早，Ⅲ、Ⅳ級高頻率室早、干預(yù)性治療。

6.Myerburg的室早分類法，表27第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日

按形態(tài)分A級屬低危，B、C、D、高危性，ⅡB、TDB有重要臨床價值的室早7.Moss室早的分級法簡單的分為2級：（1）低危級：指遲發(fā)性、單源性，2年病死率10%；（2）高危級：指早發(fā)或多形性室早，2年病死率20%（病死率均屬回顧性統(tǒng)計）8第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日8.Surawicz按心律失常預(yù)后分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級（表3）9第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日9.Bigger等按照危險程序分級按照心臟病、心律失常的危險程序及其預(yù)后，將室早分為良性、潛在惡性惡性（表4）10第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日10.判定室早臨床意義的指數(shù)（1）室性早搏指數(shù)=（R-R’）/QT<0.85時易引起室速或室顫。（R-R’為早搏聯(lián)律間期，QT間期為前一個心搏的QT間期）。（2）易顫指數(shù)=（R-R’）×QT間期/R-R’在1.1—1.4時易發(fā)生短陣室速；>1.4時易發(fā)生室顫11第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日三、具有一定共識的室早分類法（一）Lown分級法，見表5

有人把1—2級為簡單型室早，3級或3級以上為復(fù)雜性室早，RonT系室速、室顫的先兆、警報性心律失常。12第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日1、對Lown分級的評價與爭論認為分級越高，預(yù)后越差，猝死機會越多，也有很多研究認為不足之處：（1）將室早的頻率指標(biāo)（0—2級）和復(fù)雜指標(biāo)（3—5級）混在一起進行分級，如以室早的最高級別為其結(jié)果時，又容易低估頻率對預(yù)后的影響。（2）對30次/小時的頻率。Mukharji對AMI后猝死危險因素2年隨訪結(jié)果室早≥10次/小時是AMI患者猝死的獨立預(yù)測因素。13第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日（3）過分強調(diào)了RonT室早的預(yù)后價值。Bigger等人認為成對室早和室速比RonT型室早與猝死的相關(guān)性更大。（4）長程心電監(jiān)護中，室早的發(fā)生頻率及復(fù)雜性方面有較大的自然變異。但盡管Lown分級尚有許多不足，但臨床證實頻發(fā)、復(fù)雜的室早、短陣室速仍是AMI發(fā)生心性猝死的獨立預(yù)測指標(biāo)。14第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日（5）現(xiàn)認為Lown對AMI、急性冠脈綜合征室早的危險分層實用價值；對擴張性心臟病、心衰患者室早的危險分層雖有研究，但尚缺乏共識。對正常人的室早沒有預(yù)測價值。不管患者的臨床情況統(tǒng)統(tǒng)用Lown分級對室早進行危險分層顯然是錯誤的。15第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日2、Lown分級法仍然是AMI室早復(fù)雜程度分級最常用參考系統(tǒng)。（1）AMI后室早的發(fā)生詳細，在80%—90%，其中室早1—10次/小時者為50%；>10次/小時為20%；或?qū)κ以?0%；短陣室速為10%。Pantridge294例AMI后1小時內(nèi)50%的患者有室早（連續(xù)監(jiān)護），4小時內(nèi)有93%。AMI早期室早發(fā)生率100%（CCU病房監(jiān)測）。16第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日（2）AMI發(fā)生室早的機制早期：損傷電流有關(guān)數(shù)小時后：以舒張期自動去極化（自律性增高）為主。數(shù)天、數(shù)周后：主要是折返機制（3）AMI患者病死率與分級的關(guān)系①一級報告AMI后室早>10次/小時者猝死率是無室早者的2—4倍；短陣室連是無短陣室速者的3倍。17第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日②Anderson、Bpis報道：24小時心電圖無成對和/或無成串室早者病死率為4%和4.3%；有1—10次成對和/或成串室早病死率達9.9%和9.5%；>10次/小時病死率分別為22.2%和14.8%③Bigger隨訪2.5年、Anderson隨訪2年中，24小時無短陣室速者病死率為4.7%，1次發(fā)作者為30%，2—10次發(fā)作者為41%，>10次者為50%。這些提示室早的復(fù)雜程度，是影響AMI預(yù)后的重要危險因素。18第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日（4）慢性冠心?。o心肌梗死）室早的發(fā)生率：①一組報道室性心律失常的發(fā)生率為48%—94%，平均81%。多形性室早發(fā)生率10%—34%，平均為24%；成對室早1%—40%，平均為16%；成串室早發(fā)生率2%—21%，平均為11.2%；RonT現(xiàn)象2%。②Ruberman報道416例勞力性心絞痛患者（無心梗證據(jù)）：1小時心電圖中室早發(fā)生率為34%，其中13%為多形性室早，6%為二聯(lián)律，15%為成對、成串室早，5年的總病死率為18%。19第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日（5）慢性冠心病病死率與室早的關(guān)系：Kotlur報道253例經(jīng)冠造證實的慢性冠心病，其中221例（87%）隨訪時間5年。結(jié)果：21例（10%）猝死。死亡者不僅有高級別室早（Ⅲ、Ⅳ級）而且還有左室功能不良。Lown0—Ⅱ級+心功受損病死率4.6%，LownⅢ—Ⅳ級+心功能正常病死率5.4%，LownⅢ—Ⅳ級+心功能受損病死率25%。上述資料提示Lown分級對慢性冠心病的防治也是有一下參考作用的。20第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、對RonT型室早的評價既往認為：RonT室早是AMI發(fā)生室速、室顫的前兆、高危的獨立指標(biāo)?，F(xiàn)認為：AMI發(fā)生的室速、室顫者有50%發(fā)作前無RonT現(xiàn)象。而由RonT型室早促發(fā)室速者只占11%、促發(fā)室顫者只占6%。所以它對于原發(fā)性室顫的預(yù)測既不敏感也缺乏特異性故不宜作為高危指數(shù)。但是畢竟有11%可誘發(fā)室速、6%可誘發(fā)室顫，故仍應(yīng)重視。室早本身不會引起死亡大多誘發(fā)室速或室顫而導(dǎo)致死亡。此外據(jù)研究12種室性心動過速患者中有10種是由室早誘發(fā)而其中大多為RonT型室早。所以出現(xiàn)在器質(zhì)性心臟病患者時仍應(yīng)高度重視，盡快消滅。正常人也可出現(xiàn)RonT或RonP現(xiàn)象。21第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日12種室性心動過速1.特發(fā)生VT2.并行心律性VT3.束支折返性VT4.病理性陣發(fā)生VT5.致心律失常右室心肌病6.雙向性VT7.繼發(fā)性長QT綜合征型Tdp8.先天性長QT綜合征型Tdp9.缺血性心臟病型多形性VT10.極短聯(lián)律間期型多形性VT11.兒茶酚胺依賴型多形性VT12.Brugada綜合征型多形性VT持發(fā)性心室顫動22第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖1頻發(fā)室早，或?qū)κ以鐦?gòu)成三聯(lián)律23第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖2多源性室早24第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖3房顫伴多形性室早呈二聯(lián)律25第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖4上條室早二聯(lián)律；下條或串室早26第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖5短陣室速（非持續(xù)性室速）、成串27第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖6RonT型室早（A型）QT間期正常28第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖7RonT型室早引發(fā)多形性室速、心室顫動29第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖8RonP型室早誘發(fā)Tdp30第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖9RonP型室早誘發(fā)短陣室速31第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖10特遲性室早反復(fù)振動32第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖11高度AVB伴成對室早、短陣室速（上條），中條心室撲動，下條室顫33第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖12Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴Tdp

（RonT室早誘發(fā)）34第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖13致心律失常右室心肌病35第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖14雙向性室性心動過速（RonT型室早）36第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖15先天性長QT綜合征型Tdp（RonT型室早）37第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖16先天性長QT綜合征型Tdp（RonT型室早誘發(fā)）38第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖17極短聯(lián)律間期型多形性室速、極短聯(lián)律間期型室早（聯(lián)律間期<300ms）誘發(fā)39第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖18極短聯(lián)律間期型多形性室速進展為心室顫動40第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖19上條極短聯(lián)律間期型多形性室速下條為級短聯(lián)律間期型室早41第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖20Brugada綜合征型多形性室速RonT誘發(fā)42第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖21Brugada綜合征型多形性室速（RonT誘發(fā)）43第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖22特發(fā)性心室顫動特發(fā)性J波（箭頭所指RonT室早誘發(fā)多形性室速、室顫）44第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日圖23特發(fā)性心室顫動發(fā)作間歇期可見特發(fā)性J波及頻發(fā)室早（有時呈RonT型）45第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日（二）從心律失常的危險程度、預(yù)后意義的分類1、惡性室性心律失常指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)性室速或室顫2、潛在惡性室性心律失常指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或無癥狀的短陣室速3、良性室性心律失常指無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常。上述分類方法仍然有不足之處46第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日四、確定功能性室性早搏與器質(zhì)性心臟病室早的基本條件（一）功能性室早的基本條件亦稱良性室早或不具有臨床意義的室早1.多發(fā)生在健康人無器質(zhì)性心臟病的室早2.血流動力學(xué)無障礙，也無嚴重后果，一般無癥狀或輕微癥狀。3.可反復(fù)發(fā)作持續(xù)時間較長，有的達數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年。4.常在安靜情況下出現(xiàn)室早，例如飯后、剛臥床不久，情緒激動等時明顯增多，活動后可消失或明顯減少。47第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日（二）器質(zhì)性室早的基本條件亦稱病理性室早或具有臨床意義的室早。室早多見于器質(zhì)性因素所致。1、同時存在心臟病的臨床依據(jù)，如各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心絞痛發(fā)作等。2、伴有基礎(chǔ)心電圖異常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它嚴重的器質(zhì)性心律失常等。3、室早呈“病理性”改變?nèi)绻Ｋ佬允以纾ㄊ以绯蕅R、QR或Qr型，ST段弓背樣抬高，T波對稱倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增寬≥0.16s。4、伴發(fā)長QT綜合征時的室早48第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日5、在12種室速中有10種系室早誘發(fā)（其中大多為RonT型）。所以在這些室速發(fā)作間歇時的室早，應(yīng)視為器質(zhì)性的，或既往有反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速史或室顫發(fā)作史的室早患者。6、聯(lián)律間期極短型室早（<300ms）；多種類型混合的室早（即同時伴有房性、房室交接區(qū)早搏等）7、RonT、RonP型室早在伴有器質(zhì)性心臟病時，應(yīng)視為器質(zhì)性的。8、器質(zhì)性早搏具有病理基礎(chǔ)，它可發(fā)生室速、室顫，故應(yīng)認為是具有潛在危險的惡性心律失常。49第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日五、幾個有關(guān)問題的探討1、器質(zhì)性、功能性室早的區(qū)分是相對的，不能絕對化2、室早定位不僅有心電圖診斷的價值，也有一定的臨床意義左右室室早問題3、肌性室性早搏4、極短聯(lián)律間期型室早室速室顫50第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日[治療]一、室早的治療目的（一）減輕室早產(chǎn)生的癥狀（二）改善室早患者的生存（三）對藥物治療室早的評價1、Holter2、藥物電生理3、其它方法51第五十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日二、室早的治療對策1、無器質(zhì)性心臟病、無明顯癥狀者：可不必用藥。解釋清楚。2、無器質(zhì)性心臟病，有癥狀而影響工作、生活者；先用鎮(zhèn)靜劑，無效用慢心律、普羅帕酮。心率偏快、血壓偏高用β受體阻滯劑。3、有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全者：原則上只處理基礎(chǔ)心臟病。不必用針對室早的藥物。如室早引起明顯癥狀者則參與2條用藥。52第五十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日4、有器質(zhì)性心臟病并有較重的心