對(duì)圍術(shù)期高血壓的認(rèn)識(shí)

對(duì)圍術(shù)期高血壓的認(rèn)識(shí)第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日前言高血壓是常見的心血管疾病，隨著老齡化進(jìn)程，高血壓的發(fā)生率升高合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)量不斷增加，高血壓合并靶器官損害患者的數(shù)量也不斷增加，導(dǎo)致麻醉危險(xiǎn)性也明顯增加第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日我科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2014年1月1日至12月23日，進(jìn)入手術(shù)室后因各種原因暫緩手術(shù)共108例其中59例暫停原因記錄為入室后高血壓手術(shù)類型多樣，涉及各手術(shù)科室麻醉方式：監(jiān)測(cè)下麻醉、局麻強(qiáng)化、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日我科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)59例患者中14例未再行手術(shù)28例在1-10天后再行手術(shù)12例在11天-30天后再行手術(shù)5例在1個(gè)月-3個(gè)月再行手術(shù)3例患者在第二次進(jìn)入手術(shù)室后再次因高血壓被暫停（2天、3天、9天）9例患者第二次入室血壓仍然與第一次入室相近，但是繼續(xù)手術(shù)4例二次手術(shù)術(shù)后返回ICU，駐留1天后回到病房均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日高血壓的定義以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日高血壓的分級(jí)40~70歲患者，血壓波動(dòng)于115/75~185/115mmHg時(shí)，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓升高10mmHg，心血管疾病發(fā)生率增加1倍類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級(jí)高血壓（輕度）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級(jí)高血壓（中度）160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140~149<90第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日心血管危險(xiǎn)度分層依據(jù)

心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害和合并癥吸煙心臟疾?。ㄗ笫曳蚀蟆⑿慕g痛、心梗、高脂血癥既往接受冠脈旁路手術(shù)、心衰）糖尿病腦血管疾?。X卒中、TIA）年齡>60歲腎臟疾?。ǖ鞍啄?、肌酐升高）男性/絕經(jīng)后女性周圍動(dòng)脈疾病心血管病家族史高血壓視網(wǎng)膜病變（≥III級(jí)）肥胖體質(zhì)指數(shù)（BodyMassIndexBMI)BMI20消瘦20~23正常

24~27超重28肥胖

BMI≥30對(duì)呼吸抑制劑如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑敏感

BMI≥35

睡眠性低氧血癥發(fā)生率增加第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日心血管危險(xiǎn)水平分層危險(xiǎn)因素和病史血壓1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)及以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日高血壓病理生理改變高血壓血管重構(gòu)血管結(jié)構(gòu)和功能改變血管壁增厚

血管壁腔比增高小血管稀少第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日高血壓病理生理改變高血壓靶器官損害的結(jié)構(gòu)因素—微血管減少早期功能性血管收縮導(dǎo)致無灌注后期器質(zhì)性血管關(guān)閉，微血管數(shù)目減少

第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日高血壓對(duì)重要臟器功能的影響高血壓對(duì)心血管功能的影響

外周阻力增加左室后負(fù)荷冠狀動(dòng)脈細(xì)小分支管壁增厚、膠原纖維積聚、心肌肥厚

冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力

心肌缺血，心絞痛

心功能改變：舒張期功能不全第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日高血壓對(duì)重要臟器功能的影響高血壓對(duì)腦功能影響腦血流自身調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)曲線右移

上限偏移調(diào)節(jié)可防止血壓急劇上升造成的腦血流突然異常增加

下限右移調(diào)節(jié)不利于腦血流供應(yīng)，一旦血壓下降更易發(fā)生腦缺血腔隙性腦梗塞發(fā)生率急性腦水腫第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日高血壓對(duì)重要臟器功能的影響高血壓對(duì)腎功能影響

腎小動(dòng)脈痙攣、硬化、狹窄

腎血流，腎小球?yàn)V過率

腎小球纖維化或玻璃樣變腎單位萎縮

高血壓腎功能障礙第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日圍術(shù)期高血壓的危險(xiǎn)性圍術(shù)期高血壓對(duì)病人的安全或生存是一個(gè)即刻的威脅，因而必須立即治療急性圍術(shù)期高血壓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥主動(dòng)脈瘤或壁間動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)脈瘤或血管畸形引起的大腦出血高血壓腦病、心肌缺血和左心衰竭高血壓圍術(shù)期意外發(fā)生率:

心臟70%腦15%腎10%第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日圍術(shù)期高血壓的顯著特點(diǎn)

容易演變而導(dǎo)致低血壓血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)下，容易發(fā)生高血壓或低血壓第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日高血壓患者術(shù)前評(píng)估麻醉醫(yī)師如何處理？患者有高血壓史，且自行服藥控制，但用藥不規(guī)則，術(shù)前因緊張、焦慮，致使血壓明顯高于正常患者未經(jīng)全面的術(shù)前檢查和評(píng)估，對(duì)有關(guān)臟器累及程度缺乏了解，血壓又未能很好控制，必須延期手術(shù)第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日高血壓患者術(shù)前評(píng)估外科醫(yī)生觀點(diǎn)患者入院時(shí)血壓不高，一般狀況尚可，且已做好手術(shù)前準(zhǔn)備如服用碘劑(甲亢手術(shù))，清潔灌腸(腸胃道手術(shù))堅(jiān)持按期手術(shù)。

第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日處理原則一方面對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)并不大的患者，機(jī)械照搬教條，強(qiáng)行延期手術(shù)，則既損害了患者利益(患者需延長住院天數(shù)，增加醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)忍受更多天的手術(shù)前焦慮)，又影響了麻醉者與手術(shù)者之間的合作氛圍另一方面如果不考慮患者的危險(xiǎn)因素，一味遷就外科醫(yī)師的要求，也是對(duì)患者和麻醉者本人不負(fù)責(zé)任的態(tài)度高血壓病人的麻醉危險(xiǎn)性主要與重要臟器損害有關(guān)第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日輕度

與一般病人無異中度有一定的麻醉危險(xiǎn)性重度有較大的麻醉危險(xiǎn)性，其危險(xiǎn)程度與臟器受損程度直接相關(guān)有研究證實(shí)，輕度和中度高血壓（<180/110mmHg），不伴有靶器官損害，無心血管疾病患者，非心臟手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)并不增加，無需延遲手術(shù)若患者收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時(shí)間。（Ⅱb，B）（2014ACC/AHA指南）對(duì)于重度高血壓，尚無明確證據(jù)證實(shí)現(xiàn)有的建議是否行之有效第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日如何降低高血壓病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)充分做好麻醉前準(zhǔn)備加強(qiáng)麻醉管理第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素

1．手術(shù)部位和種類及評(píng)估手術(shù)時(shí)間對(duì)手術(shù)前高血壓病情相同的患者，顯然行腦、胸腹腔大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于行四肢，體表小手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素2.高血壓程度舒張壓<100mmHg的輕度高血壓麻醉危險(xiǎn)性較大，術(shù)中和術(shù)后有可能發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥有一定的麻醉危險(xiǎn)性麻醉危險(xiǎn)性與一般病人相仿舒張壓100～115mmHg)的中度高血壓舒張壓持續(xù)在15.3kPa(115mmH)以上的嚴(yán)重高血壓第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素3.高血壓的病期和進(jìn)展程度病程長，重要臟器受累不穩(wěn)定心絞痛急性心梗早期可出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥，麻醉危險(xiǎn)性很大麻醉危險(xiǎn)性大病程短，進(jìn)展快穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素4．鑒別術(shù)前高血壓是持續(xù)狀態(tài)還是緊張焦慮引起的暫時(shí)狀態(tài)對(duì)于經(jīng)解釋或使用鎮(zhèn)靜、安定類藥后血壓即可恢復(fù)正常者----危險(xiǎn)性較小第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素

5.麻醉者的技術(shù)水平和相應(yīng)的設(shè)備條件具有處理該類患者的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)過多年訓(xùn)練，能夠處理高血壓及相關(guān)的心臟等并發(fā)癥從事過心血管手術(shù)麻醉具備相應(yīng)的良好的設(shè)備條件可以放寬血壓指征第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素6.權(quán)衡立即手術(shù)的危險(xiǎn)性與延期手術(shù)的危險(xiǎn)性原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)：血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙手術(shù)并非緊急，血壓嚴(yán)重高于正常，甚至出現(xiàn)所謂“高血壓危象”，應(yīng)先行控制血壓，然后再?zèng)Q定是否手術(shù)第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變

麻醉藥物、監(jiān)測(cè)、技術(shù)在進(jìn)步不宜單純根據(jù)血壓高低來決定手術(shù)是否應(yīng)立即施行還是延期施行具有一定的理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師應(yīng)能妥善控制患者血壓并保證患者平穩(wěn)渡過手術(shù)

第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日高血壓患者術(shù)前準(zhǔn)備除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使舒張壓控制在≤13.3kPa(100mmHg)。目前觀點(diǎn)，降壓藥使用至手術(shù)當(dāng)日晨在麻醉選擇和管理上要謹(jǐn)慎，避免加重循環(huán)抑制第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日常用降壓藥對(duì)麻醉的影響1、利尿藥抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物目前已不作為主要藥物使用在很多市售的抗高血壓成藥中，都有噻嗪類利尿藥(如復(fù)方降壓片、珍菊降壓片)

原醛---有直接治療作用

其他原因高血壓----不利第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日2、腎素系統(tǒng)抑制劑

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI開創(chuàng)高血壓治療的新紀(jì)元作用特點(diǎn)1改變病理變化，逆轉(zhuǎn)心血管結(jié)構(gòu)異常#心血管舒張功能改善#阻力血管腔經(jīng)比#對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性恢復(fù)2增加動(dòng)脈的順應(yīng)性血管緊張素II拮抗劑競(jìng)爭(zhēng)性阻滯血管緊張素II的作用第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日3、β受體阻滯劑

通過阻滯心臟β受體降低心肌收縮力、減慢心率和降低外周阻力的綜合作用可引起心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣等并發(fā)癥美托洛爾1T1/23~4

小時(shí)艾司洛爾1T1/25~15min可用于哮喘、慢阻肺病人第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日4、鈣通道阻滯劑作用特點(diǎn)：1血壓下降程度與原高血壓水平相關(guān)，不發(fā)生明顯低血壓2降壓時(shí)能維持心排血量，不致發(fā)生腦腎缺血等副作用3血管擴(kuò)張作用適合于伴心肌缺血病人尼卡地平起效快，作用短

無負(fù)性肌力作用，較少發(fā)生低血壓和傳導(dǎo)阻滯

第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日并存疾病和生理紊亂的調(diào)整如有充裕的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在控制血壓水平的同時(shí)，應(yīng)對(duì)高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進(jìn)行治療和糾正對(duì)于合并心力衰竭者，手術(shù)前應(yīng)盡力糾正心衰，改善心功能心絞痛發(fā)作次數(shù)的控制心律失常的控制血糖水平的控制肺部感染的控制酸堿和離子失衡的糾正肝、腎功能的保護(hù)和改善第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日高血壓病人的麻醉選擇根據(jù)病情和手術(shù)方式，選擇對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉方式和麻醉藥物區(qū)域麻醉--抑制傷害感受器受刺激引起的高血壓反應(yīng)全身麻醉第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日神經(jīng)阻滯

首先阻滯須完全配以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不完善而血壓急劇升高如：甲狀腺手術(shù)-頸叢阻滯，易引起血壓升高，不適用于重度高血壓患者，輕中度高血壓患者需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日椎管內(nèi)麻醉易引起血壓波動(dòng)，尤以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯更為明顯適用于下腹部、下肢、會(huì)陰部手術(shù)要注意容量補(bǔ)充，避免血壓過度下降合理使用血管活性藥必須控制好麻醉平面，廣平面阻滯可引起血壓嚴(yán)重下降第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日全身麻醉吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥均可用于高血壓患者全麻大多采用靜吸復(fù)合全麻吸入麻醉藥異氟醚對(duì)心臟的抑制作用較輕，主要通過降低外周血管阻力，使動(dòng)脈壓下降，因此較適合在高血壓病人中使用，七氟醚心血管效應(yīng)類似低濃度吸入麻醉藥復(fù)合靜脈麻醉方法對(duì)病人更為安全第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日全身麻醉異丙酚對(duì)心血管有一定抑制，作用呈現(xiàn)劑量依賴性血壓下降和心排血量減少咪唑安定輕度全身血管擴(kuò)張和心排血量下降以咪唑安定、異丙酚、阿片類藥物和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適應(yīng)第三十八頁，共四十