審方藥師與藥學診斷反沖力

審方藥師與藥學診斷反沖力第一頁，共六十頁，2022年，8月28日內容提要一、審方藥師與藥學診斷二、藥學診斷判斷標準三、用藥審查評價第二頁，共六十頁，2022年，8月28日背景二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）實施細則藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施?！綜】1.藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據《處方管理辦法》的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。。。。9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。第三頁，共六十頁，2022年，8月28日【B】符合“C”，并。。。4.藥師應在處方藥品調劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核?！続】符合“B”，并有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。三次提到“審核”，可見審核處方重要性。第四頁，共六十頁，2022年，8月28日一、審方藥師與藥學診斷第五頁，共六十頁，2022年，8月28日審方藥師是指在調劑處方過程中擔任處方審核的藥師。調劑處方過程：即6個步驟:收方、檢查處方、調配處方、包裝貼標簽、復查處方、發(fā)藥。

審方藥師責任重大：藥學服務的直接參與者負責監(jiān)督醫(yī)師不合理處方醫(yī)囑保障患者合理用藥的藥學衛(wèi)士患者安全用藥的守門人第六頁，共六十頁，2022年，8月28日審方的做法藥店：遠程審方一種新穎的藥師服務模式，藥店安裝“視屏電話”，買藥多了“安全補丁”。醫(yī)院義工：臨床藥學網已開通為網站會員遠程審方，是藥師、實習生提供處方審查水平的好地方。必須引起醫(yī)院藥師的重視。第七頁，共六十頁，2022年，8月28日我國審方藥師的現狀：學歷、職稱偏低；藥學專業(yè)知識不足；醫(yī)學知識不足；審方藥師數量嚴重不足；藥師自己不重視審方工作。第八頁，共六十頁，2022年，8月28日藥學診斷的定義診斷：是一種基本的醫(yī)療思維活動，醫(yī)生通過診察和思維，對就診者所患疾病作出的判斷。診斷學：研究診斷疾病的基本理論，基本技能和臨床思維方法的學科。臨床診斷：了解和觀察病情的基礎上推斷出的結論。第九頁，共六十頁，2022年，8月28日藥學診斷是研究疾病藥物治療的基本理論，基本技能和臨床藥學思維方法的學科。

藥學診斷是指藥學專業(yè)人員利用自身所掌握的藥學知識，結合臨床知識，根據患者的具體情況而對其進行的與藥物相關問題的歸納、判斷與總結。不同患者面對同種藥物，可能得出不同的藥學診斷結果。第十頁，共六十頁，2022年，8月28日臨床診斷與藥學診斷的差異內容臨床診斷藥學診斷癥狀與體征與疾病相關性否對癥等、與用藥相關性生活史必須了解了解過敏與用藥史為主檢驗與檢查多依賴用藥否干擾藥源性疾病考慮少排除或避免、強項醫(yī)源性疾病引起因素判斷否引起用藥對癥、防治判斷合理性第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日按《處方管理辦法》規(guī)定，審方內容應包括：(1)認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性；(2)審核處方用藥的適宜性(“六審”)；(3)對存在用藥安全問題的處方，應告知處方醫(yī)師，請其確認或重新開具處方，并記錄在處方調劑問題專用記錄表上；(4)對藥品濫用和用藥失誤的處方，在拒絕調劑的同時應及時告知處方醫(yī)師；第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日(5)對嚴重藥品濫用和用藥失誤的處方，審方藥師應按有關規(guī)定報告。要求審方藥師在如此短的時間內完成以上審方流程，審方質量必然大打折扣，否則將發(fā)生窗口患者排長隊、患者對藥房滿意度下降等情況，這是院、科領導絕不容許發(fā)生的。而美國藥房的藥師一個正常工作日僅審方86張。要有效杜絕審方表面化、形式化，真正把好審方質量關，就必須增加審方藥師的數量。第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日藥學診斷與審方藥師關系藥學診斷是審方藥師工具，應用藥學診斷，提高工作技能和藥學服務質量與臨床診斷相匹配，表明醫(yī)院藥學工作模式已經開始慢慢的越來越貼近臨床，容易與臨床溝通藥學診斷具有一定的局限性，例如其屬于被動式藥學服務的一種，從處方內發(fā)現了問題后，并未接觸到藥物治療在方案設計上的內容。第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日藥學診斷的內容1．藥物用法、用量的分析①給藥方式的正確性。臨床上的給藥方式有多種，從注射方面看，有肌內注射、皮下注射等，從口服方面看，有吞服、含服等；②藥物劑量的正確性。在藥學診斷中，大劑量藥物與過量藥物的藥效不同，因此在藥學診斷中需注意對當中不同進行區(qū)分；第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日③藥物適用性。每一位患者的體質差異，相同的藥物對于體質特殊的患者而言，所起到的效果也不盡相同。在藥學診斷中，需判斷所用藥物的適用性，若不適于患者，盡可能使用藥效相似的其他藥物來替代；第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日2．治療方面的相關問題①未根據藥物適應證用藥。在治療中，給予患者應用的治療藥物與患者的臨床癥狀不相符。②藥物血藥濃度的檢測。在藥物治療中，若藥物對于個別患者的差異影響較為突出，應及時判斷有無必要監(jiān)測患者的血藥濃度，并合理判斷監(jiān)測內容，③重復給藥。在給予患者進行藥物治療中所應用藥物，藥效相似的有兩種或是兩種以上，導致藥物治療效果出現了疊加的現象；第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日④藥物效果觀察。在治療期間，若給予患者應用的藥物未出錯而始終未能取得理想的治療效果，則需對轉換治療藥物進行考慮，⑤治療費用。在給予患者用藥時，應考慮多種藥效相似的藥物進行考慮，在保證療效的前提下，選擇費用最低的藥物，以減少患者的治療費用；第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日3．藥物的相互作用分析①與其他藥物的相互作用。就藥效而言，對于治療中的已確定的西藥、中成藥或是中藥等藥物，多種藥物聚集在一起是可能會引起已知的(或是未知的)相互作用，在相互作用下，治療效果、不良反應等有被影響的可能；②與食物的相互作用。在治療期間，患者所食用的食物(包括酒、保健食品等)與其應用的藥物之間，可能會發(fā)生已知的(或是未知的)相互作用，在相互作用下，藥物的療效可能會受到影響；第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日③與臨床檢驗的相互作用?；颊咴诜媚承┧幬锖?，可能會改變一些臨床檢驗指標，從而應用診斷的結果；④與疾病的相互作用。不少藥物均存在禁忌證、慎用人群等方面的要求，若患者誤用此類藥物，在相互作用下，極易引起不良后果。尤其是在給予兒童、孕婦等用藥時，需特別注意；第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日4．藥源性問題(藥物誘發(fā)性問題)分析①藥物依賴問題。患者對藥物具有精神上依賴現象，或是對藥物具有戎斷癥狀；②藥物不良反應。一些患者在用藥后，不但未取得預期的療效，反而出現不良反應；③藥物過敏問題。一些患者對于某些藥物可能會出現過敏反應，因此需及時對患者的過敏反應進行及時判斷；第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日5．藥物的藥動學分析?在分析藥動學時，主要是從3點相關的因素入手：①可變因素。以苯巴比妥、華法林等藥物為例，兩種藥物放在一起，藥物的療效會互相影響，進而改變了藥物在患者體內的代謝情況，最終影響了藥物的治療效果；②病理因素。一些疾病會對藥物的代謝情況產生影響，進而是藥物代謝發(fā)生改變，例如斷腸綜合征、肝功能受損、腎功能衰竭等疾病；③不可變因素。受患者本身的不可變因素(例如種族、年齡與性別等)影響，也會對藥物的代謝情況產生影響，第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日6．對患者的用藥指導在對患者進行用藥教育過程中，需從2個方面人手：①以患者的用藥情況為依據，教育患者相關藥物在應用方面的知識；②對患者或是醫(yī)務人員在用藥方面的錯誤習慣進行糾正，并教育其正確的用藥知識；第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日2.7其他①關于預防用藥?；颊哂袩o需要采取接種治療或是預防用藥治療；②關于長期用藥?；颊哂袩o需要采取長期用藥進行鞏固治療；③未治療。受病情發(fā)展影響，患者未能及時進行治療而出現相關的癥狀，然而此類癥狀不屬于藥源性癥狀。第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日二、藥學診斷判斷標準

第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日藥學診斷判斷參考標準依據衛(wèi)生部（政策性+技術性）規(guī)范：《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥臨床應用指導原則》《關于進一步加強抗菌藥臨床應用管理的通知》等規(guī)定制定。依據技術性規(guī)范：說明書、診療常規(guī)、治療指南、專家共識等。第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日（一）藥學診斷判斷標準

1不規(guī)范處方

1-1.處方的內容缺項，書寫不規(guī)范或難以辨認的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（藥師簽名缺項）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日1-9.修改缺簽名與修改日期或超劑量缺原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處方超過五種藥品的；1-12.門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況需要適當延長處方用量未注明理由的；第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日1-13.開具特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥臨床應用管理規(guī)定開抗菌藥處方的；1-15.中藥飲片處方未按規(guī)定排列或未標注特殊要求的。1-16.藥庫錄入差錯，導致電子處方、醫(yī)囑不規(guī)范處方。第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日2用藥不適宜處方

2-1.適應證不適宜的；2-2.遴選藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；2-4.無正當理由不首選國家基本藥物的；第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日2-5.用法、用量不適宜的；2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；2-7.重復給藥的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。如病歷包括用藥計劃是否合理、調整用藥是否記載用藥分析評估、出現不良反未及時處理者與記載、與用藥相關的檢查是否完善等。第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日3超常處方3-1.無適應證用藥；3-2.無正當理由開具高價藥的；3-3.無正當理由超說明書用藥的；3-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日（二）抗菌藥藥學診斷判斷標準

合理性判斷主要參照《抗菌藥臨床應用指導原則》，并根據具體應用情況分為合理、不合理。第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日三、用藥審查評價第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日一、用藥審查評價項目1.用藥評價：①給藥途徑；滅菌注射用水500ml，靜滴；滴耳劑用于滴眼劑；②給藥劑量（量少、足量、過量等）；③給藥時間（時刻、間隔、療程等）。第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日2.選藥與規(guī)定適應癥的符合性評價：是否以規(guī)定的適應癥、根據以往的經驗、循證的醫(yī)學文獻為依據。如抗菌治療：絕對指征：已確診①藥敏試驗提示各種細菌性感染；②衣原體、支原體、立克次體感染；③弓形體病、肺孢子蟲病等。第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日相對指征：①不能排除繼發(fā)或混合細菌感染；②白細胞高或低：WBC≥10×109／L或WBC＜1×109／L；③有分泌物↑；④人工植入物或心、腦、骨關節(jié)的Ⅰ類切口手術，通過腔道的Ⅱ類切口手術及開放性創(chuàng)傷手術、瘢痕松解術及美容手術等；⑤心肺復蘇術或器官、骨髓移植術后，惡性腫瘤白細胞低的患者。第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日無指征：①已確診非感染性疾病且無繼發(fā)或合并細菌感染者，常見病毒感染或過敏性疾病抗菌治療；②無上述相對指征，病歷無用藥目的說明懷疑“感染”。第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日3.生理病理狀態(tài)評價：特定人群相宜性：如新生兒、兒童，年齡禁忌癥老年，減少劑量性別差異：男性、女性（經期、妊娠、產褥哺乳、更年期）特定疾病相宜性；如肝腎功能不全等第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日4.禁忌評價：①存在規(guī)定的禁忌癥禁用忌用慎用：一般提醒醫(yī)師、患者注意；②存在潛在的、延伸的禁忌癥，如運動員使用興奮劑、影響精密操作用藥-司機用阿托品；

第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日如抗菌藥：腎功能減退患者抗菌藥的應用：腎功能輕度、中度和重度損害時，每日劑量分別減為正常劑量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10，應避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶、伊曲康唑、四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬。第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日肝功能減退患者抗菌藥物的應用：應避免使用氯霉素、四環(huán)素類、土霉素、利福平、異煙肼、紅霉素酯化物、兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺藥。第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日老年患者抗菌藥物的應用：盡可能避免應用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素。新生兒患者抗菌藥物的應用：β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑類藥物不推薦用于新生兒和早產兒。應避免應用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類藥和呋喃類。禁用四環(huán)素類、喹諾酮類。第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日小兒患者抗菌藥的應用：盡量避免應用氨基糖苷類，喹諾酮類避免用于18歲以下未成年人。四環(huán)素類抗菌藥不可用于8歲以下小兒。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥的應用：妊娠期患者避免用四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素；乙硫異煙胺、利巴韋林。哺乳期患者應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺、紅霉素酯化物、TMP、甲硝唑。第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日5.執(zhí)行注意點：對注意事項的執(zhí)行遵從情況；患者應遵從；醫(yī)生、護士應執(zhí)行；藥師需要發(fā)藥交代，防止患者用藥錯誤。第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日6.配伍評價：①配伍變化：規(guī)定的、已出現的、潛在的。②藥物相互作用：規(guī)定的、潛在的/經驗的/循證的、可能已出現的。③聯(lián)合用藥指征：如抗菌藥使用，病原學尚不明確且有合并癥的嚴重感染；單一藥物不能控制的2種或2種以上病原菌混合性感染，如腸穿孔所致腹膜炎；單一藥物不能控制的難治性感染，如細菌性心內膜炎、急性細菌性腦膜炎、壞死性筋膜炎或敗血癥等。第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日二、用藥效果的觀察1.藥物的療效：預期的效果—顯效、有效、效果不明顯；非預期的效果—如新的治療效果。2.藥品不良反應（ADR）報告與記載：一般的預期的ADR；需要關注的ADR—新的、嚴重的、罕見的等。第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日三、安全性1.藥物本身的安全級別--特殊管制藥、抗菌藥管理級別、劑量數量級（g、mg、ug）、生物活性烈度等。2.機體反應的安全性--出現不良反應的程度、禁忌癥的覆蓋程度、對注意事項的執(zhí)行情況。3.效益/風險=安全性大小的評估等。第五十二頁，共六十頁，2022年，8月28日四、有效性1.藥物本身的藥效性條件—藥效的性質（病因治療、對癥治療、預防治療等）；2.藥物推薦選用的級別（第一線藥物或首選藥、第二線藥物或備選藥）；3.機體反應有效性的程度—治愈、緩解、無效。第五十三頁，共六十頁，2022年，8月28日五、經濟性1.同一種化學單體：各種市售商品名藥品的品種和價