小兒圍術(shù)期液體與輸血管理

小兒圍術(shù)期液體與輸血管理第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日小兒圍術(shù)期液體管理不當(dāng)，液體輸入過(guò)多或不足，未及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂，均可引起諸多問(wèn)題，較成人更易危及生命。

一、概述

第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日（一）體液總量和分布（二）體液成分（三）各年齡組體液代謝的特點(diǎn)

二、小兒液體管理特點(diǎn)

第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日

（一）體液總量和分布

不同年齡的體液分布（占體重的％）第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低

（二）體液成分

第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日1.新生兒2.嬰兒期3.幼兒期

（三）各年齡組體液代謝的特點(diǎn)

第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日出生后的最初幾天內(nèi)，水的丟失可使體重下降5%～15%。出生第1天的液體需要量相對(duì)較低，數(shù)天后液體丟失及需求相對(duì)增加，每日水轉(zhuǎn)換率（100ml/kg）亦明顯高于成人（35ml/kg）。新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近。新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小管未充分發(fā)育。

1.新生兒

第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)容量過(guò)多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差。嬰兒體內(nèi)液體不足時(shí)，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。

2.嬰兒期

第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)體各器官的功能逐步接近成人水平，在不同前、后負(fù)荷情況下，維持正常心輸出量的能力以及腎小球的濾過(guò)率和腎小管的濃縮功能已與成人接近，對(duì)液體的管理與成人相似。

3.幼兒期

第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和圍手術(shù)期的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。

三、圍術(shù)期輸液

第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日擇期手術(shù)的患兒，因術(shù)前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時(shí)間，可以讓患兒更舒適并使機(jī)體不缺水，這對(duì)于嬰幼兒更為重要。嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進(jìn)行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉(zhuǎn)移。術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。

（一）術(shù)前評(píng)估

第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日新生兒和嬰幼兒脫水程度的評(píng)估第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日1.維持性輸液2.補(bǔ)充性輸液

（二）輸液量的確定

第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)充生理需要量，可根據(jù)體重、熱卡消耗和體表面積計(jì)算。手術(shù)期間根據(jù)患兒體重按小時(shí)計(jì)算。

1.維持性輸液

*（體重－10）部分，每kg增加量；**（體重－20）部分，每kg增加量第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起的缺失量

按禁飲時(shí)間計(jì)算需補(bǔ)充的缺失量，即生理需要量×禁飲時(shí)間。補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失（一般小手術(shù)2ml/(kg.h)、中等手術(shù)4ml/(kg.h)和大手術(shù)6ml/(kg.h)，腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá)15ml/(kg.h)。

2.補(bǔ)充性輸液

第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日圍術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應(yīng)根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇。通常，小兒圍術(shù)期使用無(wú)糖等張平衡鹽溶液(Balancedelectrolytesolutions,BEL)是比較理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1%～2%葡萄糖的平衡鹽溶液，當(dāng)手術(shù)中失液、失血較多時(shí)應(yīng)增補(bǔ)膠體液，可選用白蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類(lèi)等血漿代用品。

（三）輸液種類(lèi)的確定

第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日人體血漿及兒童常用靜脈輸液的成分電解質(zhì)(mmol/L)人體血漿生理鹽水乳酸林格液醋酸林格液葡萄糖5%白蛋白5%羥乙基淀粉6%*Na+142154140130-145±15154K+4.2-4.5--<2.5-Cl-10315410998-100154Ca2+5-3----Mg2+3--3---醋酸鹽---27---乳酸鹽1.2-28----葡萄糖----5--pH7.45.06.57.44.5～5.5滲透濃度(mOsm/L)290308274295252330310第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日1.低張性液體

原則上維持性補(bǔ)液可選用輕度低張液，如0.25％～0.5％氯化鈉溶液。但大量輸注容易導(dǎo)致術(shù)后低鈉血癥，甚至引起腦損傷。2.等張性液體

等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等張溶液（平衡鹽溶液、林格氏液或生理鹽水）補(bǔ)充。3.葡萄糖液

大多數(shù)兒童對(duì)手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng)，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過(guò)程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點(diǎn)：

（1）多數(shù)患兒術(shù)中給予無(wú)糖溶液，注意監(jiān)測(cè)血糖；

（2）低體重兒、新生兒或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖（1％～2.5％葡萄糖）維持液，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖；

（3）早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)的兒童，術(shù)中可用2.5％～5％葡萄糖溶液，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖；

（4）術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日1.小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對(duì)值的差更??；計(jì)算補(bǔ)液總量時(shí)應(yīng)包括稀釋藥物（包括抗生素）在內(nèi)的液體量。2.補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度，但小兒圍術(shù)期輸液時(shí)要注意控制輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術(shù)中補(bǔ)液使用輸液泵控制或選用帶有計(jì)量的輸液器。3.術(shù)中如出現(xiàn)尿量減少、心動(dòng)過(guò)速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)充容量治療。4.短小擇期手術(shù)的患兒，一般情況良好，輸液不是必須；患兒手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)或術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)給予靜脈輸液。5.膠體液也是藥物，對(duì)膠體的選擇，尤其羥乙基淀粉的使用要慎重，對(duì)于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒，5%的白蛋白仍是比較好的選擇。6.根據(jù)患兒病情緩急、嚴(yán)重程度等具體情況，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化輸液。7.大手術(shù)盡量做到目標(biāo)導(dǎo)向治療，根據(jù)患兒對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)及時(shí)對(duì)補(bǔ)液量和速度作出調(diào)整。

（四）輸液注意事項(xiàng)

第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日

四、圍術(shù)期輸血

第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白﹥100g/L（新生兒140g/L），低于此標(biāo)準(zhǔn)，麻醉危險(xiǎn)性增加。貧血患兒應(yīng)在糾正貧血后進(jìn)行擇期手術(shù)，某些貧血患兒需行急癥手術(shù)時(shí)，術(shù)前可輸濃縮紅細(xì)胞。輸注4ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L。

預(yù)計(jì)術(shù)中出血量可能達(dá)血容量10％或以上者，術(shù)前應(yīng)查血型并充分備血。對(duì)低血容量及/或術(shù)中可能需大量輸血者，應(yīng)預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管。

（一）術(shù)前估計(jì)

第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日

（二）血容量估計(jì)（EBV）

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