中樞神經(jīng)系統(tǒng)課件 6脊髓及常見疾病

脊髓中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢查技術(shù)脊椎正側(cè)位像脊髓造影---已少用CT：橫斷面，三維重建成像—觀察骨質(zhì)改變MRI：常規(guī)T1WI、T2WIMRM—MR脊髓成像，可以獲得脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液影像觀察椎管內(nèi)血管畸形---MRA、DSA脊柱正側(cè)位像椎管造影CT---椎管擴(kuò)大MR顯示脊髓及椎體血管瘤脊髓、脊膜和椎管解剖脊髓脊髓上端于枕大孔前緣平面與延髓相連，下端止于L1～L2水平頸膨大(C5～C6)和腰膨大(T10～T12)較粗腰膨大以下呈錐形—脊髓圓錐，達(dá)L1～L2水平自圓錐向下延為一根細(xì)長終絲，已無神經(jīng)組織腰髓位于T10～T12處，骶/尾髓位于T12～L1處，其神經(jīng)根在未穿出相應(yīng)椎間孔之前，有一長段在椎管內(nèi)通行，圍繞終絲形成馬尾脊髓脊髓節(jié)和椎骨對應(yīng)關(guān)系頸部和上胸部脊髓節(jié)，與同序數(shù)椎骨的上一節(jié)平對，如第6節(jié)頸髓平C5

中胸部脊髓節(jié)，與同序數(shù)椎骨的上兩節(jié)平對下胸部（T10～T12

）脊髓節(jié)，與同序數(shù)椎骨的上三節(jié)平對腰髓位于T10～T12處，骶/尾髓位于T12～L1處脊髓神經(jīng)根和脊神經(jīng)脊髓前根自前外側(cè)溝走出，由運(yùn)動神經(jīng)纖維組成脊髓后根自后外側(cè)溝進(jìn)入脊髓，由感覺神經(jīng)纖維組成每一節(jié)的前、后根在椎間孔處匯合，構(gòu)成混合性脊神經(jīng)后根與前根匯合前，先形成膨大的脊神經(jīng)節(jié)正常脊柱脊髓CT解剖正常脊柱脊髓MR解剖椎體基底靜脈圓錐硬膜外脂肪馬尾神經(jīng)椎管內(nèi)常見疾病椎管狹窄癥（Sternosis）[病因病理]椎管狹窄癥是指各種原因引起的椎管諸徑線縮短，椎管容積縮小，壓迫硬脊膜、脊髓或脊神經(jīng)根而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能障礙綜合征，它與脊柱發(fā)育異常、椎間盤脫出、退行性骨關(guān)節(jié)病、黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、骨化及損傷等多種因素有關(guān)。按發(fā)生原因，椎管狹窄可分為先天性、獲得性及混合性三種，先天性者較少見。按類型分類包括椎管中央狹窄、側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄。頸椎和腰椎是椎管狹窄的好發(fā)部位。[臨床表現(xiàn)]臨床上大多數(shù)椎管狹窄為獲得性狹窄。單純先天性狹窄可以沒有癥狀。當(dāng)發(fā)生骨質(zhì)增生、椎間盤脫出或韌帶肥厚等因素時(shí)才出現(xiàn)癥狀。最常發(fā)生于腰椎，病情發(fā)展緩慢，呈漸進(jìn)性發(fā)展，表現(xiàn)為腰背痛、間歇跛行、下肢感覺運(yùn)動障礙、站立、行走或長時(shí)間固定一姿勢時(shí)癥狀加重，休息或改變體位后癥狀減輕或消失。[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.CT對椎管狹窄癥的診斷價(jià)值在于：

①顯示椎管狹窄的原因，如后縱韌帶骨化、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、骨質(zhì)增生或損傷移位、碎骨塊等；

②顯示椎管的形態(tài)，了解導(dǎo)致椎管狹窄的各種病變與硬脊膜下隙、脊髓及脊神經(jīng)根的對應(yīng)關(guān)系；

③精確地測量椎管狹窄的程度、顯示椎管狹窄的部位及范圍。2.CT診斷要點(diǎn)：

①椎管中央前后徑：頸椎管＜10mm，腰椎管＜12mm（相對狹窄）或10mm（絕對狹窄）；

②腰椎椎弓根間徑≤16mm，腰椎椎管橫斷面積≤1.45cm2；

③側(cè)隱窩前后徑≤2mm。

3.CT表現(xiàn)：①椎體后緣正中或偏側(cè)骨贅突入椎管，呈帶狀、類圓形或分葉狀。

②后縱韌帶骨化呈高密度影，與椎體后緣之間可見一條低密度線，可與椎體骨贅鑒別；

③黃韌帶肥厚顯示為椎板內(nèi)側(cè)梭狀軟組織增厚，在腰椎厚度超過5mm。部分可見鈣化。④骨贅、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚可壓迫硬脊膜下腔，甚至可突破硬脊膜下腔直接壓迫脊髓。⑤椎小關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)突增大，邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)變形，對位不良或關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣。

4.MR表現(xiàn)：

椎管狹窄以T2加權(quán)像顯示較好，腦脊液為高信號，產(chǎn)生所謂“脊髓造影”的效果，而骨質(zhì)增生，骨贅、間盤均為低信號，能清晰地顯示椎管狹窄，以及對脊髓的壓迫情況。[鑒別診斷]

結(jié)合全部臨床資料及CT、MR的椎管徑線測量進(jìn)行綜合判斷診斷不難，一般不需作鑒別診斷。椎間盤變性

[病因病理]

椎間盤的髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成。髓核在20歲以前含有80%-90%水分，纖維環(huán)約含80%水分。20歲以后髓核和纖維環(huán)開始含水量下降并被纖維組織逐漸替代，纖維環(huán)血管增生并有玻璃樣變，抵抗壓力的能力下降，整個(gè)椎間盤變扁寬，而輕度的反復(fù)擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)同心圓狀、輻射狀或水平狀裂縫。[臨床表現(xiàn)]

多數(shù)患者不伴有臨床癥狀。[影像學(xué)表現(xiàn)]1.CT表現(xiàn)：

①椎間盤高度降低：CT掃描側(cè)位定位片及矢狀面重建像可顯示這一改變。

②椎間盤真空變性：90%為氮?dú)?，橫斷面示椎間盤內(nèi)不規(guī)則氣體密度區(qū)。20-40歲可有35%出現(xiàn)此征象。

③許莫氏結(jié)節(jié)（Schmorl‘snods）：為脫出髓核通過終板進(jìn)入椎體的壓跡，表現(xiàn)為相鄰終板相應(yīng)部位結(jié)節(jié)狀骨缺損，邊緣硬化，光滑銳利。

2.MR表現(xiàn)：

椎間盤高度變扁，T2加權(quán)椎間盤信號強(qiáng)度減低。椎間盤真空表現(xiàn)為呈條狀、斑片狀明顯的無信號區(qū)。如果僅有椎間盤信號強(qiáng)度的改變，而未對蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生壓迫，可診為單純性退變。[鑒別診斷]

椎間盤變性出現(xiàn)許莫氏結(jié)節(jié)時(shí)需與骨腫瘤，特別是轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。椎間盤膨出（Disk

bulging）[病因病理]

當(dāng)椎間盤退行性變，髓核體積縮小，不能充盈纖維環(huán)，失去彈性的纖維環(huán)承受的壓力增加，高度下降，纖維環(huán)周邊膨出，椎間盤直徑增大，邊緣超過椎體的邊緣形成椎間盤膨出，而髓核位置大致正常。以腰椎為多見。[臨床表現(xiàn)]

一般癥狀不明顯，嚴(yán)重多有下腰痛伴腿痛，甚至有間歇性跛行，可有坐骨神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動與感覺障礙。[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.CT表現(xiàn)：

①輕度膨出時(shí)表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。

②重度時(shí)彌漫膨出的間盤邊緣明顯向四周均勻一致增寬，超出上下椎體邊緣，但椎間盤仍然對稱，沒有局部突出，外形保持橢圓形，可伴真空變性。嚴(yán)重時(shí)可造成硬膜囊受壓狹窄，馬尾神經(jīng)受壓。2.MR表現(xiàn)：

髓核于T2加權(quán)信號減低，橫斷面示椎間盤均勻超出椎體邊緣，并壓迫蛛網(wǎng)膜下腔前緣呈淺弧形變形，較光滑，兩側(cè)較對稱，對脊髓前緣一般無壓迫。[鑒別診斷]

需與椎間盤脫出鑒別。椎間盤脫出（Disk

extrusion）[病因病理]

椎間盤脫出是指椎間盤的髓核及部分纖維環(huán)向周圍組織突出，壓迫相應(yīng)脊髓或脊神經(jīng)根所致的一種病理狀態(tài)。它與椎間盤退行性變、損傷等因素有關(guān)。腰4/5，腰5/骶1是椎間盤突出最常見的部位，頸椎次之。椎間盤脫出有三種類型：①中央型：是指位于中線者；②后側(cè)型：是指位于中線兩側(cè)椎管內(nèi)者；③外側(cè)型：是指突出的椎間盤位于根管外者，此型脊神經(jīng)根壓迫癥狀重。

[臨床表現(xiàn)]

多見于青壯年，常由慢性損傷所致，急性外傷可使癥狀加重，主要為神經(jīng)根或脊髓的壓迫癥狀，表現(xiàn)為慢性腰背痛并向下肢放射、有時(shí)出現(xiàn)椎旁及下肢肌肉痙攣甚至肌肉萎縮、活動受限，神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性等。[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.X線平片：

側(cè)位片可見間接征象，如椎間隙狹窄，可對稱或不對稱，不均勻間隙較寬的一側(cè)大多數(shù)是椎間盤突出的一面，如椎間盤后突多數(shù)呈前窄后寬改變；椎體邊緣骨贅形成；脊柱曲度異常等。

2.CT表現(xiàn)：

①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。

③向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。

④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時(shí)可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。

4.MR表現(xiàn)：

①脫出的椎間盤在T1加權(quán)像，與蛛網(wǎng)膜下腔比較為稍高信號，T2加權(quán)像上椎間盤信號減低。

②不論那種類型的脫出都能清晰顯示壓迫硬膜外及椎間孔內(nèi)脂肪（高信號）、神經(jīng)根、硬膜囊及硬膜外靜脈移位，脫出物一般與椎間盤保持連接。

③增強(qiáng)后可以鑒別椎間盤手術(shù)后瘢痕與復(fù)發(fā)的椎間盤脫出。[鑒別診斷]

若較大的腰椎間盤突出表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)與椎管內(nèi)腫瘤鑒別，腫瘤的密度不及椎間盤高，增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤有強(qiáng)化，而椎間盤突出則不強(qiáng)化。椎管腫瘤（Tumors

of

Spinal

Canal）

[病因病理]

椎管腫瘤根據(jù)發(fā)生部位可分為髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜內(nèi)腫瘤、髓外硬膜外腫瘤。髓內(nèi)腫瘤約占椎管腫瘤15%，常見有星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜內(nèi)腫瘤占椎管腫瘤60%，常見有神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤等。髓外硬膜外腫瘤占椎管腫瘤25%，多數(shù)是轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤。[臨床表現(xiàn)]髓內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20-50歲，以疼痛為最常見的首發(fā)癥狀，逐漸出現(xiàn)腫瘤節(jié)段以下的運(yùn)動障礙和感覺異常，表現(xiàn)為肢體無力、肌肉萎縮和截癱，肌張力和腱反射異常。髓外硬膜內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20-60歲，病程較長，典型癥狀為神經(jīng)根疼痛，以后出現(xiàn)肢體麻木、酸脹感或感覺減退。隨著癥狀的進(jìn)展可出現(xiàn)癱瘓及膀胱、直腸功能障礙。髓外硬膜外腫瘤如轉(zhuǎn)移瘤多見于老年人，病程進(jìn)展較快，疼痛是最常見的首發(fā)癥狀，很快出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓壓迫癥。淋巴瘤常累及胸腰椎，主要表現(xiàn)為脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀，以局部疼痛最為多見，逐漸出現(xiàn)下肢運(yùn)動、感覺障礙和括約肌功能紊亂。[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.X線平片：

可無明顯異常。有時(shí)可見椎弓根、椎體骨質(zhì)破壞，椎間孔擴(kuò)大，椎弓根間距離增寬，椎旁軟組織腫塊等，偶見腫瘤鈣化。

2.CT表現(xiàn)：

平掃和增強(qiáng)掃描對于椎管腫瘤的診斷作用不如腦腫瘤，椎管造影后行CT掃描可在橫斷面上顯示腫瘤與硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓三者的關(guān)系，定位診斷更加準(zhǔn)確。CT還能顯示脊髓腫瘤本身的密度和形態(tài)，區(qū)分囊性或?qū)嵭阅[瘤，腫瘤鈣化，脂肪瘤有特征性的脂肪密度，顯示腫瘤與椎體及椎弓的關(guān)系。有無椎體及椎弓根骨質(zhì)破壞。

3.MR表現(xiàn)：

1）髓內(nèi)腫瘤：

①脊髓局限性增粗，病灶在T1加權(quán)為略低信號，T2加權(quán)為略高信號或明顯高信號。信號強(qiáng)度常不均勻。病灶范圍大，周圍水腫較明顯。

②從各個(gè)方位觀察，病灶周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄或閉塞。

③室管膜瘤可發(fā)生在脊髓的任何節(jié)段，包括圓錐和終絲，可沿蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移。病灶強(qiáng)化明顯。星形細(xì)胞瘤范圍更廣泛，以頸、胸段居多，出血和囊變多見。血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤常囊變明顯，增強(qiáng)檢查見壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，在病變部位髓內(nèi)可見到異常的小血管影。

2）髓外硬膜內(nèi)腫瘤：

①病灶較局限，邊緣光滑清楚；壞死囊變少，髓內(nèi)一般無水腫。脊髓受壓變形，并向?qū)?cè)移位。

②腫瘤側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔增寬，而腫瘤對側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄。

③病灶T1加權(quán)和T2加權(quán)接近等信號，囊變T2加權(quán)為高信號影。增強(qiáng)后呈均勻一致強(qiáng)化。

④脊膜瘤以胸段多見。腫瘤有廣基底與脊膜相連，并出現(xiàn)脊膜增厚和強(qiáng)化。神經(jīng)鞘瘤常伴有相應(yīng)椎間孔擴(kuò)大、根弓根吸收破壞；瘤體常呈啞鈴狀。3）髓外硬膜外腫瘤：

①硬膜外腫塊形態(tài)常不規(guī)則，呈上下徑較長的扁平形，瘤體與脊髓之間可見線狀低信號硬膜影。硬膜外脂肪影消失。

②腫塊向內(nèi)壓迫脊膜囊，造成鄰近蛛網(wǎng)膜下腔的變窄，脊髓受壓向?qū)?cè)移位。

③腫塊向外生長位于椎旁，伴有椎體和附件的骨質(zhì)破壞，或可見到以椎旁為中心的病變，通過椎間孔向椎管內(nèi)延伸。

④腫瘤呈浸潤性生長與椎管內(nèi)外正常組織界限欠清晰。T1加權(quán)呈低或略低信號；T2加權(quán)為高信號影。增強(qiáng)后，腫瘤常呈中等度強(qiáng)化。

⑤轉(zhuǎn)移性腫瘤常有原發(fā)瘤的病史，病情發(fā)展快。[鑒別診斷]

需與脊髓空洞癥鑒別，其髓內(nèi)空腔信號特點(diǎn)與腦脊液相似，表現(xiàn)為脊髓內(nèi)長T1長T2信號區(qū)，空腔邊緣清晰，一般沒有增強(qiáng)。脊髓外形膨脹。髓內(nèi)腫瘤-室管膜瘤。椎管造影示碘柱下行完全受阻于第2胸椎平面，阻塞端呈對稱的大杯口狀，其外緣緊貼椎弓根之內(nèi)緣。髓外硬膜內(nèi)腫瘤-神經(jīng)鞘瘤。椎管造影示第9胸椎平面碘柱下行受阻，前后位阻塞端（左圖）呈偏向左側(cè)小杯口狀，脊髓受壓向右側(cè)移位，左側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔增寬。髓外硬膜外腫瘤-滑膜肉瘤。椎管造影示上行碘柱受阻于胸8-9處，前后位（左圖）阻塞端脊髓兩側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔均變尖，右緣外側(cè)與椎弓根內(nèi)緣間距增大。側(cè)位（右圖）碘柱也呈尖形移向前方。髓內(nèi)腫瘤-星形細(xì)胞瘤。椎管造影后CT掃描示頸3脊髓明顯增粗，密度降低且不均勻，蛛網(wǎng)膜下腔變窄。髓外硬膜內(nèi)腫瘤-脊膜瘤。椎管造影后CT掃描