軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范解讀

主要內(nèi)容軟式內(nèi)鏡相關(guān)感染暴發(fā)內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)的原因分析

我國軟式內(nèi)鏡洗消中存在的主要問題和風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡清洗消毒必需把握的關(guān)鍵環(huán)節(jié)一、軟式內(nèi)鏡相關(guān)感染暴發(fā)（一）軟式內(nèi)鏡導(dǎo)致的相關(guān)感染?

近年來有關(guān)幽門螺桿菌、肝炎病毒

(HBV和HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)

等可能經(jīng)內(nèi)鏡傳播，已成為醫(yī)學(xué)界、

患者和社會(huì)媒體關(guān)注的問題。?

1993年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：內(nèi)鏡

相關(guān)感染的發(fā)生率是1/180萬。但是這

一數(shù)字也許只是冰山一角，實(shí)際的內(nèi)

鏡相關(guān)感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)字，特

別是在內(nèi)鏡清洗消毒不嚴(yán)格的國家和

地區(qū)。理論上各種病原微生物均有可

能通過內(nèi)鏡診療操作進(jìn)行傳播。內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播和暴發(fā)

17

patients

who

were

positive

for

hepatitis

B現(xiàn)場(chǎng)預(yù)處理后采樣：(++

)531清洗消毒處理后采樣：

(—)

胃腸鏡孔道HBV

DNA污染的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查Contamination

with

hepatitis

B

virus

DNA

in

gastrointestinal

endoscope

channels:

risk

of

infection

on

reuse

after

on-site

cleaning

Endoscopy.

2005

Jun;37(6):548-51.所用管道都是病毒感染的潛在來源

this

institution日常處理缺乏測(cè)漏試驗(yàn).

由于缺乏測(cè)漏試驗(yàn)導(dǎo)致的支氣管鏡檢查相關(guān)的結(jié)核

分枝桿菌感染暴發(fā)Results:

During

July

1999,

19

bronchoscopic

procedures

were

performed

in

19

patients.

Bronchial

washing

specimens

for

mycobacterial

culture

were

obtained

from

18

patients.

Ten

cases

were

identified.

19個(gè)病人使用支氣管鏡，從獲得的18份病人支氣管灌洗液標(biāo)本中檢測(cè)結(jié)

核分枝桿菌，10份陽性。Two

case

patients,

including

the

index

patient,

had

signs

and

symptoms

of

active

tuberculosis

prior

to

bronchoscopy.

2個(gè)病人包括指示病例做支氣

管鏡檢查前有活動(dòng)性結(jié)核癥狀。M

tuberculosis

infections

developed

in

two

more

case

patients

despite

starting

a

standard

four-drug

antituberculous

regimen

within

3

weeks

after

bronchoscopy.

Six

case

patients

had

positive

culture

findings

but

no

evidence

of

infection.All

M

tuberculosis

isolates

were

antituberculosis-drug

susceptible,

and

all

but

one

were

indistinguishable

by

RFLP

analysis.

Three

bronchoscopes

were

used

during

the

outbreak

period;

one

bronchoscope

was

used

in

9

of

the

10

case

patients

暴發(fā)過程中總共使用3條鏡子

，10個(gè)結(jié)核分枝桿菌（++）病人中，有9個(gè)共同使用過一條鏡子(relative

risk,

8.1;

95%

confidence

interval,

1.3

to

52).Ahole

was

discovered

in

the

sheath

of

this

bronchoscope在這條支氣管鏡壁

上發(fā)現(xiàn)一個(gè)孔洞.

Leak

testing,

a

critical

step

in

bronchoscope

reprocessing,

was

not

routinely

performed

atCHEST

2002;

121:976–981支氣管鏡

德國一家中等大小醫(yī)院心臟外科ICU，2013年5月22日-6月30日8例患者檢出CRE。其中3例與使用同一條支氣管鏡有關(guān)（2例感染、1例定植）。該鏡管道沖洗液菌落計(jì)數(shù)>1000cfu/ml。

值得注意的是，回顧支氣管鏡的整個(gè)處理過程沒有任何違反標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程的情況。

經(jīng)廠家修理后，管道沖洗液菌落計(jì)數(shù)仍>200cfu/ml？？管道中存在生物膜？？Zweigner

J,et

al.Am

J

Infect

Control.

2014Aug;42(8):936-7.（二）近期的熱點(diǎn)問題：

ERCP引發(fā)的CRE感染暴發(fā)2012年11月至

2013年8月間，華盛頓一個(gè)州醫(yī)院有32個(gè)病人被確定感染，所有病人都接受ERCP.

30%的感染病人死亡研究表明，醫(yī)院?jiǎn)T工雖遵守了廠商標(biāo)準(zhǔn)清洗指南，但指南本身對(duì)充分消毒內(nèi)鏡來說，可能還不能充分滿足要求。

現(xiàn)在這家醫(yī)院對(duì)再處理后的內(nèi)鏡進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)48小時(shí)，然后檢查細(xì)菌生長(zhǎng)。

因?yàn)檫@種做法會(huì)延長(zhǎng)送到手術(shù)室的時(shí)間，醫(yī)院新購了20條內(nèi)鏡1.

華盛頓一個(gè)州醫(yī)院---西雅圖維吉尼亞梅森醫(yī)學(xué)中心

APIC

and

SHEAare

concerned

about

recent

reports

of

CRE

infectionsrelated

to

ERCP

duodenoscopes.

Most

recently,

the

Ronald

Reagan

UCLAMedical

Center

在洛杉磯，羅

納德·

里根加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心

notified

179

patientswho

underwent

ERCP

that

they

may

have

been

exposed

to

CRE

fromcontaminated

duodenoscopes.179個(gè)接受過ERCP的病人可能已經(jīng)暴露于CRE污染的內(nèi)鏡.

到2月24日為止，共有7名病人被感染，并有兩人已經(jīng)死亡.2.

洛杉磯羅納德里根加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心（UCLA）本次暴發(fā)是通過一個(gè)經(jīng)公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)程序，并由于增加

分子生物學(xué)檢測(cè)方法而被發(fā)現(xiàn)，否則，這次暴發(fā)將

可能不會(huì)被發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，常規(guī)監(jiān)測(cè)對(duì)于迅速識(shí)別MDROs爆發(fā)，

以及對(duì)于監(jiān)督和應(yīng)對(duì)來自MDROs的威脅是至關(guān)重要的現(xiàn)在，醫(yī)院在ERCP內(nèi)鏡清洗過后，直到48個(gè)小時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陰性后才放行洛杉磯羅納德里根加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心（UCLA）

On

3

January

2014

the

results

of

a

year

long

investigation

by

the

US

CDC

into

anoutbreak

of

NDM-

producing

CRE

were

released.

Of

69

patients

with

confirmed

NDM-

producing

CRE

infections,

29

went

toAdvocate

Lutheran

General

Hospital

(ALGH

)

for

ERCP.芝加哥郊區(qū)的ALGH綜合醫(yī)院，69個(gè)產(chǎn)NDM-CRE感染者中，29人接受過ERCP。將自動(dòng)高水平消毒改為環(huán)氧乙烷后，再?zèng)]有出現(xiàn)新的ERCP相關(guān)CRE感染病例.BMJ

2014;348:g2047

doi:

10.1136/bmj.g20473.

伊利諾伊州芝加哥郊區(qū)的Advocate

Lutheran綜合醫(yī)院144.十二指腸鏡

美國芝加哥郊區(qū)X醫(yī)院，2013年發(fā)生一起ERCP相關(guān)CRE暴發(fā)

被稱為美國歷史上最大一次CRE暴發(fā)，10例感染、28例定植

該事件引起媒體廣泛關(guān)注，美國CDC介入進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查報(bào)告發(fā)布在2014年MMWRMuscarella

LF.

World

J

Gastrointest

Endosc

2014

October

16;

6(10):

457-474155.十二指腸鏡

德國一家大學(xué)醫(yī)院2012年12月-2013年1月從來自4個(gè)病房12例患者檢出CRE。多重PCR擴(kuò)增檢出OXA-48型碳青酶烯酶基因，分子分型顯示具有同源性。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，6例來自同一病房，并且他們共同使用過同一條十二指腸鏡進(jìn)行ERCP，最終暴發(fā)以該鏡（TJF

Q180V）被送回廠家維護(hù)而終止Kola

et

al.

Antimicrobial

Resistance

and

Infection

Control

(2015)

4:86.中國ERCP術(shù)后感染結(jié)果2012年～2015年ERCP手術(shù)患者共1660人1743例次ERCP手術(shù)注：ERCP術(shù)后菌血癥62例，一過性菌血癥為20例；繼發(fā)性菌血癥為42例（繼發(fā)膽道39例，其他3例）①一過性菌血癥為20例，均在ERCP術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后1天；

②

ERCP手術(shù)相關(guān)菌血癥均發(fā)生在術(shù)后14天內(nèi)二、內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)的原因分析內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播機(jī)制Mechanisms

of

transmission

can

be

further

divided

into

these

broad

areas:1.

Procedural

errors

in

the

meticulous

cleaning

and

disinfection

清洗消毒程序錯(cuò)誤of

the

endoscope,

leading

to

retained

microorganisms

on

theendoscope.

These

organisms

may

accumulate

in

the

crevices

病原體在裂隙和關(guān)節(jié)處聚集and

joints

of

the

instruments.2.

Insufficient

exposure

time暴露于化學(xué)消毒劑的時(shí)間不夠to

liquidchemicalgermicides

(LCGs)

or

use

of

inappropriate

disinfectant

solutions.3.

Improper

use

of

automated

endoscope

reprocessing

equipment（自動(dòng)清洗消毒機(jī)使用不正確）.4.

Contaminated

water

bottles

（水瓶和灌流液被污染）and

irrigatingsolutions.5.

Inadequate

drying

and

improper

storage（不合適的干燥和儲(chǔ)存）

ofendoscopes

after

reprocessing.Transmission

of

infection

through

inadequately

reprocessedendoscopes

is

caused

by:由內(nèi)鏡造成的感染傳播主要因?yàn)椋?/p>

Inadequate

manual

cleaning手工清洗不到位

Inadequate

disinfectant

or

germicidal

concentration消毒或滅菌劑濃度不合適

Use

of

a

final

rinse

with

tap

water

（用水龍頭水終末漂洗）or

without

adequate

drying（不充分干燥）

Poor

compliance

with

reprocessing

recommendations（不遵循規(guī)范）.Hong

KH

et

al.

Recent

Update

of

Gastrointestinal

Endoscope

Reprocessing.

Clin

Endosc

2013;46:267-273各國已有規(guī)范的依從性影響內(nèi)鏡洗消的主要因素內(nèi)鏡作為一種侵入人體腔內(nèi)的儀器，因其材料特殊，構(gòu)造精細(xì)，許多部件不耐高溫、高壓、怕腐蝕，只能采用低溫消毒或消毒劑浸泡，內(nèi)鏡鏡體復(fù)雜的設(shè)計(jì),存在許多管腔、竇道，不易清洗消毒，內(nèi)鏡孔道形成生物膜內(nèi)鏡管道表面的凸凹不平直接導(dǎo)致了細(xì)菌生物膜的形成，從而對(duì)內(nèi)鏡的清洗消毒造成非常大的困難?；顧z/抽吸管道直徑---3mm至5mm甚至更小；注水/注氣管道直徑是活檢/抽吸管道的---1/15光纖傳像束送水通道送氣通道

活檢/吸引通道

光纖導(dǎo)光

鏡子頭部彎曲控制電線醫(yī)院感染規(guī)范化、生物膜的形成條件存在定植微生物可以定植的表面充足的營養(yǎng)和水適合生長(zhǎng)的溫度

有形成生物膜的時(shí)間C.G.

Roberts.

American

Journal

of

Infection

Control.

41

(2013)

:577-580

標(biāo)準(zhǔn)化管理

飲用水管路留置的醫(yī)療裝置復(fù)用的醫(yī)療裝置成熟的生物膜形態(tài)蘑菇形狀長(zhǎng)飄帶

形成保護(hù)傘

水通道（氧氣、養(yǎng)分）

生物膜中細(xì)菌生長(zhǎng)方式與單個(gè)細(xì)菌不同，生物膜會(huì)阻礙消毒劑和滅菌介質(zhì)的穿透，導(dǎo)致滅菌的失敗。生物膜內(nèi)的細(xì)菌對(duì)殺菌劑的抗性比單個(gè)細(xì)菌高1000倍。--美國CDCGuideline

for

Disinfection

and

Sterilization

in

Healthcare

Facilities,

2008

p35第五點(diǎn)

內(nèi)鏡再處理的安全系數(shù)很小

胃腸鏡內(nèi)管路可含有8-10log10腸道微生物

清洗步驟可以使微生物減少4

to

6

log10

；高水平消毒可以使微生物再減少4

to

6

log10,

清洗加高水平消毒總共減少8to12log10

因此，內(nèi)鏡清洗和高水平消毒的安全系數(shù)很?。?-2log10安全系數(shù)）

因此，任何不規(guī)范的再處理都可導(dǎo)致去除污染失敗，進(jìn)而，導(dǎo)致可能的人與人之間傳播

與外科器械清洗滅菌后17

log10

的安全系數(shù)相比，0-2

log10安全系數(shù)較低。目前有關(guān)內(nèi)鏡再處理的知識(shí)Number

of

microorganisms

內(nèi)鏡清洗與消毒10

91061STAGE

1Cleaning

STAGE

2

High-leveldisinfection

STAGE

3

Drying:70%alcohol

rinse,6

log

reduction(99.9999%)3

log

reduction(99.9%)A

dirtyinstrumentproperly,

there

is

virtually

no

risk

ofnosocomial

infection

followingendoscopy.If

STAGE

3

is

skipped,

waterbornemicroorganisms

(e.g.,

Pseudomonas)may

proliferate

during

storage

and如果跳過步驟3，水媒微生物可能在儲(chǔ)存階段滋生，導(dǎo)致院感暴發(fā)，不管是否進(jìn)行有效的清洗或高水平消毒或液體滅菌

pose

a

serious

risk

of

nosocomial

infection,

despite

effective

cleaning

and

high-level

disinfection

or

"liquid

sterilization."如果1,2,3步驟都有效的實(shí)施，幾乎不可能有內(nèi)鏡使用后院感的危險(xiǎn)

If

STAGES

1,

2

and

3

are

performed步驟1清洗步驟2高水平消毒

forced

air

步驟3干燥：75%乙醇，壓縮空氣Cleaning

+high-leveldisinfection:

3

+6

=9

log

reduction

ofmicroorganisms三、我國軟式內(nèi)鏡洗消中存在的主要問題和風(fēng)險(xiǎn)1．基礎(chǔ)設(shè)施薄弱。清洗消毒、檢查、辦公均在一狹小房間進(jìn)行，正規(guī)消毒方法無法實(shí)施。存在的主要問題1

2.內(nèi)鏡數(shù)量少與檢查人數(shù)多的矛盾十分突出。如戊二醛消毒為例：一般間隔浸泡需10

min以上，清洗不得少于10min，一條胃鏡一個(gè)上午（240分鐘）不能超過10人。但規(guī)模較大的醫(yī)院，檢查人數(shù)遠(yuǎn)超過此限，造成消毒不嚴(yán)格。根據(jù)工作量配備必要數(shù)量的內(nèi)鏡，才能保證內(nèi)鏡消毒效果。每條胃鏡每天檢查的人次姜亦虹等，中國內(nèi)鏡中心（室）醫(yī)院感染管理的發(fā)展進(jìn)程及未來展望報(bào)告，2016存在的主要問題2

3.消毒觀念不強(qiáng)。操作人員在操作中不更換手套,附件消毒不嚴(yán)普遍存在；工作人員缺乏內(nèi)鏡消毒知識(shí)和系統(tǒng)的訓(xùn)練。建立內(nèi)鏡醫(yī)師、護(hù)士資格培訓(xùn)、認(rèn)證制度，是發(fā)展必然趨勢(shì)。清洗消毒時(shí)未培訓(xùn)比例存在的主要問題3培

，

訓(xùn)班姜亦虹等，中國內(nèi)鏡中心（室）醫(yī)院感染管理的發(fā)展進(jìn)程及未來展望報(bào)告

2016

光纖傳像束

光纖導(dǎo)光

活檢/吸引通道送水通道送氣通道管腔內(nèi)是重點(diǎn)

存在的主要問題4

4.不重視內(nèi)鏡清洗過程。在進(jìn)入消毒程序前應(yīng)把殘留于內(nèi)鏡表面和管道的血液、黏液洗凈。否則，蛋白凝固會(huì)堵塞孔道，影響消毒劑消毒質(zhì)量。漂洗后應(yīng)干燥，因清洗后內(nèi)鏡腔存有8-10

ml水，積累下來，會(huì)嚴(yán)重稀釋消毒劑。清洗液不一用一更換。

鏡子頭部彎曲控制電線清洗用水種類清洗計(jì)時(shí)

存在的主要問題55.

消毒劑和消毒方法選擇不當(dāng)、作用時(shí)間不夠和消毒后沖洗用水不正確。消毒劑有效濃度未做到每日監(jiān)測(cè)，使用期過長(zhǎng)。姜亦虹等，中國內(nèi)鏡中心（室）醫(yī)院感染管理的發(fā)展進(jìn)程及未來展望報(bào)告，2016

6.

使用自動(dòng)清洗消毒機(jī)前不手工清洗。歐美消化內(nèi)鏡消毒規(guī)范要求，在放入自動(dòng)清洗消毒機(jī)消毒前，要進(jìn)行人工徹底清洗。國內(nèi)在病例之間只行簡(jiǎn)單擦試，即放入清洗消毒機(jī)，難以清洗管腔系統(tǒng)。清洗消毒時(shí)間明顯不足。存在的主要問題6送氣

光纖傳像束光纖導(dǎo)光活檢/吸引通道送水通道通道

存在的主要問題7

7．內(nèi)鏡自身的結(jié)構(gòu)問題。內(nèi)鏡管腔系統(tǒng)、屈曲部位及連接交界處均難清洗，送氣／送水管腔太小(1.0-1.2mm)，無法刷洗，活檢口閥瓣無法進(jìn)行消毒滅菌。

內(nèi)鏡的附件如導(dǎo)管套圈、內(nèi)鏡注射器、乳頭切開器和網(wǎng)套的消毒問題，清潔刷也不能經(jīng)受高壓消毒，而一次性使用這些輔助裝置，需合理解決價(jià)格等方面問題，便于推廣應(yīng)用。

鏡子頭部彎曲控制電線四、內(nèi)鏡清洗消毒必需把握的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

內(nèi)容提要（一）管理與硬件【重點(diǎn)問題1】管理要求【重點(diǎn)問題2】個(gè)人防護(hù)【重點(diǎn)問題3】不同系統(tǒng)內(nèi)鏡“分開”問題【重點(diǎn)問題4】清洗消毒室通風(fēng)問題【重點(diǎn)問題5】?jī)?nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)的使用【重點(diǎn)問題6】終末漂洗用水【重點(diǎn)問題7】醫(yī)用清洗劑【重點(diǎn)問題8】消毒劑的選擇（二）清洗消毒技術(shù)【重點(diǎn)問題9】清洗消毒基本原則、流程【重點(diǎn)問題10】殘留液體去除和干燥【重點(diǎn)問題11】床旁預(yù)處理【重點(diǎn)問題12】測(cè)漏【重點(diǎn)問題13】手工清洗【重點(diǎn)問題14】消毒（滅菌）方法【重點(diǎn)問題15】終末漂洗【重點(diǎn)問題16】復(fù)用附件的清洗消毒與滅菌【重點(diǎn)問題17】干燥和儲(chǔ)存（三）質(zhì)量控制【重點(diǎn)問題18】消毒（滅菌）劑質(zhì)控【重點(diǎn)問題19】清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)【重點(diǎn)問題20】消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)名稱：軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范類別：中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：WS

507-2016單位：國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布：2016-12-27實(shí)施：2017-06-01（一）管理與硬件4.1

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理要求4.1.1有條件的醫(yī)院宜建立集中的內(nèi)鏡診療中心（室）

，負(fù)責(zé)內(nèi)鏡診療及清洗消毒工作。4.1.2內(nèi)鏡的清洗消毒也可由消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)，遵循本標(biāo)準(zhǔn)開展工作。【重點(diǎn)問題1】管理要求

，受檢科室胃腸鏡1喉鏡1支氣管鏡1支氣管鏡2胃腸鏡2胃腸鏡3喉鏡2

麻手中心督導(dǎo)整改情況

全部整改

所有問題均未按要求進(jìn)行整改

全部整改

已整改除第4條外全部整改。第1條已向相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，正協(xié)調(diào)解決，余全部整改。

已整改

已整改胃腸鏡4初查發(fā)現(xiàn)的問題1.內(nèi)鏡測(cè)漏數(shù)量不夠；2.戊二醛濃度檢測(cè)試紙用完未及時(shí)補(bǔ)充；3.有2個(gè)診室工作人員進(jìn)行內(nèi)鏡檢查操作時(shí)未戴帽子、口罩。1.洗消流程存在問題，內(nèi)鏡工作站計(jì)時(shí)器未啟用，無法保證內(nèi)鏡的洗消時(shí)間；2.無干燥臺(tái)；3.無喉鏡的使用及清洗消毒情況、無OPA消毒液濃度監(jiān)測(cè)記錄等記錄；4.洗消內(nèi)鏡的人員少（1人），醫(yī)生參與洗消內(nèi)鏡。1.終末漂洗沖洗內(nèi)鏡外表面用水為自來水，內(nèi)腔為過濾水；2.未配備防水圍裙。1.診療室醫(yī)生沒戴口罩。

1.陽性內(nèi)鏡的洗消流程錯(cuò)誤，且使用的消毒劑為非內(nèi)鏡專用的過氧乙酸（普通的A，B液配制）；

2.清洗內(nèi)鏡時(shí)所用擦拭布是抹布，且重復(fù)使用，應(yīng)一用一更換；

3.干燥時(shí)所用的無菌巾非常潮濕且在暖氣片上干燥；

4.缺少記錄每條內(nèi)鏡清洗消毒情況（清洗消毒的起止時(shí)間）；

5.鏡柜儲(chǔ)存通風(fēng)不好。

1.終末漂洗所用的水為自來水；

2.干燥時(shí)所用的無菌巾潮濕,未滅菌、更換不及時(shí)。

3.鏡柜儲(chǔ)存通風(fēng)不好。

1.洗消流程存在嚴(yán)重錯(cuò)誤，使用的消毒劑為非內(nèi)鏡專用的清洗劑，采用卡式滅菌鍋滅菌內(nèi)鏡，工作站

計(jì)時(shí)器未啟用，無法保證內(nèi)鏡的洗消時(shí)間，自動(dòng)清洗消毒機(jī)未正常使用，且內(nèi)鏡不干燥直接使用；

2.終末漂洗沖洗內(nèi)鏡所用的水為自來水；

3.診療與清洗器械在一個(gè)房間內(nèi)進(jìn)行；

4.無喉鏡的使用及清洗消毒情況及消毒液濃度檢測(cè)的記錄。內(nèi)鏡測(cè)漏無記錄1.無內(nèi)鏡運(yùn)送車，醫(yī)生做完操作后，用手運(yùn)送（包括用過的內(nèi)鏡及消好的內(nèi)鏡）；2.用過的鏡子多于2條時(shí)無處存放；3.內(nèi)鏡使用的酶液不是一用一更換；4.未配備防水圍裙及口罩；5.診療室醫(yī)生護(hù)士不戴口罩，帽子。第1、2條正在協(xié)調(diào)解決其余全部整改。

分散管理家家起火，戶戶冒煙，問題多多，難以質(zhì)控

某醫(yī)院各類內(nèi)鏡室檢查及督導(dǎo)情況

內(nèi)鏡分散清洗消毒的缺陷

感染管理科監(jiān)管難度大

感染管理科人員少，監(jiān)管點(diǎn)多面廣。

缺乏專業(yè)性及規(guī)范化

各科室分散清洗消毒時(shí),

洗消人員因未接受過

系統(tǒng)的培訓(xùn),

缺乏清洗、消毒知識(shí)

,

不了解正確規(guī)范的清洗消毒方法

人力物力資源的浪費(fèi)

重復(fù)購置清洗設(shè)備和分散清洗也將造成消毒

液、酶、人工等人力、物力資源的浪費(fèi)。

專用清洗消毒設(shè)備配備不足

臨床各部門不可能逐個(gè)配備先進(jìn)完善的

清洗消毒設(shè)備,

而且清洗時(shí)只用普通水沖洗,

很少用純水進(jìn)行處理。

手工清洗質(zhì)量難以保證

單純手工清洗潔凈度差和不易清洗管腔類物

品,

清洗過程中很難達(dá)到溫度和時(shí)間的精確性。

增加污染機(jī)會(huì)

臨床使用過的污染器械大都直接接觸患者的血液、體

液,

污染很重,

具有高度危險(xiǎn)性。在各科室分散清洗過程中,

極易造成環(huán)境污染和對(duì)工作人員的危害。美國醫(yī)院內(nèi)鏡處理現(xiàn)狀硬鏡處理

現(xiàn)狀軟鏡處理

現(xiàn)狀醫(yī)院處理現(xiàn)狀*

處理方式

滅菌高溫滅菌低溫滅菌低溫等離子ETO化學(xué)浸泡高水平消毒過氧乙酸OPA戊二醛其他*

以上根據(jù)2016年對(duì)美國35家醫(yī)院數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果

內(nèi)鏡類別

關(guān)節(jié)鏡

腹腔鏡

血管鏡

其他電子喉鏡膀胱鏡輸尿管鏡氣管鏡膽道鏡(需滅菌)其他供應(yīng)室已成為醫(yī)院硬式和軟式院感染規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理

內(nèi)鏡處理的核心部門

美國醫(yī)院內(nèi)鏡處理現(xiàn)狀A(yù)AMI標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化集中處理是主要驅(qū)動(dòng)力

規(guī)范要求

“Whenever

possible,

centralized

processing

(i.e.,

decontamination,

preparation

and

packaging…in

one

department)

is

encouraged”

“只要條件許可，鼓勵(lì)（內(nèi)鏡）實(shí)現(xiàn)集中化處理”

-美國ANSI/AAMI

ST91

內(nèi)鏡美國國家標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院現(xiàn)狀

軟式內(nèi)鏡分散在全院很多科室，業(yè)務(wù)量較小的科室很難按照

規(guī)范要求自己配備場(chǎng)地、人手和設(shè)備進(jìn)行規(guī)范化處理

非內(nèi)鏡（或消化內(nèi)鏡）中心可接受稍長(zhǎng)的內(nèi)鏡周轉(zhuǎn)時(shí)間

美國全自動(dòng)軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的廣泛應(yīng)用**美國FDA已批準(zhǔn)免人工清洗軟式內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)4.2.4

工作人員進(jìn)行內(nèi)鏡診療或者清洗消毒時(shí)，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則和WS/T

311的要求做好個(gè)人防護(hù)，穿戴必要的防護(hù)用品。不同區(qū)域人員防護(hù)著裝要求見附錄A。【重點(diǎn)問題2】個(gè)人防護(hù)防護(hù)著裝防水圍裙或防水

隔離衣專用

鞋

區(qū)域診療室工作

手術(shù)

服

帽

√

√口罩

√手套

√護(hù)目鏡或面罩

△清洗消毒室√√√√√√√注：√應(yīng)使用，△宜使用。

診療操作時(shí)帽子戴眼鏡接觸血液、體液、分泌物、被汚染的物品時(shí)一定要戴手套。→使用后摘下。

口罩

血液、體液、分泌物、排泄物會(huì)飛散

的処置、看患者的時(shí)候?yàn)榱吮Ｗo(hù)眼、

鼻、口的粘膜、戴口罩、眼鏡等。手套

保護(hù)衣

血液、體液、分泌物、排泄物會(huì)飛散的処置、看患者的時(shí)候，穿體液不能通過的未滅菌的衣服。

→

被汚染的衣服馬上要脫掉

內(nèi)窺鏡洗浄消毒時(shí)的個(gè)人防護(hù)對(duì)消毒薬曝曬対策護(hù)身防止感染清洗消毒時(shí)5.1.3

不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行。5.3.5

不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的

清洗槽、內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)應(yīng)分開設(shè)置和使用?！局攸c(diǎn)問題3】不同系統(tǒng)內(nèi)鏡“分開”問題

不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；

不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。2004版規(guī)范第八條規(guī)定

對(duì)于空間隔離的問題，根據(jù)在實(shí)際操作的情況，很多患者（如體檢者）

一次就診時(shí)需要同一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療。

同一系統(tǒng)不同部位進(jìn)行內(nèi)鏡診療后，按照消毒技術(shù)規(guī)范做好終末消毒處理，對(duì)環(huán)境和其他患者不會(huì)造成威脅。

但考慮到不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡所攜帶的病原體不同，因此本規(guī)范僅規(guī)定，“不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行

”。

對(duì)于不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備，仍保留以往的做法，不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）軟式內(nèi)鏡的清洗槽、內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)應(yīng)分開設(shè)置和使用

。

相關(guān)問題：氣管鏡與消化內(nèi)鏡的清洗消毒房間應(yīng)分開，因分枝桿菌清洗中容易形成氣溶膠。（？）

大多數(shù)化學(xué)消毒劑均具有刺激性氣味，對(duì)操作人員存在不同程度的傷害，因此作為職業(yè)防護(hù)的一項(xiàng)重要措施，必須保證清洗消毒室通風(fēng)良好。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，清洗消毒室:

5.3.2

應(yīng)保持通風(fēng)良好。

5.3.3如采用機(jī)械通風(fēng)，宜采取“上送下排”方式，換氣次數(shù)宜≥10次/h，最小新風(fēng)量宜達(dá)到2次/h。

目前被認(rèn)可的戊二醛(GA)、鄰苯二甲醛(OPA)、過氧乙酸

(PA)

3

種藥劑的比

重分別是

GA(3.4)、OPA(4.6)、過氧乙酸

(2.5)，均比空氣重，因此

需要在在較低的位置，或清洗裝置的蓋子處設(shè)置強(qiáng)制排氣口【重點(diǎn)問題4】清洗消毒室通風(fēng)問題改建或新建洗消室時(shí)必須加以考慮和實(shí)施

優(yōu)點(diǎn)

減少人工數(shù)量、

減少消毒劑暴露時(shí)間、

實(shí)現(xiàn)清洗消毒過程標(biāo)準(zhǔn)化，

缺點(diǎn)

存在成本高、

細(xì)小孔道不易于清洗消毒、

清洗消毒總體所需時(shí)間長(zhǎng)。

目前國際上內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的使用率越來越高，本規(guī)范推薦使用，但強(qiáng)調(diào)不能省去機(jī)洗前的手工清洗步驟?！局攸c(diǎn)問題5】?jī)?nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)的使用5.3.8

宜配備內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)。5.3.9

內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)相關(guān)要求應(yīng)符合GB

30689的規(guī)定，主要包括：a)應(yīng)具備清洗、消毒、漂洗、自身消毒功能；b)宜具備測(cè)漏、水過濾、干燥、數(shù)據(jù)打印等功能。5.3.10

滅菌設(shè)備：用于內(nèi)鏡滅菌的低溫滅菌設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。名稱：內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒衛(wèi)生要求類別：中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：GB

30689-2014單位：國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)發(fā)布：2014-12-22實(shí)施：2015-07-01相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)5.3.11a)水：應(yīng)有自來水、純化水、無菌水。自來水水質(zhì)應(yīng)符合GB5749的規(guī)定。純化水應(yīng)符合GB

5749的規(guī)定，并應(yīng)保證細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/100mL；生產(chǎn)純化水所使用的濾膜孔徑應(yīng)≤0.2μm，并定期更換。無菌水為經(jīng)過滅菌工藝處理的水。必要時(shí)對(duì)純化水或無菌水進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)。【重點(diǎn)問題6】終末漂洗用水終末漂洗用水

國外多個(gè)指南推薦漂洗及終末漂洗用水可使用無菌水、純化水或煮沸過的涼開水，至少應(yīng)達(dá)到飲用水標(biāo)準(zhǔn)，十二指腸鏡的終末漂洗用水應(yīng)是無菌的。

許多國家的自來水符合飲用水標(biāo)準(zhǔn)，但并非無菌水，存在分支桿菌等微生物污染的風(fēng)險(xiǎn)，不能直接使用自來水作為終末漂洗用水。

終末漂洗應(yīng)使用純化水，細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/100mL

。

必要時(shí)對(duì)純化水或無菌水進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)。

GB

30689-2014保障漂洗用水質(zhì)量

根據(jù)目前醫(yī)用清洗劑的發(fā)展?fàn)顩r，適用于軟式內(nèi)鏡的醫(yī)用清洗劑，除了含酶清洗劑，非酶清洗劑也開始應(yīng)用，而且還有特殊用途清洗劑。因此本規(guī)范也擴(kuò)大了清洗劑的選擇范圍?！局攸c(diǎn)問題7】醫(yī)用清洗劑5.3.11

c)醫(yī)用清洗劑應(yīng)滿足以下要求：1)

應(yīng)選擇適用于軟式內(nèi)鏡的低泡醫(yī)用清洗劑；2)

可根據(jù)需要選擇特殊用途的醫(yī)用清洗劑，如具有去除生物膜作用的醫(yī)用清洗劑。

常用清洗劑一般不含有抗菌活性物質(zhì),不能阻礙微生物的生長(zhǎng)，故不可重復(fù)使用，每清洗一條內(nèi)鏡必須更換。

歐洲一些國家使用含有抗菌活性物質(zhì)的清洗劑，此類清洗劑含有的活性物質(zhì)有胺類化合物、過氧乙酸及其鹽類、雙胍和季銨化合物等，具備有效的抗菌效力。使用這類產(chǎn)品可減少洗消人員的感染危險(xiǎn)。關(guān)鍵點(diǎn)：清洗液應(yīng)每清洗1條內(nèi)鏡后更換

定。

【重點(diǎn)問題8】消毒劑的選擇

根據(jù)目前國際上大多數(shù)國家常用消毒劑種類，本規(guī)范擴(kuò)大

消毒劑的選擇范圍，軟式內(nèi)鏡高水平消毒可選用鄰苯二甲

醛、戊二醛、過氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化電位水、復(fù)

方含氯消毒劑，也可選用其它消毒劑，所選產(chǎn)品應(yīng)適用于

內(nèi)鏡，且符合國家相關(guān)規(guī)定。

滅菌可選用戊二醛、過氧乙酸，也可選用其它滅菌劑，所

選產(chǎn)品應(yīng)適用于內(nèi)鏡，且符合國家相關(guān)規(guī)定。

考慮到可能會(huì)不斷有新型消毒劑問世，本規(guī)范特別強(qiáng)調(diào)，

其必須適用于軟式內(nèi)鏡消毒滅菌，而且符合國家相關(guān)規(guī)

5.3.11

e)

消毒劑應(yīng)滿足以下要求：1)

應(yīng)適用于內(nèi)鏡且符合國家相關(guān)規(guī)定，并對(duì)內(nèi)鏡腐蝕性較低；2)

可選用鄰苯二甲醛、戊二醛、過氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化電位水、復(fù)方含氯消毒劑，也可選用其他消毒劑；3)

部分消毒劑使用方法見附錄B；4)

酸性氧化電位水應(yīng)符合GB

28234的規(guī)定。

5.3.11

f)

滅菌劑應(yīng)滿足以下要求：1)

應(yīng)適用于內(nèi)鏡且符合國家相關(guān)規(guī)定，并對(duì)內(nèi)鏡腐蝕性較低；2)

可選用戊二醛、過氧乙酸，也可選用其他滅菌劑；3)

部分滅菌劑使用方法見附錄B?，F(xiàn)在使用的內(nèi)鏡消毒劑消毒劑微生物活性穩(wěn)定性用有機(jī)物滅活芽孢結(jié)核桿菌細(xì)菌病毒戊二醛

2%(在英國不再使用)中等3

小時(shí)中等20

mins良好<5mins良好<5mins中等(14-28天)否鄰苯二醛(0.55%)過氧乙酸(0.2

-0.35%)二氧化氯超氧水較差>6小時(shí)各不相同10

–

20

mins良好10

mins良好10

mins良好<5mins各不相同5

–

20

mins良好<5

mins良好<5

mins良好<5mins良好<5

mins良好<5

mins良好<5

mins良好<5mins良好<5

mins良好<5

mins良好<5

mins中等(30

天)否(1-3

天)否(1-5天)否

(<

1天)否否否是

附錄B消毒(滅菌)劑高水平消毒及滅菌參數(shù)使用方式注意事項(xiàng)鄰苯二甲醛(OPA)

1．內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)濃度：0.55%（0.5%～0.6%

。）

2．手工操作：消毒時(shí)間：消毒≥5min

液應(yīng)注滿各管道，

浸泡消毒。1．易使衣服、皮膚、儀器等染色。2．接觸蒸氣可能刺激呼吸道和眼睛。戊二醛(GA)

1．對(duì)皮膚、眼睛和呼吸具1．內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)

有致敏性和刺激性，并能引.

發(fā)皮炎、結(jié)膜炎、鼻腔發(fā)炎2．手工操作：消毒

及職業(yè)性哮喘，宜在內(nèi)鏡清液應(yīng)注滿各管道，

洗消毒機(jī)中使用。浸泡消毒。

2．易在內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)

備上形成硬結(jié)物質(zhì)。過氧乙酸(PAA)濃度：≥2%(堿性)時(shí)間：支氣管鏡消毒浸泡時(shí)間≥20min；其他內(nèi)鏡消毒≥10

min；結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡≥45min；滅菌≥10h濃度：0.2%～0.35%(體積分?jǐn)?shù))時(shí)間：消毒≥5min，滅菌≥10min內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)。對(duì)皮膚、眼睛和呼吸道有刺激性。

消毒(滅菌)

劑二氧化氯

高水平消毒及滅菌參數(shù)濃度：100mg/L～500mg/L時(shí)間：消毒3min～5min

使用方式1．內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)。2．手工操作：消毒液應(yīng)注滿各管道，浸泡消毒。

注意事項(xiàng)活化率低時(shí)產(chǎn)生較大刺激性氣味，宜在內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)中使用。酸性氧化電位水(AEOW)主要指標(biāo)：有效氯濃度60mg/L±10mg/L；pH

值2.0～3.0；氧化還原電位≥1

100mV；殘留氯離子<1

000mg/L，時(shí)間：消毒3min～5min1．酸性氧化電位水內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)。2．手工操作：使用專用連接器將酸性氧化電位水出水口與內(nèi)鏡各孔道連接，流動(dòng)浸泡消毒。1．在存在有機(jī)物質(zhì)的情況下，消毒效果會(huì)急劇下降，消毒前清洗應(yīng)徹底。尤其對(duì)污染嚴(yán)重、不易清洗的內(nèi)鏡（如腸鏡等），應(yīng)增加刷洗次數(shù)，延長(zhǎng)清洗時(shí)間，保證清洗質(zhì)量。2．應(yīng)采用流動(dòng)浸泡方式消毒。

3．消毒后純化水或無菌水

沖洗30s。注1：表中所列的消毒（滅菌）劑，其具體使用條件與注意事項(xiàng)等遵循產(chǎn)品使用說明書。注2：表中未列明的同類或其他消毒（滅菌）劑，其使用方式與注意事項(xiàng)等遵循產(chǎn)品使用說明書

附錄B（二）清洗消毒技術(shù)基本原則6.1.1

所有軟式內(nèi)鏡每次使用后均應(yīng)進(jìn)行徹底清洗和高水平消毒或滅菌。6.1.2

軟式內(nèi)鏡及重復(fù)使用的附件、診療用品應(yīng)遵循以下原則進(jìn)行分類處理：a)進(jìn)入人體無菌組織、器官，或接觸破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附件應(yīng)進(jìn)行滅菌。b)

與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無菌組織、器官，也不接觸

破損皮膚、破損黏膜的軟式內(nèi)鏡及附屬物品、器具，應(yīng)進(jìn)行高水

平消毒。c)

與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的用品宜低水平消毒或清潔?！局攸c(diǎn)問題9】清洗消毒基本原則、流程軟式內(nèi)鏡清洗消毒流程軟式內(nèi)鏡處理流程應(yīng)將每位接受內(nèi)鏡診療的患者視為一個(gè)潛在的傳染源。內(nèi)鏡診療前血液檢驗(yàn)感染情況,多限于HBV、HCV等，不包含所有可能的病原體，且可能處于感染的窗口期，即使檢驗(yàn)陰性也不可排除感染，而內(nèi)鏡清洗消毒，時(shí)間及費(fèi)用相對(duì)較低，因此內(nèi)鏡診療前的血液檢驗(yàn)并非必須。對(duì)所有軟式內(nèi)鏡及配件、每次使用后應(yīng)該都采用同樣的高水平消毒流程。關(guān)鍵點(diǎn)：內(nèi)鏡診療前的血清四項(xiàng)檢驗(yàn)是否必須？b)內(nèi)鏡消毒或滅菌前應(yīng)進(jìn)行徹底清洗。c)清洗劑和消毒劑的作用時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書。確診或疑

似分枝桿菌感染患者使用過的內(nèi)鏡及附件，其消毒時(shí)間應(yīng)

遵循產(chǎn)品的使用說明。d)消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)采用純化水或無菌水進(jìn)行終末漂洗，采用浸泡滅菌的內(nèi)鏡應(yīng)采用無菌水進(jìn)行終末漂洗。e)內(nèi)鏡應(yīng)儲(chǔ)存于清潔、干燥環(huán)境中。f)

每日診療工作開始前，應(yīng)對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒、終末漂洗、干燥后，方可用于患者診療。6.1.4

注意事項(xiàng)為保證漂洗、消毒、終末漂洗、干燥的良好效果，本規(guī)范強(qiáng)調(diào)：

在每一步處理后，均應(yīng)使用壓力氣槍將殘留液體去除；

終末漂洗后應(yīng)使用乙醇或異丙醇灌注各個(gè)管腔，然后用壓力氣槍進(jìn)行徹底干燥，同時(shí)強(qiáng)化消毒效果?！局攸c(diǎn)問題10】殘留液體去除和干燥

消毒前請(qǐng)勿忘記干燥防止殘留的水稀釋消毒液

軟式內(nèi)鏡使用后的污染物成份主要包括血液、糖類、脂肪類、蛋白類物質(zhì)，尤其是以蛋白質(zhì)為主的黏多醣，極容易干涸造成清洗的困難，以內(nèi)腔壁污染更為嚴(yán)重，

近年來發(fā)展起來的鼻胃鏡、軟式帶腔喉鏡等管腔極細(xì)的內(nèi)鏡，此問題尤其突出。

因此內(nèi)鏡檢查結(jié)束離開病人身體后，清洗越早效果越好；而最快又最針對(duì)性的，就是床旁處理。本規(guī)范對(duì)此問題作了強(qiáng)調(diào)。【重點(diǎn)問題11】床旁預(yù)處理6.2.1預(yù)處理流程如下：a)

內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應(yīng)立即用含有清洗液的濕巾或濕紗布擦去外表面污物，擦拭用品應(yīng)一次性使用；b)

反復(fù)送氣與送水至少10s；c)

將內(nèi)鏡的先端置入裝有清洗液的容器中，啟動(dòng)吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管；d)

蓋好內(nèi)鏡防水蓋；e)

放入運(yùn)送容器，送至清洗消毒室。

抽吸多酶床旁預(yù)處理擦洗，吸引、送氣送水

一次性多酶濕巾

蘸多酶紗布

擦拭鏡體

1)

宜每次清洗前測(cè)漏；2)

條件不允許時(shí)，應(yīng)至少每天測(cè)漏1次。

【重點(diǎn)問題12】測(cè)漏早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡破損的唯一辦法就是每次清洗前進(jìn)行測(cè)漏。國內(nèi)對(duì)測(cè)漏的忽視是導(dǎo)致內(nèi)鏡壽命大大降低的重要因素；

同時(shí)，內(nèi)鏡內(nèi)腔破損也是消毒失敗的重要因素之一，必

須強(qiáng)調(diào)測(cè)漏。而鑒于國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院患者數(shù)量大，內(nèi)鏡數(shù)量相對(duì)較少，

周轉(zhuǎn)快，每次使用后即測(cè)漏可操作性較差，因此規(guī)定6.1.4

a)

內(nèi)鏡使用后應(yīng)按以下要求測(cè)漏：測(cè)漏方法硬式鏡也有“漏”的問題

g)將清洗刷清洗干凈，高水平消毒后備用。

【重點(diǎn)問題13】手工清洗6.2.3清洗流程如下：a)在清洗槽內(nèi)配制清洗液，將內(nèi)鏡、按鈕和閥門完全浸沒于

清洗液中。b)用擦拭布反復(fù)擦洗鏡身，應(yīng)重點(diǎn)擦洗插入部和操作部。擦

拭布應(yīng)一用一更換。c)刷洗軟式內(nèi)鏡的所有管道，刷洗時(shí)應(yīng)兩頭見刷頭，并洗凈

刷頭上的污物；反復(fù)刷洗至沒有可見污染物。d)連接全管道灌流器，使用動(dòng)力泵或注射器將各管道內(nèi)充滿

清洗液，浸泡時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書。e)刷洗按鈕和閥門，適合超聲清洗的按鈕和閥門應(yīng)遵循生產(chǎn)

廠家的使用說明進(jìn)行超聲清洗。f)

每清洗1條內(nèi)鏡后清洗液應(yīng)更換。

本規(guī)范借鑒目前國際上大多數(shù)國家做法，將《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》中規(guī)定的“水洗”和“酶洗”兩個(gè)步驟合為一個(gè)步驟，在一個(gè)清洗槽內(nèi)完成，以利于達(dá)到更好的清洗效果，并提高工作效率，而且可節(jié)省一個(gè)槽；

需要強(qiáng)調(diào)的是清洗液浸泡、清洗的操作應(yīng)遵循相應(yīng)的醫(yī)用清洗劑產(chǎn)品說明所要求的濃度、時(shí)間、溫度執(zhí)行；清洗液應(yīng)每清洗一條內(nèi)鏡后更換。手工清洗流程的調(diào)整

無論是手工消毒或使用清洗消毒機(jī)進(jìn)行消毒，第一步徹底的手工清洗都是消毒成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。

美國胃腸病護(hù)士學(xué)會(huì)《軟式胃腸內(nèi)窺鏡后處理感染控制規(guī)程（2007年版）》特別說明：FDA批準(zhǔn)的一些新型的內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)不需要預(yù)先人工清洗和刷洗通道。

盡管是重大進(jìn)步，但是現(xiàn)有多學(xué)會(huì)指南及其它內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)仍強(qiáng)調(diào)人工清洗的重要性，目的是提高高水平消毒的整體效能，獲得更高的安全水平。在通過獨(dú)立研究和臨床實(shí)踐確認(rèn)新機(jī)器的效果前，用戶應(yīng)謹(jǐn)慎做出免除人工清洗步驟的決定。

鑒于此，本規(guī)范沿用了第一步手工清洗的做法，并加以強(qiáng)調(diào)。手工清洗的重要性Manual

Cleaning手工清洗

Manual

cleaning

is

completed

immediately

after

withdrawal（立即床旁手工清

洗）of

the

endoscope

from

the

patient

and

is

usually

done

with

water,

brushing,

and/or

enzymatic

detergents.

Washing

of

the

exterior

of

the

endoscope

and

washing

or

brushingWashing

of

the

exterior

of

the

endoscope

and

washing

or

brushing

the

interior

channels

and

valvesprevents

buildup

of

organic

debris

and

decreases

the

bioburden,

or

degree

of

microbial

contamination,

in通過清洗可以使微生物污染平均減少到GI

endoscopes

by

4

logs,

or

99.99%.4

log（99.99％）The

importance

of

the

manual

cleaning

step

is

widely

acknowledged

in

all

published

guidelines

andcannot

be

overemphasized.

Without

adequate

manual

cleaning,

retained

biofilm

on

the

surface

or

in

thechannel

of

the

endoscope

can

prevent

further

adequate

disinfection,

regardless

of

the

method

used.沒有充分的手工清洗，殘留在內(nèi)鏡表面和孔道的生物膜將阻礙下一步的消毒效果（不論采用何種消毒方法）清洗是最重要的過程，清洗不徹底，消毒效果不理想

Greenwald.

Gastrointest

Endoscope

Clin

N

Am

2010;20:603-140204060801002

%glutaraldehyde,

20

min

cleaning

/

2

%gda,

10

min2

%glutaraldehyde,

10

min

cleaning

/

2

%gda,

5

min

2

%glutaraldehyde,

5

min

flushed

with

waterno

treatment

(pos.

control)cleaning

/

2

%gda,

20

minethylene

oxide

gas70

%

(7/10)

90

%

(9/10)

93

%

(14/15)

100

%

(38/38)6

%

(2/35)6

%

(2/35)

Infectivity

of

saline

rinse

after

treatment

[%]

Chafour

X

et

al.

1999;

J

Vasc

Surg

30

(2):

277-82沒有清洗的器械雖染經(jīng)過戊二醛（glutaraldehyde）高水平消毒5,

10,

and

20

沒有清洗清洗的重要性

cleaning

/

eto

gas立即清洗的重要性引自倪曉平：軟式內(nèi)鏡清潔與消毒研究進(jìn)展常見內(nèi)鏡的通道結(jié)構(gòu)管腔內(nèi)是重點(diǎn)管道內(nèi)壁生物膜的形成：O.

Bajolet

et

al.

Journal

of

Hospital

Infection.

83

(2013)

341-343刷子直徑對(duì)有效清洗內(nèi)鏡孔道的重要性6.2.5

消毒（滅菌）流程如下：a)將內(nèi)鏡連同全管道灌流器，以及按鈕、閥門移入消毒槽，并全部浸沒于消毒液中；b)使用動(dòng)力泵或注射器，將各管道內(nèi)充滿消毒液，消毒方式和時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書；c)更換手套，向各管道至少充氣30s，去除管道內(nèi)的消毒液；d)使用滅菌設(shè)備對(duì)軟式內(nèi)鏡滅菌時(shí)，應(yīng)遵循設(shè)備使用說明書?！局攸c(diǎn)問題14】消毒（滅菌）方法High-Level

Disinfection高水平消毒

High-level

disinfection

is

the

current

standard

for

the

reprocessing

of

endoscopes.

It

is

defined

as

the

destruction

of

all

microorganisms定義：殺

死所有微生物（不含芽孢）(vegetative

bacteria,

viruses,

fungi,

mycobacteria,

and

some,

but

not

all,

bacterial

spores).

An

alternative

definition

of

high-level

disinfection

is

a

reduction

in

the

bacterial

concentration

of

106

,

or6

logs.另一個(gè)定義：使微生物污染減少到6

log

（99.9999％）

High-level

disinfection

requires

complete

immersion需要完全浸泡到消

毒劑中

of

the

endoscope

in

the

disinfecting

solution

under

specified

conditions.

Potency

testing消毒劑效果監(jiān)測(cè)至關(guān)重要is

crucial

to

the

successful

use

of

LCGs.

Greenwald.

Gastrointest

Endoscope

Clin

N

Am

2010;20:603-14

6.2.6

終末漂洗流程如下：a)將內(nèi)鏡連同全管道灌流器，以及按鈕、閥門移入終末漂洗槽；b)使用動(dòng)力泵或壓力水槍，用純化水或無菌水沖洗內(nèi)鏡各管道至少2min，直至無消毒劑殘留；c)用純化水或無菌水沖洗內(nèi)鏡的外表面、按鈕和閥門；d)采用浸泡滅菌的內(nèi)鏡應(yīng)在專用終末漂洗槽內(nèi)使用無菌水進(jìn)行終末漂洗；e)取下全管道灌流器?！局攸c(diǎn)問題15】終末漂洗6.4.1附件使用后應(yīng)及時(shí)浸泡在清洗液里或使用保濕劑保濕，如為管腔類附件應(yīng)向管腔內(nèi)注入清洗液。6.4.2附件的內(nèi)外表面及關(guān)節(jié)處應(yīng)仔細(xì)刷洗，直至無可見污染物。6.4.3采用超聲清洗的附件，應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書使用醫(yī)用清洗劑進(jìn)行超聲清洗。清洗后用流動(dòng)水漂洗干凈，干燥?！局攸c(diǎn)問題16】復(fù)用附件的清洗消毒與滅菌無超音波洗浄活檢鉗超聲波清洗效果

有超音波洗浄寫真提供：JGETS安全管理委員會(huì)?木下

【重點(diǎn)問題17】干燥和儲(chǔ)存6.2.7

干燥流程如下：a)將內(nèi)鏡、按鈕和閥門置于鋪設(shè)無菌巾的專用干燥臺(tái)。無菌巾應(yīng)每4h更換1次。b)用75%－95%乙醇或異丙醇灌注所有管道。

（關(guān)鍵點(diǎn)）c)使用壓力氣槍，用潔凈壓縮空氣向所有管道充氣至少30s，至其完全干燥。d)用無菌擦拭布、壓力氣槍干燥內(nèi)鏡外表面、按鈕和閥門。e)安裝按鈕和閥門。干燥氣槍充分吹干內(nèi)外管壁Drying/Storage干燥/保存

The

final

step

in

the

reprocessing

procedure

is

drying,

using

70%to90%

ethyl

or

isopropyl

alcohol

（

70%to

90%乙醇或異丙醇?jí)嚎s空氣）and

forced

air

drying.

This

step

eliminates

residual

water

that

maybe

trapped

in

the

channels

of

the

endoscope,

where

such

standing

watermay