國家基本藥物合理使用

國家基本藥物的合理使用郴州市衛(wèi)生局郴州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)教研室徐雨佳國家基本藥物處方集(化學(xué)藥品和生物制品)-2012年版

2012年版《國家基本藥物目錄》正式發(fā)布，目錄包括化學(xué)藥品和生物制品317種，中成藥203種，補充了抗腫瘤和血液病用藥等類別，優(yōu)化了結(jié)構(gòu)，規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，能夠更好地適應(yīng)群眾基本用藥需求，推動各級各類醫(yī)療機構(gòu)全面配備、優(yōu)先使用基本藥物。2012年版國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集(化學(xué)藥品和生物制品部分)突出?；?、強基層的理念，力求內(nèi)容通俗易懂、簡明扼要、便于使用，以指導(dǎo)和規(guī)范廣大醫(yī)務(wù)工作者，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者合理用藥。在編寫中注重與臨床常見病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病防治的銜接，覆蓋了19大類疾病，254個病種。同時，有針對性地增加了適用于老年、婦女、兒童科學(xué)診療、合理用藥的專項內(nèi)容。一、合理用藥的概念

合理用藥系指在明確指征下選用適宜的藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝?、適當(dāng)?shù)膭┬?、適當(dāng)?shù)慕o藥途徑和療程，以達到消除臨床癥狀和治愈疾病的目的，同時采用各種措施防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。二、合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)1、根據(jù)患者的病情并結(jié)合患者的全身情況，選用適當(dāng)?shù)乃幬?，?yīng)用適當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)寞煶蹋?、長期用藥時，選用的藥物必須是既能減輕癥狀，又能改善預(yù)后，至少對預(yù)后無不利的影響。3、多種藥物合用時，要注意藥物之間的相互作用，應(yīng)盡量避免增加不利的副作用和減弱療效。

4、考慮到藥物的價格效益比，盡量選用療效相似而價格低廉的藥物。應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)原理選擇合適的藥物。8三、合理用藥相關(guān)政策

主要政策政策解析思考與展望91、主要政策醫(yī)改相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年《處方管理辦法》2007年《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》2010年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012《臨床基本藥物應(yīng)用指南和基本藥物處方集》2013102、政策解析（1）基本藥物遵循處方開具原則患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟幾舟E清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨開具處方112、政策解析（2）基本藥物遵循處方開具原則每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案122、政策解析（3）處方限量規(guī)定處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長門（急）診患者開具的麻醉藥品（第一類精神藥品）注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量132、政策解析（4）抗菌藥物使用基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制縣級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）抗菌藥物使用量、使用率等情況進行排名并予以公示受縣級衛(wèi)生行政部門委托，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室抗菌藥物使用量、使用率等情況進行排名并予以公示，并向縣級衛(wèi)生行政部門報告四、特殊人群的合理用藥

老年人臨床藥物的合理使用

一）、

國內(nèi)外老年人用藥概況GeriatricMedicineandGerontology6thEdition,2003.155

國內(nèi)外老年人用藥種類GeriatricMedicineandGerontology6thEdition,2003.155

1、老年人合理用藥的重要性藥物治療的多樣性藥物治療的長期性1/3藥物相關(guān)的住院病人1/2藥物相關(guān)的死亡耗藥量大強調(diào)合理用藥

指為了預(yù)防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的生理功能，人在正常用法或/和用量情況下服用藥品所出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的和對機體有害的反應(yīng)。

藥物不良反應(yīng)（Adversedrugreactions,ADRs）

哪些因素決定了老年人用藥的特殊性并影響了ADR？年齡與ADR發(fā)生率10-30ADR（%）年齡（歲）2、多種藥物相互作用1-56-910-1516-20>20藥物種類ADR（%）二）、老年人藥物代謝動力學(xué)特點

藥物在消化系統(tǒng)的吸收消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動延緩胃腸供血減少吸收肝臟功能衰退對藥物代謝的影響藥物在肝臟內(nèi)代謝降低，半衰期延長，增加藥物的不良反發(fā)生率腎臟功能衰退對藥物排泄的影響藥物排泄緩慢，藥物蓄積中毒

老年人對吸收、分布、代謝和排泄有影響的藥物

吸收↓

鐵劑、鈣劑、VitB1、半乳糖血漿蛋白結(jié)合率↓

磺胺類、苯妥英鈉、地西泮、水

楊

酸鹽、保泰松、哌替啶、嗎啡、利多卡因、

奎尼丁、口服抗凝藥、甲苯磺丁脲肝代謝↓

多西環(huán)素、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、保泰松、哌替啶、嗎啡、利多卡因、

奎尼丁、口服抗凝藥、普萘洛爾、吲哚美辛、茶堿、丙米嗪、對乙酰氨基酚、安替比林腎排泄↓

青霉素類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、頭孢菌素類、苯巴比妥、水楊酸鹽、地高辛、甲氨蝶呤三）、老年人用藥的基本原則選藥原則有明確的用藥指征盡量減少用藥種類避免不適合的藥物防止濫用滋補藥中成藥和西藥不能隨意合用劑量原則小劑量開始：中國藥典規(guī)定60歲以上的人只用成人量的3/4，有些藥僅用成人量1/2劑量個體化原則使用原則擇時原則選擇適宜的給藥方法停藥應(yīng)掌握的原則1.四環(huán)素類、鐵劑：飯后服用2.健胃藥、利膽藥、驅(qū)腸蟲藥、鹽類瀉、胃腸解痙藥：飯前服用3.胰島素：上午10點用藥4.糖皮質(zhì)激素：隔日7～8點給藥5.阿司匹林：早餐后用藥6.鐵劑：晚餐后用藥擇時原則控制嗜好與注意飲食1.吸煙增強尼可剎米、咖啡因、茶堿、非那西丁、安替匹林的代謝。2.飲酒可加速戊巴妥鈉、華法林、安乃近、甲苯磺丁脲等的代謝。3.喝茶可妨礙鐵劑、氟奮乃靜、氟哌利多的吸收。老年人用藥注意事項

治療方案盡量簡單，防止過多用藥和濫用藥物。選用適合于老年人服用方便的藥物劑型。有條件時應(yīng)進行藥物濃度檢測。療程適當(dāng)，停藥適時。重視老年人對藥物的依從性。藥物名稱，標(biāo)記應(yīng)簡明醒目，包裝開啟方便。家屬和親友協(xié)助監(jiān)督2023/2/234老年人用藥安全性分析1.多種疾病，多處醫(yī)治2.一藥多名，重復(fù)用藥(包括復(fù)方制劑)3.特殊心態(tài)(認(rèn)識偏頗、迷信)4.看廣告吃藥（四）、妊娠用藥與致畸一）.妊娠早期用藥

受孕后3～12周左右，胚胎、胎兒所有重要的器官均開始發(fā)育，快速分化增殖的細(xì)胞最易受到干擾與抑制。藥物影響此過程可能引致若干系統(tǒng)和器官的嚴(yán)重畸形。能引起胎兒畸形的作用稱為“致畸作用”。因此，此期是導(dǎo)致畸形出現(xiàn)的最危險時期，孕婦用藥應(yīng)特別慎重。2%~3%的嬰兒出現(xiàn)先天性畸形，大多數(shù)畸形是由于基因、環(huán)境及其他未知因素引起的，藥物占先天畸形原因1%。用藥與致畸的關(guān)系（1）用藥與致畸的關(guān)系妊娠頭3個月為致畸敏感期。妊娠4個月后，胎兒多數(shù)器官已形成，對藥物致畸敏感性降低，但生殖系統(tǒng)（未分化完全）仍可受損，藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的致畸作用貫穿整個妊娠期。有些藥物對胎兒的致畸作用在出生后若干年才顯示出來。如己烯雌酚致生殖道畸形或陰道腺癌至青春期才顯示出來。（2）藥物致畸的評定某些藥物或其代謝產(chǎn)物可作用于胚胎產(chǎn)生致畸作用。母體治療劑量下的藥物，可能選擇性干擾胚胎發(fā)育。業(yè)已臨床證明有致畸作用的藥物簡述如下：①乙醇早孕期日用量超過2g/kg，先天畸形發(fā)生率增加2～3倍。②抗腫瘤藥如白消安、苯丁酸氮芥、氨甲喋啶、馬利蘭、6—巰基嘌呤、環(huán)磷酰胺、去乙酰甲基水仙堿、癌寧、長春堿治療，都可引起胎兒畸形。③抗生素四環(huán)素、氯霉素和青霉胺。④其他如一氧化碳、碳酸鋰、汞制劑（如硫化汞、甲基汞）、丙戊酸、三甲雙酮、苯妥英鈉、沙立度胺（反應(yīng)停）及香豆素類（如華法林）。⑤性激素孕期的前12周服用雄激素和合成孕激素可使女嬰的外陰男性化。己烯雌酚的影響是目前發(fā)現(xiàn)的人類經(jīng)胎盤致癌的效應(yīng)中最強的。女嬰在宮內(nèi)接觸己烯雌酚可有以下異常：異常的排卵前粘液，T型宮腔，月經(jīng)不調(diào)，自發(fā)性流產(chǎn)，宮頸功能不全，宮外孕和早產(chǎn)的可能性增加.圍產(chǎn)兒死亡率增高。男胎接觸己烯雌酚可出現(xiàn)女性化。激素類于妊娠頭3個月應(yīng)用可使女性胎兒男性化；3個月后應(yīng)用，可使女性胎兒生殖器暫時增大等。二）、中期和晚期妊娠用藥問題

妊娠的中晚期，藥物對胎兒的致畸危險性減少。但此時的牙、神經(jīng)系統(tǒng)和女性生殖系統(tǒng)還在繼續(xù)分化發(fā)育，藥物的不良影響主要表現(xiàn)在上述各系統(tǒng)、各器官發(fā)育遲緩和功能異常，此時期用藥也應(yīng)慎重，根據(jù)用藥適應(yīng)證權(quán)衡利弊做出選擇。致畸作用的藥冬眠靈、奮乃靜、苯巴比妥、氯氮卓（利眠寧）、甲丙氨酯（眠爾通）等鎮(zhèn)靜安眠藥，都能引起胎兒畸形甲氨蝶呤、白消安、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺等抗癌藥，也可導(dǎo)致胎兒畸形；己烯雌酚、睪酮、孕酮、可的松等激素類藥，也能致畸。如己烯雌酚可引起胎兒內(nèi)臟畸形和腦積水，生殖腺癌，使男胎女性化，使后代永久性不育，口服避孕藥也可引起胎兒先天性心臟病；甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等降糖藥，可導(dǎo)致胎兒多發(fā)性畸形。四環(huán)素類抗生素，服用后可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，不但能造成四環(huán)素牙，還能抑制胎兒蛋白質(zhì)合成，使胎兒手指和肢體短小，還能導(dǎo)致先天性白內(nèi)障甚至死胎。另外，應(yīng)用抗過敏的敏克靜，抗癲癇的苯妥英鈉，抗凝血的雙香豆素和芐丙酮雙香豆素，抗瘧疾藥氯喹，乙胺嘧啶和奎寧，縮瞳藥毛果蕓香堿，擬腎上腺素類藥麻黃素和鼻眼凈，興奮藥苯咪嗪和苯丙胺等，都可導(dǎo)致胎兒畸形。妊娠期常用的抗生素藥物FDA分類青霉素族PenicillinsB頭孢菌素族CephalosporinsB紅霉素(替代青霉素耐藥)ErythromycinB甲硝唑MetronidazoleB呋喃妥英（泌尿道）NitrofurantoinB磺胺類SulfanmidesB四環(huán)素類TetracyclinesD萬古霉素VancomycinC甲氧芐氨嘧啶TrimethoprinC

(TMP)磺胺曾效劑氨基糖甙類AminoglycosidesC/D氟奎諾酮類FluoroquinolonesC

環(huán)丙氟沙星Ciprofloxacin

諾氟沙星Norfloxacin

(動物實驗有不可以回逆的骨損害)奧氟沙星Ofloxacin

(一般考慮不用，除非耐藥菌株)氨曲南AztreonamC(菌克單)(單環(huán)類抗菌素)泰能Imipenem-cilastatinC(伊米配能)

妊娠期抗菌藥物的選用妊娠早期(即妊娠的頭三個月）避免應(yīng)用:ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺妊娠后期避免應(yīng)用:磺胺藥、氯霉素妊娠全程避免應(yīng)用:四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用:氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素妊娠全程安全藥物:青霉素類、頭胞菌素類、其他β—內(nèi)酰胺類、磷霉素等解熱鎮(zhèn)痛藥阿斯匹林AspirinC對乙酰氨基酚Paracetamol撲熱息痛B萘普生Naprixen孕晚期禁用B布洛酚IbuprofenB吲哚美辛Indomethacin消炎痛D

兒童臨床藥物的合理使用一）、概述我國每年有數(shù)以萬計的聾兒出現(xiàn),其中60%以上是藥物所致。兒科合理用藥的問題更加復(fù)雜,因為兒童處于生長發(fā)育期,生理、病理情況(肝、腎功能等)與成人不同,有自己獨特的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點。某院從1993年開展藥物不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測工作,至2007年12月共收到醫(yī)務(wù)人員報告的兒童ADR報表385份,占總報表的10.7%。研究表明,藥物種類不同,不良反應(yīng)的表現(xiàn)部位和發(fā)生率均不同(1%~10%不等)。抗生素、中樞鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥、抗腫瘤藥和中藥制劑等較易引發(fā)不良反應(yīng),用這些藥物時應(yīng)尤其注意。我國兒童藥物發(fā)展現(xiàn)狀：成人化現(xiàn)象嚴(yán)重

1品種少，供不應(yīng)求

有關(guān)資料表明，在我國大約3500多個藥物制劑品種中，兒童藥物劑型僅有60種(含中成藥)，只占整個藥物制劑品種的1.52％，根本不能滿足臨床需求，而很多醫(yī)院都設(shè)有兒科門診，但用于兒童的藥物卻很少。至于兒童與成人共有的疾病，以兒童為對象的研究更如風(fēng)毛麟角，已上市藥品中近80％沒有就兒童的應(yīng)用進行注冊，目前50％的普通兒童用藥、90％以上兒童加護病房用藥都未經(jīng)注冊為兒童用藥。2在臨床研究方面缺乏充分的資料

盡管許多藥已經(jīng)廣泛用于兒童，但大多數(shù)處方藥在兒童用藥方面并沒有充分的資料，1995年美國FDA批準(zhǔn)了28個專利藥上市，只有4個新藥有兒童使用說明，說明80％的藥品沒有進行兒童臨床實驗，缺乏臨床研究資料。但是這28個新藥中有20個可能會用于兒童。兒童藥品的臨床資料是指導(dǎo)合理用藥的關(guān)鍵，缺乏這方面的資料，就等于在兒童使用時缺少量度，因此這些藥在使用時是非常危險的，不良反應(yīng)的發(fā)生率也是極高的。3成人化現(xiàn)象嚴(yán)重臨床中，兒童用藥劑型少的現(xiàn)狀所帶來的問題就是兒童用藥成人化，使得兒童在使用某些藥物時常常遇到一些困難和危害。醫(yī)院用藥或藥店里出售的藥品有很多品種都是用成人藥品替代的，使用時常以成人的幾分之幾折算。這種做法既費勁又影響療效。有些藥品服用少了難以保證應(yīng)有的療效，服用多了，又會產(chǎn)生毒副作用，違背了用藥安全有效的基本原則。4藥品使用說明“說而不明”

目前國內(nèi)市場絕大部分的藥品對于兒童使用標(biāo)識不明、警示不清，人們對于藥品說明中的“小兒酌減”字樣已見怪不怪了，但這種“說而不明”的現(xiàn)象不僅給兒童用藥帶來極大不便，還容易出現(xiàn)兒童誤食的現(xiàn)象。很多醫(yī)學(xué)專家對藥品說明“說而不明”的問題表現(xiàn)出極大的擔(dān)心，因為藥量的大小直接關(guān)系到兒童病人的健康甚至生命。兒童對藥物的劑量需求因年齡、體重、發(fā)育狀況的不同而有差異。此外,兒童比成人更易罹患疾病,又不能及時表達感受,其不良反應(yīng)較成人復(fù)雜,危險性也更大。如何減少兒科藥物不良事件美國聯(lián)合委員會提出,降低兒童藥物不良事件發(fā)生風(fēng)險應(yīng)該從規(guī)范化用藥和給藥,確保發(fā)藥、給藥等每一個過程的安全性,以及合理使用新技術(shù)等方面入手。規(guī)范化用藥和給藥

該指南提出,應(yīng)建立和健全一整套評估和選擇兒科用藥的系統(tǒng)。為預(yù)防時間計算上的差錯,一定要將起始日的表示方法標(biāo)準(zhǔn)化,這樣有助于用藥方案的標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)用高警訊藥物時,一定要將其劑量和濃度限定在最低值,以保證用藥安全。對于在家接受口服藥物治療或全靜脈營養(yǎng)治療的患者,一定要確保其接受藥物或營養(yǎng)制劑的劑量與醫(yī)院配制的相同。應(yīng)通過口腔注射器給予口服藥物,這樣可以預(yù)防誤將口服藥物用于靜脈注射。確保用藥過程安全

該指南建議,給新生兒或兒科重癥監(jiān)護室、兒科腫瘤病房等兒科專區(qū)配備一個受過兒科訓(xùn)練的藥劑師,負(fù)責(zé)配制兒科藥物。若無法達到以上要求,醫(yī)院至少應(yīng)將兒科藥房與成人藥房分開。此外,應(yīng)保證醫(yī)院所有醫(yī)護人員能夠全面、及時地接觸兒科方面的最新信息,包括兒科研究數(shù)據(jù)、兒童生長曲線、兒童重要指標(biāo)的正常范圍、急救藥物劑量計算法、藥物最小有效劑量和最大劑量等信息。應(yīng)給每一名兒科患者提供藥物劑量計算單,內(nèi)容包括急救類和普通藥物的劑量計算方法。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意相關(guān)藥物信息和用藥時應(yīng)監(jiān)測的指標(biāo)。二、）兒童年齡分段

常見的是按生物學(xué)分期方法，可分為下列各期：1.胎兒期：從受精卵發(fā)育到胎兒娩出為胎兒期。也就是常說的十月懷胎。2.新生兒期：從胎兒娩出至生后足28天。孕后28天至生后足7天的階段稱為圍生期。

3.嬰兒期：從出生到1周歲為嬰兒期。

4.幼兒期：1至3周歲，亦稱托兒所年齡期。

5.學(xué)齡前期：3周歲至6、7周歲（入小學(xué)前），也稱學(xué)前期。

6.學(xué)齡期：6、7周歲（入小學(xué)起）至11、12周歲（青春期開始之前），稱學(xué)齡期。

7.青春發(fā)育期：女童一般為11-12歲開始到17-18歲，男童為13-14歲開始到18-20歲，一般女孩比男孩約早2年。56年齡越小肝藥酶越不成熟經(jīng)肝代謝的藥物t1/2↑↑葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結(jié)合力差灰嬰綜合癥膽汁不易排出

經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積氯霉素藥物不良反應(yīng)茶堿、地西泮、苯巴比妥）57腎有效血流量僅為成人20%-40%新生兒腎清除率低下

經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷類、磺胺類、地高辛等新生兒腎小球濾過率僅為成人25%-40%腎小管排泄能力僅為成人20%-30%58母乳哺養(yǎng)時用藥容易進入乳汁的藥物1.脂溶性高

2.蛋白結(jié)合率低3.有機堿性藥物應(yīng)禁用藥物

激素類、避孕藥、抗代謝藥、抗甲狀腺藥物、溴隱亭、麥角堿等宜慎用藥物

鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥暫停授乳藥物

氟喹諾酮類、甲硝唑、放射性檢查藥物等59三）、兒科合理用藥原則選擇合適的藥物計算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新生兒有特有反應(yīng)的藥物60個體化給藥及監(jiān)測藥物監(jiān)測意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒；嬰幼兒生長發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異；即使同年齡患兒，用藥個體差異也很大；藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心動過速苯巴比妥15～20mg/kg負(fù)荷量3mg/kg維持量15～40ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥氨茶堿5mg/kg負(fù)荷量2～3mg/kg維持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停兒科合理使用抗菌藥物

依據(jù)PK/PD抗菌藥物分三類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類、兩性霉素Bdaptomycin、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶鏈陽菌素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥濃度依賴性AUC0-24/MIC(AUIC)時間依賴性T>MIC

和AUC/MIC時間-濃度依賴性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MICLOGO不合理使用抗菌藥物發(fā)熱呼吸道感染腹瀉昏迷、休克等術(shù)前預(yù)防用藥誤區(qū)發(fā)熱病毒性疾病，如麻疹、水痘、腮腺炎等均有發(fā)熱，不需要用抗菌藥物；如疑有繼發(fā)細(xì)菌感染者，需要用抗菌藥物；支持細(xì)菌感染的指標(biāo)：發(fā)熱3-5天；周圍血象WBC>10×109/L，N>80%；CRP和（或）PCT高；年齡<3歲。

呼吸道感染急性鼻咽炎、毛細(xì)支氣管炎90%由病毒感染引起。普通感冒、單純病毒性鼻竇炎、病毒性扁桃體咽炎、無并發(fā)癥的單純病毒性喉炎均無使用抗生素指征。病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應(yīng)急于使用抗生素。如病程超過3～5天需考慮合并細(xì)菌感染。鼻分泌物呈黏稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無需用抗生素，如癥狀持續(xù)7～10天無改善或反而加重，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極尋找感染部位的同時，加用抗生素。中耳炎65%以上可自行緩解，故初始治療中不使用抗生素，中耳滲液持續(xù)3月以上應(yīng)考慮使用抗生素。對難以確診的早期急性中耳炎患兒應(yīng)臨床嚴(yán)密觀察1～2天而暫不使用抗生素。全國兒科哮喘協(xié)作組調(diào)查顯示,94%以上的兒童哮喘應(yīng)用抗菌藥物。呼吸道感染病程＜7日的支氣管炎很少有使用抗生素指征，病程≥7日、咳嗽明顯加重伴痰量增多和（或）膿痰增多者、外周血白細(xì)胞升高者可經(jīng)驗性使用抗生素。毛細(xì)支氣管炎90%以上由病毒感染引起，無常規(guī)使用抗生素的指征。病情嚴(yán)重者、病程≥7日者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細(xì)菌感染者有使用抗生素指征。病毒性肺炎無使用抗生素指征。腹瀉感染性腹瀉80%由病毒感染引起。根據(jù)感染性腹瀉的病原組成及部分細(xì)菌性腹瀉如毒素性腹瀉有自愈傾向，WHO提出90%的腹瀉病不需要用抗菌藥物。我國學(xué)者提出70%的腹瀉病不需要用抗菌藥物治療。實際使用率50-90%。以下情況可以使用抗菌藥物急性腹瀉伴膿血便;全身癥狀嚴(yán)重：發(fā)熱、頭痛、疲軟;免疫功能低下患者并發(fā)腹瀉;短期前往欠發(fā)達地區(qū)完成政治、軍事、重要商務(wù)活動可以預(yù)防性地使用抗生素；昏迷、休克體溫>38度；周圍血象WBC>12×109/L，N>80%；呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）；多器官功能衰竭；糖尿病酮癥酸中毒；心肺復(fù)蘇后抗菌藥物的分類（一）β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、其他內(nèi)酰胺類抗生素（二）氨基糖甙類（三）大環(huán)內(nèi)脂類/林可霉素類/萬古霉素類/夫西地酸（四）氯霉素類（五）四環(huán)素類（六）喹諾酮類（七）磺胺類（八）其他類抗菌藥物的分類及特點

?內(nèi)酰胺類1、青霉素類

青霉素G

耐酶青霉素廣譜青霉素復(fù)合青霉素

抗菌藥物的特點2、頭孢菌素類（Cephalisporins）

與青霉素類相比，具有以下特點：抗菌作用強耐青霉素酶過敏反應(yīng)較少（與青霉素約有10%的交叉過敏反應(yīng)）抗菌藥物的分類3、其他β–內(nèi)酰胺類1）頭霉素類頭孢西丁/美唑/替坦/拉腙等

2）氧頭孢烯類拉氧頭孢/氟氧頭孢3）單環(huán)類氨曲南（君刻單）4）碳青霉素烯類亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?、美羅培南（美平）

新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、白霉素、無味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等特點對胃酸穩(wěn)定；生物利用度高；組織濃度高、分布廣；半衰期長，可qd用藥；抗菌譜加寬。關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在兒科應(yīng)用指征明確為非典型微生物（支原體、衣原體）引起的急性扁桃體咽炎、中耳炎、氣管支氣管炎和肺炎患者明確或高度疑及百日咳桿菌、嗜肺軍團菌等所致的氣管支氣管炎、肺炎患者明確病原菌為流感嗜血桿菌性肺炎可以選用新大環(huán)內(nèi)酯類重度CAP患兒和輕~中度HAP患兒經(jīng)驗方案之一大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟糖肽類萬古霉素及去甲萬古霉素：1.適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽性菌感染。2．粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。3．去甲萬古霉素或萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。替考拉寧為新型糖肽類抗生素，幾乎全部以原形從尿排出，半衰期長達70h以上。夫西地酸實用于革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染。經(jīng)肝臟代謝。關(guān)于氨基糖苷類抗生素在兒科應(yīng)用腎毒性問題

多次給藥后藥物在腎皮質(zhì)積聚，達血濃度10~50倍指征不宜作為輕中度感染和門診一線用藥6歲以下禁用，6歲以上慎用應(yīng)作血濃度監(jiān)測，聽力監(jiān)測療程≯2周關(guān)于氟喹諾酮類抗菌藥在兒科應(yīng)用對負(fù)重關(guān)節(jié)、長骨軟骨發(fā)育有不良影響，可能產(chǎn)生破壞作用指征兒科慎用，尤生長發(fā)育期兒童，呼吸道感染時不予推薦僅用于對本藥敏感的細(xì)菌感染而又無其它藥物可替代者劑量10~20mg/kg·d，療程≯2周藥效動力學(xué)和合理用藥按藥物殺菌作用對濃度和時間要求的側(cè)重點不同，可將抗菌藥物分為時間依賴性抗菌藥濃度依賴性抗菌藥(1)時間依賴性抗菌藥

（time-dependentkillers)定義：抗菌療效取決于血藥濃度高于MIC的時間（T）即細(xì)菌的暴露時間＞給藥間隙的40%。此類抗菌藥濃度達MIC4-5倍時，殺菌速率達飽和狀態(tài),再增加藥物濃度并不增加藥效。臨床藥效的關(guān)鍵:維持\延長有效濃度時間,要求T＞MIC%至少達到給藥間隙時間40-50%.必須按照半衰期推薦的給藥時間規(guī)則給藥,不得隨意改動給藥劑量和時間.藥物：內(nèi)酰胺類、大環(huán)類酯類的多數(shù)品種、萬古、林可霉素類。如內(nèi)酰胺類抗生素T為給藥間隔時間的40%～50%時,則預(yù)期臨床療效＞85%T為給藥間隔時間的60%-70%時,則預(yù)期可達最佳細(xì)菌學(xué)療效故宜采用小劑量均勻分次給藥法臨床意義結(jié)合時間依賴性抗菌藥物特點，關(guān)鍵在于T值藥物使用后，24h內(nèi)有40%-60%的時間血濃超過致病菌MIC時抗菌療效最佳，該類抗菌藥t1/2短者,需多次給藥MIC高的病原菌，可采用持續(xù)靜脈輸注的方法

-如青霉素2400萬U治療肺炎鏈球菌感染隨意延長給藥間隔，無法保證有效的T>MIC如果給藥方法不當(dāng)，可使藥物濃度長期維持于亞致死量，不但不能殺菌，反可導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生2.濃度依賴性抗菌藥

(concentration-dependentkillers)定義：即在一定范圍內(nèi)藥物峰濃度愈高,殺菌活性愈強的抗菌藥峰值濃度（Cmax/MIC）：是濃度依賴性抗菌藥物療效的關(guān)鍵性藥效指標(biāo)。常用于評價氨基糖苷類的療效。氨基糖苷類藥物臨床試驗證明Cmax/MIC8~12時可達到最大的殺菌效應(yīng)，臨床有效率可達90%以上。AUC/MIC：常用于喹諾酮類抗菌藥物的療效評價。喹諾酮類抗菌藥物獲得滿意療效的AUC/MIC臨界值為125。當(dāng)AUC/MIC>125時，臨床和細(xì)菌學(xué)治愈率達到80%以上，而AUC/MIC<125時，細(xì)菌的清除率低于30%。可見，應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物是機，使AUC/MIC高于臨界值水平（125）是獲得滿意療效的重要保障。.可減少給藥次數(shù)，增加每次給藥劑量，使24hAUIC或Peak/MIC判斷藥物的殺菌活性和臨床療效的參考值Cmax／MIC——治療輕、中度感染時，宜在4～8；對某些特殊感染部位（如腦膜炎或心內(nèi)膜炎）或嚴(yán)重感染時則宜≥8-10Cmax／MIC≥8-10可明顯提高氨基苷類治療G-桿菌敗血癥的療效AUC/MIC值隨不同藥物和不同病原菌而不同喹諾酮類：治療G-桿菌重癥需＞100-125

肺炎鏈球菌肺炎需達25-63Cmax／MIC≥8-10或AUIC/MIC≥100可明顯減少喹諾酮類出現(xiàn)耐藥菌株臨床意義濃度依賴性抗菌藥有很好的快速殺菌作用，大多數(shù)有一最高的抗菌濃度

-當(dāng)血濃<最高濃度時，其抗菌活性隨濃度升高而增強

-達到最高濃度時，其抗菌活性不再增強，有時反而下降合理給藥的關(guān)鍵在于增加Peak／MIC和AUC24/MIC

-如氨基苷類,當(dāng)其Peak＞MIC10～12倍時,可獲得明顯的抗生素后效應(yīng)和很好的抗菌療效。故給藥方法由2-3次/天，改用大劑量一日一次的給藥方法

-對藥物安全性提出了更高的要求既呈時間依賴性也具有一定濃度依賴性的藥物阿奇霉素、萬古霉素、四環(huán)素、克林霉素等為達最佳療效時間依賴性抗菌藥t1/2短者,需多次給藥,使藥物血藥濃度達MIC以上的時間延長濃度依賴性抗菌藥可減少給藥次數(shù)，增加每次給藥劑量，使Cmax／MIC和AUC24/MIC達較高水平“轉(zhuǎn)換”治療策略：正確掌握換藥時機一般的感染至少應(yīng)觀察2-3天，金葡菌等感染應(yīng)觀察5-7天如體溫持續(xù)不退可考慮為治療失敗“轉(zhuǎn)換”治療策略：在中-重度社區(qū)獲得性肺炎早期靜脈應(yīng)用抗生素，3-5天后病情顯著改善，可改為口服同類抗生素，如后者血藥濃度能達到前者水平，就稱為“序貫治療”；而口服?-內(nèi)酰胺類/大環(huán)內(nèi)酯類時血藥濃度達不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為“降級”治療。

“轉(zhuǎn)換”治療策略

通常是指選用半衰期長而且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進行治療的方法,是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換.內(nèi)酰胺類與喹諾酮類藥效性基礎(chǔ):內(nèi)酰胺類:時間依賴性抗生素.口服制劑可以達到有效的濃度.一般選用頭孢類.喹諾酮類:抗菌譜廣,抗菌活性強,有明顯的PAE,口服吸收好,生物利用度高,半衰期長.是最佳選擇.“轉(zhuǎn)換”治療策略

嚴(yán)重感染性疾病分3個階段第一階段:第1-3天,根據(jù)經(jīng)驗選藥,靜脈給藥.第二階段:第4-6天,根據(jù)藥敏選藥,靜脈或口服.第三階段:第7天后,病情穩(wěn)定,口服.“轉(zhuǎn)換”治療策略

縮短住院時間提高床位使用率降低患者的治療費用避免長期靜脈注射引起的感染\疼痛及其他危險.聯(lián)合用藥的指征病原菌未明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染；如腸穿孔所致的腹膜炎，常由多種需氧及厭氧菌引起單一抗菌藥物未有效控制的嚴(yán)重感染性疾??；如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等長期用藥，細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥者。如：結(jié)核、慢性尿道感染、骨髓炎等用以減少藥物毒性反應(yīng)，如兩性霉素和氟胞嘧啶合用治療深部感染；減少前者的用量，減輕毒性一般用兩藥聯(lián)用即可，一般不必3或4藥合用70抗生素合理使用:適當(dāng)療程療程：一般用至熱退和主要癥狀明顯改善后3～5日。視不同病原細(xì)菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異肺炎鏈球菌肺炎療程7～10日，流感嗜血桿菌肺炎14日左右葡萄球菌肺炎尤其MRSA、MRSE平均28日左右，腸桿菌肺炎14～21日左右，銅綠假單胞桿菌肺炎21～28日支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎需21日或更長，真菌性肺炎療程則需1～2個月左右。感染性心內(nèi)膜炎（一般6-8周）；傷寒一般2-3周；結(jié)核病半年-1年。

注意嚴(yán)加控制或盡量避免的情況不適當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用估計約占抗菌藥總用量的30-40％，甚至70％以上，但大多數(shù)無明確指征者。不適當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥不僅徒勞無益，反易引起耐藥菌的繼發(fā)感染。66

避免皮膚和粘膜的局部用藥常見的有局部刺激作用，外用藥局部有燒灼感、刺痛等其次是過敏反應(yīng)，外用后局部發(fā)生接觸性皮炎，出現(xiàn)境界清楚的皮膚潮紅、丘疹、水皰滲出，自覺瘙癢；一旦過敏，應(yīng)立即停藥，清洗患處增加藥物耐藥性67

綜合性治療的重要性

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、改善微循環(huán)、原發(fā)病灶和局部病灶的處理72感冒的概念：急性上呼吸道感染：是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。是呼吸道最常見的一種傳染病。常見病因為病毒，少數(shù)由細(xì)菌引起。患者不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)。合理用藥的實例病因?qū)W

急性上呼吸道感染約有70％－80％由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。

感冒可能會引發(fā)細(xì)菌感染，但是千萬不可隨便使用藥物治療。在人體免疫系統(tǒng)殺死病毒后，絕大部分感染會自動痊愈。盲目藥物治療會增強細(xì)菌抗藥性，也不利于人體免疫系統(tǒng)發(fā)揮正常的作用。

感冒的藥物治療

由于感冒發(fā)病急，癥狀復(fù)雜多樣，因而至今沒有一種藥物能解決所有問題，因此，治療感冒用藥復(fù)方制劑較多。市場上出售的感冒用藥主要有三類：一類是純中藥復(fù)方制劑，另一類是中西藥結(jié)合復(fù)方制劑，第三類是純化學(xué)藥物復(fù)方制劑。

純西藥制劑針對癥狀治療的藥物，以下西藥成份可以緩解感冒時的主要臨床癥狀。1.解熱鎮(zhèn)痛藥。抗感冒藥中常用的解熱鎮(zhèn)痛成分包括對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、和非那西丁等。此類藥物具有較好的退熱和緩解頭痛、關(guān)節(jié)痛的作用，常常用于感冒后頭痛、全身無力，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的治療。藥物種類很多，配方也不同，特別是復(fù)方制劑，除解熱鎮(zhèn)痛藥外，常常針對不同癥狀配有其他成分。

2.血管收縮藥感冒時常常會出現(xiàn)鼻塞的癥狀，主要原因是感冒引起鼻竇、鼻腔黏膜血管充血。而血管收縮藥如苯丙醇胺（PPA）、偽麻黃堿等可作用于呼吸道黏膜的α腎上腺素受體，通過收縮黏膜血管，有效減輕鼻竇、鼻黏膜充血，從而解除鼻塞癥狀。

3.抗過敏藥感冒后患者可出現(xiàn)打噴嚏和鼻涕，主要是由于感冒引起的過敏物質(zhì)釋放導(dǎo)致的，抗過敏藥可使下呼吸道的分泌物干燥和變稠，減少打噴嚏和鼻涕，同時具有輕微的鎮(zhèn)靜作用，可讓感冒患者進行適當(dāng)?shù)男菹?。可單獨使用，也可加入解熱?zhèn)痛類藥配合使用。

臨床上常用具有抗過敏作用成分的藥物消除上述癥狀，有馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明、鹽酸曲普利啶等。

4.中樞性鎮(zhèn)咳藥感冒時常出現(xiàn)咳嗽、少量咳痰，消除此癥狀抗感冒藥中常含有中樞性鎮(zhèn)咳成份氫溴酸右美沙芬或可待因或咖啡因。右美沙芬的鎮(zhèn)咳作用顯著，與相同劑量的可待因作用相同或稍強。這類藥物一般都加在復(fù)方制劑中，除鎮(zhèn)咳外還有加強解熱鎮(zhèn)痛藥的療效和抵消抗過敏藥所引起的嗜睡作用。