內(nèi)科學(xué) 課件 淋巴瘤研究生-唐雪元.4

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院唐雪元

發(fā)病現(xiàn)狀和治療進展淋巴瘤Lymphoma是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤起源于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織可發(fā)生在身體的任何部位無痛性進行性淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織腫大分為:霍奇金病Hodgkindisease和非霍奇金淋巴瘤non-Hodgkinlymphoma定義中國10大腫瘤發(fā)病率

城市農(nóng)村排名部位發(fā)病率1/105部位發(fā)病率1/1051肺51.39胃51.522結(jié)直腸31.55食管44.833胃25.47肺35.754乳腺24.47肝35.105肝24.13結(jié)直腸13.606食管10.70乳腺7.737膀胱7.66胰腺4.448胰腺7.34宮頸4.259淋巴瘤7.08腦、CNS4.1510腦、CNS6.53鼻咽4.13所有部位264.98所有部位239.59中國10大腫瘤死亡率

〔中國癌癥年度報告2021〕

男性女性

肺27.20%21.96%肺肝17.58%12.50%胃胃15.15%10.31%肝食管10.15%9.00%結(jié)直腸結(jié)直腸6.74%8.02%食管胰腺3.27%7.47%乳腺白血病2.09%4.15%胰腺

淋巴瘤2.00%2.65%膽囊腦、CNS1.83%2.47%白血病膀胱1.73%2.40%卵巢WHO淋巴瘤分類(2021)B細胞腫瘤：占全部NHL的80%-85%T細胞腫瘤1、前B細胞腫瘤1、前T細胞腫瘤〔1〕前B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤2、外周B細胞腫瘤2、外周T或NK細胞腫瘤B細胞慢性淋巴細胞白血病/前淋巴母細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤--------淋巴漿細胞淋巴瘤〔免疫細胞瘤〕大顆粒淋巴細胞白血病帽帶細胞淋巴瘤蕈樣霉菌病/Sezary癥候群濾泡中心細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤、非特異型邊緣帶B細胞淋巴瘤血管免疫母細胞型T細胞淋巴瘤脾邊緣帶B細胞淋巴瘤血管中心細胞淋巴瘤毛細胞白細胞腸T細胞淋巴瘤漿細胞瘤/骨髓瘤成人T細胞淋巴瘤/白血病HTLV〔+〕彌漫性大細胞B細胞淋巴瘤間變性大細胞淋巴瘤〔T和未定型〕伯基特淋巴瘤間變性大細胞淋巴瘤，何杰金氏樣〔暫定〕高度惡性伯基特樣B細胞淋巴瘤

中國淋巴瘤相對于西方國家的特點霍奇金淋巴瘤少見〔8%-11%〕T細胞淋巴瘤多見濾泡淋巴瘤少見結(jié)外累及多見22,156例惡性淋巴瘤分類研究中國抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會病理協(xié)作組2021NHL19,109例〔86%〕HL1,993例〔9%〕不能分類1,154例〔5%〕19,109例NHL

類型前體淋巴細胞成熟淋巴細胞共計B-NHL33013,67914,009（71.2%）T-NHL3904,7105,100（28.8%）共計720（3.8%）18,389（96.4%）19,109（100.0%)淋巴瘤治療

化療:經(jīng)典方案補救方案新組合方案放療:普放(XRT)適型調(diào)強(SRT)

I-II期HLIII-IV期HL或NHL存在大腫塊或殘留病灶

高劑量化療/自體造血干細胞移植異基因造血干細胞移植分子靶向藥物與單克隆抗體生物免疫治療霍奇金淋巴瘤的化療方案1967年應(yīng)用MOPP方案氮芥(HN2):

6mg/m2,d1,8,IV.長春新堿(VCR):1.4mg/m2,d1,8,IV.甲基芐肼(PCZ):80mg/m2,d1-14,PO.

強的松(PDN):30-40mg/m2,d1-14,PO.新方案BEACOPP等CHOPTheGlobalStandardofCareDLBCL

MACOP-B/ProMACE-CytaBOM等大劑量化療方案的效果并不優(yōu)于經(jīng)典的CHOP方案FishRI1993.10080604020001234567CHOPMACOP-BProMACE-CytaBOMm-BACODOverallsurvival(%)淋巴瘤治療

化療:經(jīng)典方案補救方案新組合方案放療:普放(XRT)適型調(diào)強(SRT)I-II期HLIII-IV期HL或NHL存在大腫塊或殘留病灶

高劑量化療/自體造血干細胞移植異基因造血干細胞移植分子靶向藥物與單克隆抗體生物免疫治療

誘導(dǎo)化療失敗或復(fù)發(fā)病人的治療原那么原發(fā)抗藥或難治性患者: 采用非交叉耐藥方案或自體造血干細胞移植支持下的強烈化療化療CR后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者: 應(yīng)改換化療方案，再次化療仍敏感者〔CR2〕可以考慮自體造血干細胞移植支持下超大劑量化療化療CR維持1年以后才復(fù)發(fā):可再使用原化療方案化療或補救治療方案放療后復(fù)發(fā)的患者:采用標(biāo)準(zhǔn)的MOPP或ABVD方案的化療臨床研究證明自體造血干細胞移植支持下超大劑量化療優(yōu)于傳統(tǒng)的補救化療(Linch,etal.Lancet.1993.)淋巴瘤治療

化療:經(jīng)典方案補救方案新組合方案放療:普放(XRT)適型調(diào)強(SRT)

I-II期HLIII-IV期HL或NHL存在大腫塊或殘留病灶

高劑量化療/自體造血干細胞移植異基因造血干細胞移植

分子靶向藥物與單克隆抗體

生物免疫治療(過繼性細胞免疫治療

)1997年ＦＤＡ批準(zhǔn)利妥昔單抗用于NHL的靶向治療--開創(chuàng)了淋巴瘤治療的新時代--用于靶向治療的新藥不斷出現(xiàn)阿倫珠單抗烷化劑及氟達拉賓無效的ＣＬＬ２００１

替伊莫單抗ＣＤ２０陽性的Ｂ細胞淋巴瘤２００２托西莫單抗復(fù)發(fā)或難治的濾泡性ＮＨＬ２００３

……利妥昔單抗治療DLBCL和FL已取得了令人鼓舞的療效

中國局部腫瘤中心

參與國際性臨床研究利妥昔單抗聯(lián)合苯達莫斯丁治療DLBCL和FL貝伐單抗治療DLBCLEnzastaurin治療DLBCL〔PRELUDE〕替西羅莫司治療套細胞瘤硼替佐米治療治療套細胞瘤……淋巴瘤治療

化療:經(jīng)典方案補救方案新組合方案放療:普放(XRT)適型調(diào)強(SRT)I-II期HLIII-IV期HL或NHL存在大腫塊或殘留病灶

高劑量化療/自體造血干細胞移植異基因造血干細胞移植分子靶向藥物與單克隆抗體生物免疫治療(過繼性細胞免疫治療

)淋巴瘤如何獲得治愈治愈的概念A(yù)cancerpatientis“cured〞iftheylive5yearsfromthedateoftheirdiagnosisofcancer腫瘤患者診斷后生存5年無復(fù)發(fā)即被視作“治愈〞臨床上可用5年EFS/DFS來表示EFS：無進展生存期，從治療起至淋巴瘤進展或者任何原因?qū)е碌乃劳鯠FS：無病生存期，從獲得無病狀態(tài)或者到達CR起，直至復(fù)發(fā)或因各種原因出現(xiàn)死亡臨床專家對于治愈的理解“一些患者治療之后，長時間內(nèi)沒有疾病復(fù)發(fā)〞導(dǎo)彈式靶向藥物聯(lián)合化療提供了患者治愈的時機這對于那些處于威脅生命疾病狀況的患者來說是一個非常好的消息，因為以往的治療手段僅僅關(guān)注于緩解病癥而并不是治愈疾病本身CHOP等方案治療DLBCL，3年生存率約50%6-8療程美羅華聯(lián)合CHOP的一線治療方案問世后DLBCL的療效獲得顯著改善，治愈率得到顯著提高DLBCL是一種可治愈的淋巴瘤FriedbergJW,etal.HematolOncolClinNorthAm.2021Oct;22(5):941-52,ix.FeugierP,etal.JClinOncol.2005Jun20;23(18):4117-26.0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Probability024487296120Monthsp=0.00484.2%70.7%1.00.00.10.20.30.40.50.60.70.80.9Probability024487296120Months76.7%89.5%p=0.00294.8%88.1%p=0.0170.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Probability024487296120Months預(yù)后欠佳預(yù)后良好EFSPFSOS2021年ASH會議MINT研究預(yù)后欠佳的患者需要進一步提高療效，提示6療程的美羅華不夠CD20+DLBCL18-60歲隨訪10年時8×R+CHOP使OS提高55%

EFS提高79%Coiffieretal.NEnglJMed.2002;346:235Feugieretal.JCO2005Vol.23;1-10免疫化療一線治療老年DLBCL患者怎樣使患者到達治愈？怎樣使患者到達治愈？哪種治療可以帶給患者治愈？臨床上，我們根據(jù)準(zhǔn)確的病理分類、分析預(yù)后因素和患者的不同特點，給患者推薦相應(yīng)的治療方案--以靶向藥物和化療為根底的治療能夠延長FL患者的生存，增加DLBCL患者的治愈時機影響非霍奇金淋巴瘤預(yù)后的因素病理分型臨床分期初始治療效果治療方法的選擇什么是淋巴瘤的分期I期病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)II期病變侵犯橫膈同側(cè)兩個或兩個以上

的淋巴結(jié)區(qū)域III期

病變侵犯橫膈兩側(cè)多個淋巴結(jié)區(qū)域IV期病變已侵犯一個或多個淋巴結(jié)以外

的器官或組織如肺、肝或骨髓等臨床分期越早預(yù)后越好通常情況下，臨床分期越早，預(yù)后越好無全身病癥者較有全身病癥者預(yù)后要好應(yīng)爭取早確診、早治療，對延長患者生存期十分有利但由于非霍奇金淋巴瘤具有多中心起源和遠距離播散及結(jié)外侵犯的特點，仍需結(jié)合病理綜合判斷初始治療效果初始治療達完全緩解〔CR〕者5年生產(chǎn)率明顯高于局部緩解〔PR〕者，而SD以及PD患者5年生存率較差所以淋巴瘤治療一定要注意首治療效果CR：所有目標(biāo)病灶消失PR：基線病灶長徑總和縮小≥30%PD：基線病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶SD：縮小未達PR或增加未達PD治療方法的選擇在諸多影響治療的因素中，治療方法是我們唯一可以選擇的直接影響因素綜和治療的療效明顯優(yōu)于單純放療化療治療應(yīng)采用以免疫化療為主的綜合治療淋巴瘤治療的兩個必不可少！長期治療堅持隨訪什么是隨訪？病人或病人家屬和醫(yī)生定期保持聯(lián)系，并按醫(yī)生約定的時間或自己發(fā)現(xiàn)有不舒服等其它問題時來醫(yī)院復(fù)查醫(yī)生根據(jù)病人的情況及復(fù)查的結(jié)果，進一步向病人進行康復(fù)指導(dǎo)或提出新的處理意見疾病特點要求定期隨訪淋巴瘤90%的復(fù)發(fā)和進展發(fā)生在頭5年內(nèi)！

只有定期隨訪,才能盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和進展！堅持隨訪的意義指導(dǎo)患者康復(fù)醫(yī)生給患者心理和生活指導(dǎo)，盡可能減輕治療后遺癥,提高生活質(zhì)量積累醫(yī)學(xué)經(jīng)驗淋巴瘤的療效用年生存率來評定如5.10.20年生存率長期隨訪可以對療效進行更科學(xué)的評估,積累醫(yī)學(xué)經(jīng)驗,提高淋巴瘤治療水平！促進淋巴瘤患者接受標(biāo)準(zhǔn)的診斷與治療！幫助淋巴瘤患者積極參與到治療過程中！幫助患者樹立可愈可求的堅決信念！

結(jié)語淋巴瘤是可以獲得治愈的腫瘤應(yīng)予患者標(biāo)準(zhǔn)的診斷和治療+長期隨訪和長期治療WHO