對糖肽類抗生素臨床應用的再認識

對糖肽類抗生素臨床應用的再認識第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日FolliculitisAbscessCellulitisStaphylococcusaureus

SkinorSoft-TissueInfections

2第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日NecrotizingpneumoniaEndocarditisOsteomyelitisStaphylococcusaureus

Deep-SeatedInfectionsIntracranialinfection第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日當前用于耐藥革蘭陽性菌的抗生素藥名 屬類MRSPRPVISAVRE 毒付作用及其他萬古霉素 糖肽 Y Y X X 腎毒替考拉寧 糖肽 Y Y 溶血葡萄球菌弱夫西地酸YY利奈唑胺 惡唑烷酮 Y Y Y Y 可貧血，血小板Quinupristin/ 鏈陽霉素 Y Y Y X 糞腸球菌差Dalfopristin 副作用達托霉素

環(huán)酯肽 Y Y呼吸道感染差替加環(huán)素

四環(huán)素

Y Y Y Y?oritavancin 糖肽ly33328

Y Y Y Y

組織濃度不理想TelithromycinKetolide

Y Y Y Y

對MRSA弱第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日真的王牌——

經得起時間的考驗抗G+球菌：萬古霉素替考拉寧抗G-桿菌：多粘菌素抗真菌：兩性霉素B第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日替考拉寧

對葡萄球菌屬的抗菌活性細菌菌株數替考拉寧MIC90萬古霉素

MIC90MSSA12500.52.0MRSA10830.52.0MSCNS8852.04.0MRCNS4284.04.0溶血葡萄球菌27916.04.0*替考拉寧對金葡菌的抗菌活性比萬古霉素強2～4倍*替考拉寧對凝固酶陰性葡萄球菌的抗菌活性與萬古霉素相似,但對溶血葡萄球菌的抗菌作用較萬古霉素差SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日替考拉寧

對鏈球菌屬的抗菌活性細菌菌株數他格適

MIC90萬古霉素

MIC90肺炎鏈球菌6500.1250.5化膿性鏈球菌3580.1250.5無乳鏈球菌2280.1251.0C組鏈球菌420.250.5F組鏈球菌190.50.5G組鏈球菌540.50.5α-溶血性鏈球菌1281.01.0*替考拉寧對肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌等的抗菌活性較萬古霉素稍強或相仿SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日替考拉寧

對腸球菌屬的抗菌活性細菌菌株數替考拉寧MIC90萬古霉素MIC90糞腸球菌21230.54.0屎腸球菌2471.02.0SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日替考拉寧的抗菌活性耐萬古霉素腸球菌的耐藥類型特點VanAVanBVanCVanDVanE萬古霉素MIC(mg/l)64～10004～10242～3212816替考拉寧MIC(mg/l)16～512≤0.5≤0.54.00.5常見菌糞腸屎腸鶉雞屎腸糞腸屎腸糞腸鉛黃第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日替考拉寧

對厭氧菌的抗菌活性細菌菌株數他格適MIC90萬古霉素MIC90消化鏈球菌190.251.0梭菌屬580.251.0艱難梭菌2820.52.0產氣莢膜桿菌1300.50.5丙酸桿菌1650.250.5Glupczynskietal.EurJClinMicrobiol1984;3:50-51第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日MRSA菌血癥、自體瓣膜感染性心內膜炎

——糖肽類首選MRSA菌血癥：非復雜性（迅速轉陰，迅速退熱，無心內膜炎、遷涉灶、假體）：萬古霉素或達托霉素2周復雜性：萬古霉素或達托霉素4~6周心內膜炎：萬古霉素或達托霉素6周評估、處理菌血癥的來源！菌血癥者常規(guī)行心超檢查！第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日萬古霉素+利福平：6周萬古霉素+慶大霉素：2周MRSA人工瓣膜感染性心內膜炎

——推薦糖肽類第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日MRSA兒童菌血癥、感染性心內膜炎

——首選糖肽類萬古霉素：15mg/kgq6h，2~6周鑒于替代藥物療效和安全性有限數據的考慮，不推薦利奈唑胺、克林霉素；達托霉素等選擇也需慎重第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日2011IDSA糖肽類治療MRSA

菌血癥與感染性心內膜炎推薦劑量LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推薦藥物成人劑量兒童劑量證據級別補充說明菌血癥萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hAII常規(guī)不推薦將慶大霉素(AII)或利福平(AI)加入萬古霉素達托霉素6mg/kg/劑IVQD6-10mg/kg/劑IVQDAI/CIII對于成人患者，部分專家推薦較高劑量(8-10mg/kgIVQD)給藥(BIII)孕期分級B感染性心內膜炎自體瓣膜感染同菌血癥感染性心內膜炎人工瓣膜感染萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hBIII慶大霉素1mg/kg/劑IV每8h1mg/kg/劑IV每8h利福平300mg/kgPO/IV每8h5mg/kg/劑PO/IV每8h第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日MRSA肺炎的推薦抗菌治療重癥CAP（進入ICU/壞死或空洞浸潤/膿胸）經驗性治療MRSA感染HA-MRSACA-MRSA伴膿胸MRSA肺炎，抗生素+引流兒童MRSA肺炎：萬古霉素（克林霉素，替代—利奈唑胺）萬古霉素利奈唑胺克林霉素7~21天LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日2011IDSA糖肽類治療MRSA肺炎推薦劑量LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推薦藥物成人劑量兒童劑量證據級別補充說明萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12小時15mg/kg/劑IV每6小時AII利奈唑胺600mgPO/IVBID10mg/kg/劑PO/IV每8小時不超過600mg/劑AII12歲及以上兒童600mgPO/IVBID孕期分級C克林霉素600mgPO/IVTID10-13mg/kg/劑PO/IV每6-8小時不超過40mg/kg/dBIII/AII孕期分級B第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日MRSA骨關節(jié)感染骨髓炎：清創(chuàng)引流+萬古霉素或達托霉素、利奈唑胺、克林霉素（+利福平），﹥8周化膿性關節(jié)炎：同骨髓炎，3~4周骨關節(jié)、脊柱植入物術后感染：早發(fā)：同骨髓炎（+2周利福平）遲發(fā)：取出植入物兒童：萬古霉素（克林霉素，達托霉素，利奈唑胺）第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日MRSA中樞神經系統(tǒng)感染腦膜炎：萬古霉素2周（+利福平）替代治療：利奈唑胺，TMP-SMX

引流管：取出，培養(yǎng)轉陰后再置入腦膿腫、硬膜下積膿：切開引流+萬古霉素4~6周（+利福平）替代治療：利奈唑胺，TMP-SMX海綿竇栓塞：萬古霉素4~6周（+利福平）替代治療：利奈唑胺，TMP-SMX兒童：萬古霉素第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日萬古霉素治療失敗怎么辦？第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日ImpactofIncreasingVancomycinDosageRecommendedvancomycintroughlevel10–15mg/Lor15–20mg/LAchievableby15mg/kgever12hour

BaddourLM,etal.Circulation2005;111:e394–434GemmellCG,etal.JAntimicrobAgent2006;57:589–608WangJT,etal.JAntimicrobAgent2001;47:246Highertroughlevel?20–25mg/L:nooutcomedifferenceMorerenaltoxicityWysockiM,etal.AntimicrobAgentsChemother2001;45:2460–7第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日萬古霉素治療失敗怎么辦？清創(chuàng)引流替代一：達托霉素+（慶大霉素，利福平，利奈唑胺，SMZco）替代二：奎奴普丁/達福普丁，SMZco，利奈唑胺，特拉萬星第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日臺灣傳染病協(xié)會推薦

替考拉寧為MRSA-HAP的經驗性治療GuidelinesonantimicrobialtherapyofpneumoniainadultsinTaiwan,revised2006.JMicrobiolImmunolInfect.2007;40(3):279-283.推薦替考拉寧作為MRSA感染的遲發(fā)性HAP和VAP的經驗性治療用藥對于存在多重耐藥危險因素和任何嚴重疾病的遲發(fā)性HAP(肺炎發(fā)生于入院第5天或以后)，推薦替考拉寧聯合其他抗生素作為MRSA感染的經驗性治療用藥對于VAP，推薦替考拉寧聯合其他抗生素作為MRSA感染的經驗性治療用藥臺灣成人肺炎抗生素治療指南

(2007)臺灣傳染病協(xié)會(IDST)第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日亞洲HAP工作組專家共識推薦

替考拉寧為MRSA-HAP的一線用藥SongJH,etal.AmJInfectControl.2008;36(4):S83-S92.亞洲HAP工作組專家共識(2008)推薦萬古霉素和替考拉寧作為治療MRSA感染HAP的一線用藥萬古霉素具有腎毒性和耳毒性等副作用，治療時需要嚴密監(jiān)測其血藥濃度；替考拉寧嚴重不良反應少，無需監(jiān)測血藥濃度為避免耐藥菌株選擇抗生素，利奈唑胺應作為治療MRSA感染HAP的二線用藥第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日英國MRSA感染預防和治療指南

推薦MRSA感染選用糖肽類治療GouldFK,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2009;63:849–861.英國MRSA感染預防和治療指南(2008)無并發(fā)癥的菌血癥推薦使用糖肽類抗生素，療程至少14d[證據級別Ⅱ]嚴重皮膚軟組織感染和/或菌血癥高危因素的住院患者，可考慮使用使用糖肽類抗生素[證據級別ⅠA]第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日糖肽類分子結構萬古霉素替考拉寧第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日組織濃度

(%ofserumconcentration)TissueVancomycinTeicoplaninLinezolidBone,%7–1350–6060CSF,%0–181071LF,%11–1748-332450Muscle,%304094第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日◆1986-2007年265篇論文，RCT46篇，符合薈萃分析標準24篇。粒細胞減少伴發(fā)熱和非粒細胞減少伴發(fā)熱各12篇，病例數1872例◆結論：替考拉寧療效與萬古霉素相似（萬古霉素MIC≤1.5），而不良反應（腎毒性）少于萬古霉素SyetitskyS,etal.Comparativeefficacyandsafetyofvancomycinversusteicoplanin:systematicreviewandmeta-analysis.AntimicrobAgentsChemother.2009;53:4069-79.替考拉寧與萬古霉素的療效與安全性:薈萃分析第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日Vancomycin

Teicoplanin

-64%p＜0.05Hahn-AstCetal.Infection2008;36:54–8.替考拉寧腎毒性發(fā)生率低于萬古霉素第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日NephrotoxicityofglycopeptidesDoseandDuration(loading)NephrotoxicityTeicoplaninVancomycinTeicoplaninVancomycin200-400mg/24hrs,loading400mg.4-30d0.75-1g12-hourly,1-19d1/28(3.5%)5/28(18%)400mg/24hrs,loading400mg/12hrs,3doses.5-31d500mg/8hrs,3-42d6/24(25%)17/32(53%)Definations:>50%riseincreatinineJChemother2000;12(supp5):21-5第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日29/4932/42Hahn-AstCetal.Infection2008;36:54–8.2/1111/19%OverallOverallPneumoniaPneumonia替考拉寧vs萬古霉素--肺部感染OverallvsPneumoniaClinicalEfficacy

inFebrileNeutropenia第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日C.Tascini.et.al.JournalofChemotherapy.2009;21:311-316.利奈唑胺與替考拉寧治療G+菌感染的回顧性研究第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日利奈唑胺組（169例）替考拉寧組（91例）菌血癥患者占25%肺炎患者占19.5%其中22名患者為VAP，且均由MRSA引起，3例為早發(fā)性菌血癥患者占16%肺炎患者占20%其中10名患者為VAP，亦均由MRSA引起，7例為早發(fā)性菌血癥及肺炎是兩組患者最常見的感染類型C.Tascini.etal.JournalofChemotherapy.2009;21:311-316.第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日臨床有效率(%)32/3712/1515/227/1015/1611/1413/169/1413/148/13利奈唑胺治療各部位感染的臨床有效率與替考拉寧無統(tǒng)計學差異C.Tascini.etal.JournalofChemotherapy.2009;21:311-316.

研究結果第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日TimeMIC90LogConcentration24h-AUCTroughlevel:15-20mg/L24h-AUC:>800gh/mL(teicolanin)24h-AUIC(AUC24/MIC):AtleastanAUC24/MIC>125，BetteranAUC24/MIC>345or400

GlycopeptidesTime-dependentBacterialKillingMICDoseDoseCmaxT>MIC第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日TeicoplaninPharmacokineticsTeicoplanincanbegivenbytheIVorIMrouteLongserumhalflife(88~182hrs)90%boundtoserumalbuminExcretedthroughthekidneys,80%ofthedosebeingrecoveredinurineand3%instoolin16days第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日4.987.649.4一一TeicoplaninLevelsinCriticallyIllPatients

202PatientsJAntimicrobChemother2003;51:971–5.Anappropriateloadingdoseofteicoplanin(6mg/kgevery12hforatleastthreedoses)wasadministeredonlyin38.6%ofcases41.2%withnormalrenalfunction8.7%withmoderatelyimpairedrenalfunction2.2%ofpatientswithtotallyimpairedrenalfunctionHypoalbuminaemicin74.5%Morerapiddistributionandhigherclearance第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日JAntimicrobChemother2003;51:971–710.86.1111.228.66TeicoplaninLevelsinCriticallyIllPatients

LoadingDoseIsNeeded6mg/kgevery12hforthreedoses第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日4.987.649.4一一TeicoplaninLevelsinCriticallyIllPatients

202PatientsJAntimicrobChemother2003;51:971–5.第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日NiwaTetal.IntJAntimicrobAgents2010;35:507-10.KanazawaNetal.JInfectChemother2011;17:297-300.MatsumotoKetal.JInfectChemother2010;16:193-9.AhnBJ,etal.YonseiMedJ2011;52:616-23.第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日ClinicalResponsevs.TroughTeicoplaninLevels

Ctrough

13mg/Lon4thDay(N=69)MatsumotoKetal.JInfectChemother2010;16:193-9.83%20%第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日TeicoplaninDosingforMRSAInfectionsTeicoplaninatotaldoseof36mg/kgduringthefirst3daysandatroughconcentrationof13mg/Lonthefourthday9%88%36mg/kgwasrecommendedtoachieveCtrough>13mg/LMatsumotoKetal.JInfectChemother2010;16:193-9.13第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日SerumLevelofTeicoplanin12mg/kgq12hx3doses,followedby12mg/kg24hx1dose6mg/kgq12hx3doses,followedby6mg/kg24hx1doseMaintenancedose:both6mg/kg.dayWangJT,etal.Manuscriptprepared第四十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日RecommendedTeicoplaninLoadingDosesAloadingdoseof400mgq12hforthreedosesfollowedby400mgoncedaily:Noneachievedtheoptimalteicoplanintroughconcentrationwithin3days800mgand400mg12hapartonDay1and600mgand400mg12hapartonDay2,followedbyahighmaintenancedoseof400mg95%ofpatients(21/22)showedtheop