心電學(xué)預(yù)警心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)

心電學(xué)預(yù)警心衰猝死的風(fēng)險(xiǎn)

所有的其他原因惡性腫瘤腦血管病慢性下呼吸道疾病意外傷害糖尿病

感染/肺炎Alzheimer’s病腎炎敗血癥心臟性猝死其他心臟原因1NationalVitalStatisticsReport,Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.美國(guó)1999年統(tǒng)計(jì)的死亡原因11.2%19.1%20.2%23.0%7.0%5.2%4.1%2.9%2.7%1.9%1.5%1.3%1NationalVitalStatisticsReport,

Vol49(11),Oct.12,20012

MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.猝死是醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

猝死：各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)1小時(shí)內(nèi)的死亡。心臟猝死是人類(lèi)猝死的主要原因

Framingham：26年前瞻性研究表明：猝死75%為心臟猝死中國(guó)心臟猝死:54萬(wàn)(41.84/10萬(wàn))！80%由惡性心律失常所致《亞太地區(qū)心臟猝死報(bào)告

2008.05》AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死

88％心律失常12％其他心臟病心性猝死的原因83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死1009080706050403020100存活率%男性(n=237)女性(n=230)CHF診斷后的時(shí)間（

年）02468101FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.

慢性充血性心衰存活率

80%男性和70%女性患有CHF的患者將會(huì)在8年內(nèi)死亡慢性充血性心力衰竭和SCDWomenWomenMenMen猝死總死亡在Framingham一項(xiàng)隨訪39年的研究中，CHF明顯增加猝死和總死亡1RedrawnfromKannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212評(píng)估高危病人LVEF：≤35%T波電交替(TWA)：MTWA綜合指標(biāo)：?jiǎn)我徊豢煽恐笜?biāo)的整合。電生理指標(biāo)：HRT，

DC,QT動(dòng)態(tài)性，

QTcd，HRV，心室晚電位，

EPS

●1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHAIV心衰死亡類(lèi)型Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在輕度到中度心衰中最常見(jiàn)的死亡模式是SCDLVEF的下降是總死亡和心臟性猝死獨(dú)立的最重要的危險(xiǎn)因素LVEF降低可識(shí)別猝死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高的患者，但多數(shù)SCD發(fā)生在EF值相對(duì)較高的患者，提示這項(xiàng)技術(shù)的靈敏度尚可，但有一定的局限性評(píng)價(jià)了LVEF、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及功能狀態(tài)4類(lèi)心臟無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)，包括12項(xiàng)具體項(xiàng)目心臟無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)對(duì)病理性影響因素檢測(cè)內(nèi)容側(cè)重不同：傳導(dǎo)延遲——QRS波寬度、晚電位；心室復(fù)極不均衡——QT間期、QT離散度、T波電交替；自主神經(jīng)張力失衡——心率變異性、竇性心率震蕩、運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)、壓力感受器敏感性；心肌受損和瘢痕形成程度——LVEF、6min步行試驗(yàn)；異位室性激動(dòng)——?jiǎng)討B(tài)心電圖預(yù)測(cè)內(nèi)容目的心衰患者中常見(jiàn)的心電圖異常共識(shí)評(píng)價(jià)慢性心衰患者QRS波增寬的發(fā)病率20％～50％，提示這一指標(biāo)的應(yīng)用范圍大QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關(guān)系，QRS波的增寬能直接造成心室的不同步及心功能下降左束支傳導(dǎo)阻滯是SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，一年內(nèi)SCD風(fēng)險(xiǎn)增加35％，伴室內(nèi)或左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，總死亡率將增加50％，也是預(yù)測(cè)ICD患者獲益的一個(gè)指標(biāo)缺血性擴(kuò)張型心肌病的患者，QRS波寬度預(yù)警SCD的能力優(yōu)于對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的病人QRS波寬度對(duì)心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)PrimaryResult(n=1,232)31%2P=0.016QRS>120ms(n=364*)63%1P=0.004QRS>120ms(n=530*)49%1P=0.07QRS<120ms~25%2Notstatisticallydifferentfromprimaryresultof31%MADIT-II結(jié)果：隨QRS時(shí)限延長(zhǎng)生存率下降ZarebaW.NASPE2002,May11,2002,LateBreakingClinicalTrials:NoninvasiveElectrocardiologyandOutcomeinMADITIIPatients.MossA.ProprhylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithMIandreducedejectionfraction.NEnglJMed2002;346::877-83Excludespatientswithpacedrhythm**Figure3,page881,NewEnglJMed;2002:346GregoryEngel,JamesG,VictorF.Froelicher,etal.ElectrocardiographicArrhythmiaRiskTesting.CurrProinCardiol2004;29:372-74QT間期離散度(QTd)指體表ECG各導(dǎo)聯(lián)間QT間期存在的差異。QT間期離散度反映了心肌復(fù)極的離散度，并認(rèn)為和心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)在植入ICD進(jìn)行一級(jí)SCD預(yù)防的MADIT-Ⅱ研究中，包括476例患者在內(nèi)的亞組分析結(jié)果顯示：QT間期變異性的增加和自發(fā)VT或VF的增加有關(guān)QT間期延長(zhǎng)有風(fēng)險(xiǎn)，不延長(zhǎng)不能認(rèn)為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)！QT間期離散度對(duì)心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)室性早搏和非持續(xù)性室速目前已有大量的數(shù)據(jù)顯示，伴左室功能不全的心梗后患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖記錄的室性心律失常（室早，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速）和猝死風(fēng)險(xiǎn)之間有相關(guān)性。這些患者中動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)已被列為Ⅱb類(lèi)建議。但這些異常的結(jié)果在EF值≤35%患者中的危險(xiǎn)分層價(jià)值尚不明確。對(duì)于EF值在35%～40%之間的患者，可以利用動(dòng)態(tài)心電圖記錄來(lái)評(píng)估NSVT。室性早搏和非持續(xù)性室速對(duì)心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)UK-heart研究：SDNN是基于心衰進(jìn)展死亡危險(xiǎn)的更有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)LaRovere等發(fā)現(xiàn)LF降低是中重度心衰患者猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)多數(shù)研究表明，冠心病心衰和急性心?；颊逪RV異常時(shí)死亡率增加，相對(duì)危險(xiǎn)度為2～3心衰是自主神經(jīng)失衡的持續(xù)進(jìn)展過(guò)程，很難確定心衰患者HRV檢測(cè)的參考點(diǎn)，因而可能導(dǎo)致HRV預(yù)測(cè)價(jià)值不一致HRV在SCD危險(xiǎn)分層中的價(jià)值還需進(jìn)一步確定心率變異性對(duì)心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)Kaplan-Meiersurvivalcurvesforsuddencardiacdeathinderivationsample.

LaRovereMTetal.Circulation.2003;107:565-570Short-TermHeartRateVariabilityStronglyPredictsSuddenCardiacDeathinChronicHeartFailurePatientsKaplan-Meiersurvivalcurvesforsuddencardiacdeathinvalidationsample.LaRovereMTetal.Circulation.2003;107:565-570Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.Short-TermHeartRateVariabilityStronglyPredictsSuddenCardiacDeathinChronicHeartFailurePatientsKaplan-Meiersurvivalcurvesforsuddencardiacdeathinvalidationsampleonbasisofoptimizedsurvivalanalysis.LaRovereMTetal.Circulation.2003;107:565-570Short-TermHeartRateVariabilityStronglyPredictsSuddenCardiacDeathinChronicHeartFailurePatientsHRT是一次室性早搏后竇性節(jié)律周期生理性的短期波動(dòng)進(jìn)行定量分析。定量測(cè)量HRT包括震蕩初始和震蕩斜率兩個(gè)指標(biāo)。方法與普通Holter一樣簡(jiǎn)單，但需要患者有室早對(duì)心梗后，非缺血性擴(kuò)張型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，測(cè)量值降低時(shí)SCD的相對(duì)危險(xiǎn)度增加，已由AMI擴(kuò)大到HF、心肌病等人群是一個(gè)有吸引力的危險(xiǎn)分層指標(biāo)，但需進(jìn)一步明確其在危險(xiǎn)分層中的價(jià)值竇性心率震蕩T波電交替T波電交替(Twavealferhans，TWA)是心律規(guī)整時(shí)，心電圖T波的振幅、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化。具有中度可重復(fù)性，結(jié)果明確的患者，其重復(fù)檢查的一致性高達(dá)80%～90%。心率<110次/分則出現(xiàn)≥1.9μV的交替為陽(yáng)性評(píng)價(jià)：T波電交替的重復(fù)性為6％～75％，甚至高達(dá)80％～90％；T波電交替和猝死風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，預(yù)測(cè)價(jià)值不遜色或優(yōu)于其他指標(biāo)；在識(shí)別ICD患者是否獲益方面優(yōu)于QRS波寬度(2年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)比4.8，而QRs波增寬僅為1.5)，對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者，T波電交替陽(yáng)性者，心臟事件的發(fā)生率明顯高于正常者，是預(yù)測(cè)心律失常事件強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。結(jié)論：一定數(shù)量的資料提示T波電交替對(duì)心衰患者SCD的危險(xiǎn)分層有益，其陰性預(yù)測(cè)值高，但需要有更多研究明確應(yīng)用這一技術(shù)的要點(diǎn)。壓力反射敏感性（BRS）壓力感受器敏感性是指心動(dòng)周期對(duì)血壓變化的適應(yīng)性最佳試驗(yàn)條件下，BRS檢測(cè)僅有中度的重復(fù)性。Mortara分析142例心衰患者資料發(fā)現(xiàn)：降低的BRS和升高的心室充盈壓是心衰患者惡性心律失常的有力預(yù)測(cè)因子NYHAIII或IV級(jí)較I和II級(jí)BRS降低更明顯，且BRS降低程度與心源性死亡率顯著相關(guān)碎裂QRS波定義:為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖在除外束支或分支阻滯后，相鄰的兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)存在或新出現(xiàn)QRS三相波或多相波，包括>1個(gè)R波，或R、S波存在多個(gè)頓挫或切跡QRS波時(shí)限<120msQRS呈三相或多相波（可不伴Q波）Q波有單個(gè)或多個(gè)頓挫或切跡，可形成Qr波或QR波排除束支阻滯QRS波時(shí)限≥120ms兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)≥2個(gè)以上R或S波切跡在室早中如只有兩個(gè)切跡，則切跡間距應(yīng)>40ms各種形態(tài)的碎裂QRS波361例植入ICD的患者男性占91%平均年齡69.3±11.4歲平均隨訪16.6±10.2月心律失常事件死亡缺血性心臟病非缺血性心臟病心律失常事件心律失常事件與全因死亡全因死亡心電圖SelvesterQRS心肌瘢痕評(píng)分心電圖SelvesterQRS心肌瘢痕評(píng)分使用價(jià)廉而且普遍應(yīng)用的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，通過(guò)Q、R、S波時(shí)限、振幅和形態(tài)的改變定量評(píng)估心肌的梗死/瘢痕范圍SelvesterQRS心肌瘢痕評(píng)分包含32項(xiàng)要點(diǎn)，1分代表3%左心室面積的心肌梗死首先根據(jù)心電圖分為不同心室傳導(dǎo)/肥厚類(lèi)型：左束支阻滯、左前分支阻滯、左心室肥厚、右束支阻滯、右束支阻滯+左前分支阻滯、無(wú)干擾因素隨后根據(jù)對(duì)應(yīng)的QRS評(píng)分系統(tǒng)，測(cè)量Q、R、S波的振幅、時(shí)限、振幅比值和標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)中10個(gè)導(dǎo)聯(lián)（Ⅲ和aVR導(dǎo)聯(lián)除外）的頓挫心室起搏和預(yù)激心電圖排除在外SCD-HeFT研究：NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%如果患者有≥1支冠脈主要血管的≥75%狹窄，或MI病史，歸入缺血性心衰；否則歸入非缺血性心衰隨機(jī)分組：?jiǎn)吻籌CD組（n=829