醫(yī)療質(zhì)量與安全呂

歡迎各位新同事融入重醫(yī)一院大家庭呂富榮2012年7月18日重視醫(yī)療安全保證醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量與安全體現(xiàn)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力醫(yī)院生存與發(fā)展的基石醫(yī)院管理的永恒主題醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全患者、社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)醫(yī)改要求醫(yī)院管理年質(zhì)量萬(wàn)里行

有限服務(wù)能力與無(wú)限需求的矛盾醫(yī)學(xué)科學(xué)有限發(fā)展，有限服務(wù)于人類健康患者需求—“人定勝天”

現(xiàn)行環(huán)境中難以把握的“利益平衡點(diǎn)”

醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制尚不健全

傳統(tǒng)醫(yī)師服務(wù)文化的局限

臨床思考與醫(yī)療決策—相對(duì)獨(dú)立

傳統(tǒng)醫(yī)院管理手段的局限

“條”“塊”分離事后考評(píng)為主，缺乏過(guò)程監(jiān)控工作難點(diǎn)創(chuàng)新醫(yī)療管理組織架構(gòu)，保障科學(xué)的管理機(jī)制推進(jìn)規(guī)范化科室管理，增強(qiáng)管理執(zhí)行力改革生產(chǎn)方式提升醫(yī)療質(zhì)效強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量、安全與效率監(jiān)管，針對(duì)難點(diǎn)、瓶頸，以項(xiàng)目管理、流程管理和臨床路徑等方法推進(jìn)管理改革，構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制提高醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安全解決思路：堅(jiān)持以病人為中心，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制一、創(chuàng)新醫(yī)療管理組織架構(gòu)保障科學(xué)的管理機(jī)制全院醫(yī)療管理組織架構(gòu)示意圖醫(yī)療院長(zhǎng)

醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量管理科醫(yī)患關(guān)系辦公室門(mén)診部辦公室醫(yī)療管理各專業(yè)委員會(huì)院感科臨床、醫(yī)技科室預(yù)防保健科醫(yī)保管理辦公室病案統(tǒng)計(jì)科醫(yī)政辦公室優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建辦公室醫(yī)療質(zhì)量管理科的職能1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，制定質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、全院醫(yī)療質(zhì)量管理，包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量督導(dǎo)檢查、結(jié)果分析、改進(jìn)措施等3、病歷質(zhì)量管理，包括環(huán)節(jié)與終末病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制定4、修訂醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，擬定醫(yī)療目標(biāo)管理方案5、醫(yī)療督導(dǎo)專家組工作安排6、新技術(shù)申報(bào)、準(zhǔn)入、追蹤、驗(yàn)收及評(píng)獎(jiǎng)工作7、院內(nèi)各類臨床技術(shù)管理，包括一類技術(shù)梳理、目錄修訂8、各類醫(yī)師的授權(quán)管理，包括手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)操作、組長(zhǎng)醫(yī)師、住院總醫(yī)師等的資格認(rèn)定與授權(quán)9、合理用藥及科學(xué)合理用血管理10、對(duì)住院超過(guò)30天患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)11、指令性任務(wù)中的病例檢查重醫(yī)大附一院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)重醫(yī)大附一院醫(yī)療質(zhì)量管理科（醫(yī)務(wù)處）重醫(yī)大附一院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)專家組臨床科室質(zhì)量控制小組我院醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)務(wù)處病案科終末病歷質(zhì)量院感科院感、傳染病、放射防護(hù)等門(mén)診部門(mén)診質(zhì)量督導(dǎo)組醫(yī)療制度執(zhí)行情況環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量臨床科室醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)處質(zhì)量檢查體系《重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院管理手冊(cè)》完善醫(yī)療規(guī)章制度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的版本化管理，確保有章可循建章立制依法治院規(guī)范行醫(yī)環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查總分24分

項(xiàng)目分?jǐn)?shù)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)值班制度2手術(shù)審批1會(huì)診制度1醫(yī)患溝通、知情同意2三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制3手術(shù)安全核查1交班制度1.5手術(shù)記錄、術(shù)后病程錄2疑難、死亡病例討論制度4手術(shù)病理標(biāo)本管理0.5危急值報(bào)告與應(yīng)答制度 1.5手術(shù)人員資質(zhì)1術(shù)前小結(jié)0.5醫(yī)療質(zhì)控2術(shù)前討論1建立日常工作機(jī)制/規(guī)程完善專項(xiàng)業(yè)務(wù)管理?xiàng)l例/業(yè)務(wù)規(guī)范實(shí)質(zhì)性介入醫(yī)療業(yè)務(wù)過(guò)程管理和質(zhì)效評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)院病案管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作指導(dǎo)小組倫理管理委員會(huì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用倫理組人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)臨床路徑管理委員會(huì)生殖倫理委員會(huì)醫(yī)務(wù)人員臨床資格認(rèn)定（準(zhǔn)入）管理委員會(huì)臨床即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）管理委員會(huì)……強(qiáng)化醫(yī)療管理各專業(yè)委員會(huì)管理職能13建立實(shí)施缺陷行為/事件分級(jí)責(zé)任追究制度分管院長(zhǎng)/部門(mén)負(fù)責(zé)人科室管理小組/分管責(zé)任人醫(yī)療組長(zhǎng)/直接崗位責(zé)任人責(zé)任追究接口制度強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)及管理崗位責(zé)任管理二、推進(jìn)科室規(guī)范化管理強(qiáng)化項(xiàng)目管理保障醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施“科室規(guī)范化管理”的背景科室管理的體制/機(jī)制缺乏明確定義：（科室管理表現(xiàn)出諸多缺陷和問(wèn)題）

不同科室之間由于管理人員水平差異所造成的科室管理效果的差別影響長(zhǎng)效機(jī)制的建立和醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展

規(guī)范管理規(guī)范制度規(guī)范行為（管理／醫(yī)療）規(guī)范管理記錄規(guī)范科室環(huán)境科室規(guī)范的內(nèi)容規(guī)范化科室管理組織架構(gòu)和職責(zé)示意圖科主任副主任支部書(shū)記護(hù)士長(zhǎng)?？平?jīng)營(yíng)助理80%業(yè)務(wù)，20%管理；協(xié)助主任分管相關(guān)醫(yī)、教、研等工作，協(xié)助科主任進(jìn)行科室發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)80%業(yè)務(wù)，20%管理；負(fù)責(zé)黨務(wù)管理及科室文化建設(shè)；協(xié)助科主任進(jìn)行科室發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)80%業(yè)務(wù)，20%管理；科室管理的主導(dǎo)者，全面負(fù)責(zé)科室的管理、經(jīng)營(yíng)和發(fā)展，負(fù)責(zé)科室發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)，提高醫(yī)、教、研等各項(xiàng)工作的質(zhì)效80%業(yè)務(wù)，20%管理；負(fù)責(zé)臨床護(hù)理工作指導(dǎo)和護(hù)理人員教育培訓(xùn)；協(xié)助科主任進(jìn)行病房管理等工作專職管理人員；協(xié)助科主任完成日常管理工作和人事、資材、流程、信息、空間、安全等專項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理類工作；協(xié)助科主任完成醫(yī)、教、研、后勤口布置的相關(guān)任務(wù)和協(xié)調(diào)工作，提高管理質(zhì)效規(guī)范管理在對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)能提供不同的診療方案并取得其書(shū)面同意急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）應(yīng)對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”且在“綠色通道”平均停留時(shí)間應(yīng)＜90分鐘醫(yī)務(wù)人員不能按時(shí)出診時(shí)，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案，及時(shí)告知患者，并通過(guò)OA申請(qǐng)，先科主任審批后，再由分管院長(zhǎng)審批

科室規(guī)范化管理1.醫(yī)務(wù)人員出診請(qǐng)假流程2.危重病人就診流程3.尊重患者的知情選擇權(quán)利有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、工作制度并實(shí)施,并有各項(xiàng)工作記錄對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析、能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)技部門(mén)（臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像、電生理檢查與內(nèi)窺鏡血藥濃度監(jiān)測(cè)）有“危急值”項(xiàng)目表，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)更新和完善；醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置4.醫(yī)技部門(mén)設(shè)“危急值”項(xiàng)目表5.科室質(zhì)量與安全管理工作管理科室規(guī)范化管理OA醫(yī)療上報(bào)流程

不良事件上報(bào)系統(tǒng)、疑難、死亡病例討論、

科室質(zhì)控會(huì)、死亡病例、上報(bào)、腫瘤病例上報(bào)、

市場(chǎng)拓展、醫(yī)師排班表、醫(yī)技人員排班表、

總住院醫(yī)生、處方章申請(qǐng)、醫(yī)生工作站權(quán)限申請(qǐng)、

有創(chuàng)診療、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限申請(qǐng)與管理、

特殊藥品管理等科室報(bào)告制度項(xiàng)目報(bào)表

通過(guò)改變科室的舊有管理模式，充分發(fā)揮科室一級(jí)的管理作用使醫(yī)院管理工作前移，真正把“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”落實(shí)到實(shí)處“科主任負(fù)責(zé)制下的管理小組決策機(jī)制”落實(shí)了醫(yī)院與科室以及科室管理成員之間的責(zé)、權(quán)、利對(duì)等改善醫(yī)療管理的薄弱環(huán)節(jié)—科室執(zhí)行力的問(wèn)題為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)

目的和意義體現(xiàn)：規(guī)范/標(biāo)準(zhǔn)/常態(tài)化，提升凝聚力，增強(qiáng)執(zhí)行力！抗菌藥物合理應(yīng)用

醫(yī)院管理難度大的項(xiàng)目之一多部門(mén)合作進(jìn)行管理

（醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部、藥劑科）

臨床科室制定各部門(mén)管理職責(zé)和項(xiàng)目管理流程業(yè)務(wù)院長(zhǎng)親自參與(處方點(diǎn)評(píng)、合理用藥聽(tīng)證會(huì))阿莫西林1克頭孢他啶4克++=?(無(wú)法計(jì)算）慶大霉素1DDD阿莫西林1DDD頭孢他啶1DDD++=3DDD慶大霉素24萬(wàn)單位DDDDefinedDailyDoses通過(guò)換算后，就可用DDD值來(lái)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD值：限定日劑量,即按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度WHO計(jì)算公式：抗菌藥物使用強(qiáng)度：指每100人每天消耗抗菌藥物的DDD數(shù)

DDD數(shù)值大，說(shuō)明用藥劑量及頻度高，用藥強(qiáng)度大DDD越高，說(shuō)明用藥的合理性就越差衛(wèi)生部規(guī)定醫(yī)院的DDD：40DDD抗菌藥物使用強(qiáng)度每個(gè)科室的1.每日平均DDD給藥量2.每床抗菌藥物平均使用天數(shù)3.抗菌藥物使用率4.平均住院日5.院感發(fā)生率等情況相關(guān)可用計(jì)算公式表示為：影響DDD值的因素抗菌藥物使用強(qiáng)度27

提高醫(yī)療品質(zhì)減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本減少醫(yī)務(wù)人員時(shí)間與勞動(dòng)的浪費(fèi)，提高工作效率減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)院資源的有效利用促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)臨床路徑管理28縮短平均住院日管理

平均住院日是一項(xiàng)全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、各科室之間配合程度、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和病人切身利益等多方面狀況的綜合性指標(biāo)

確立醫(yī)院總體平均住院日標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)制定各臨床科室平均住院日時(shí),應(yīng)遵循“科學(xué)合理、切合實(shí)際、全體努力、即可達(dá)標(biāo)”的原則在運(yùn)行過(guò)程中及時(shí)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容之一縮短平均住院日管理病案書(shū)寫(xiě)1.認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》2.掌握病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則：“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完善、

規(guī)范”，嚴(yán)禁拷貝、粘貼、偽造、篡改3.各種記錄在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成4.記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況、合理用藥、合理檢查、

合理治療、以及各種臨床診療技術(shù)應(yīng)用情況等5.電子病歷書(shū)寫(xiě)1）使用本人工號(hào)登錄電子病歷系統(tǒng)2）嚴(yán)禁使用他人工號(hào)3）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師

審閱、修改，并簽名4）電子病歷紙質(zhì)版必須有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名病案書(shū)寫(xiě)6.病案首頁(yè)填寫(xiě)1）原則上應(yīng)由本院醫(yī)師填寫(xiě)，要求病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成2）病人基本信息部分：做到無(wú)缺項(xiàng)填寫(xiě)3）主要診斷、主要手術(shù)、主要操作選擇正確4）認(rèn)真填寫(xiě)與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上報(bào)數(shù)據(jù)相關(guān)的項(xiàng)目及內(nèi)容。4）科主任和各級(jí)醫(yī)師逐一簽名病案書(shū)寫(xiě)入院記錄：患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程：患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次查房：患者入院后48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師及以上查房記錄術(shù)后病程：手術(shù)結(jié)束后即刻完成手術(shù)記錄：手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記出院記錄：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄：患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論記錄：患者死亡后一周內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限規(guī)定病案書(shū)寫(xiě)

為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，衛(wèi)生部組織專家對(duì)2001年下發(fā)的住院病案首頁(yè)進(jìn)行了修訂并定于2012年1月1日開(kāi)始施行

病案書(shū)寫(xiě)新病案首頁(yè)病案書(shū)寫(xiě)新病案首頁(yè)病案書(shū)寫(xiě)核心醫(yī)療制度首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重病人搶救制度手術(shù)分級(jí)制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度病歷書(shū)寫(xiě)及管理制度值班、交接班制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度分級(jí)護(hù)理制度病案歸檔、回收的問(wèn)題衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求：（B）患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科≥90%（A）患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科≥95%，

在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%醫(yī)院相關(guān)規(guī)定：患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日內(nèi)送病案科歸檔，未按時(shí)歸檔，分別扣科主任、組長(zhǎng)醫(yī)師和責(zé)任醫(yī)師獎(jiǎng)金20元、30元和50元病案書(shū)寫(xiě)開(kāi)放周末門(mén)診，方便患者就醫(yī)門(mén)診醫(yī)師中副高以上醫(yī)師占60%以上實(shí)行門(mén)診分級(jí)，發(fā)揮技術(shù)人才優(yōu)勢(shì)規(guī)范管理，納入缺陷，保證門(mén)診醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)就診加強(qiáng)停診管理，不允許無(wú)故停診，請(qǐng)假事務(wù)需通過(guò)OA審批流程根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)規(guī)定每診就診人次，保證與病人交流、診察病情的足夠時(shí)間規(guī)范醫(yī)師診療活動(dòng),加強(qiáng)門(mén)診處方的實(shí)時(shí)監(jiān)控，杜絕大處方建立門(mén)診分診服務(wù)臺(tái)，方便解決疑難病人的診療問(wèn)題構(gòu)建門(mén)診醫(yī)師工作站，提供HIS、LIS系統(tǒng)支持，檢查結(jié)果即時(shí)傳輸，方便患者診治門(mén)診質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)（一）專科專病門(mén)診開(kāi)展

1.強(qiáng)制全面推行臨床科室?？茖２￠T(mén)診2.輔助科室開(kāi)展專病門(mén)診（如：護(hù)理和麻醉）（二）規(guī)范重點(diǎn)疾病的急診服務(wù)流程

1.急?；颊邇?yōu)先處置制度，搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制2.重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，搶救室診療記錄規(guī)范3.按病情分級(jí)分診4.急診醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)考核機(jī)制（三）強(qiáng)調(diào)勞動(dòng)紀(jì)律，杜絕遲到、早退現(xiàn)象門(mén)診工作門(mén)診工作（四）門(mén)診調(diào)換班OA審批制度（五）門(mén)（急）診崗位管理

門(mén)診醫(yī)師資質(zhì)

能勝任門(mén)診工作的本院主治及以上職稱醫(yī)師副高職稱以上醫(yī)師應(yīng)占門(mén)診醫(yī)師60%以上

急診醫(yī)師資質(zhì)

在本院工作2年及以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師包括已獲得執(zhí)業(yè)證的第二階段規(guī)培醫(yī)師

嚴(yán)禁研究生、進(jìn)修生和不符合門(mén)診資質(zhì)的醫(yī)師代班

（六）強(qiáng)調(diào)診療證明書(shū)真實(shí)性、規(guī)范性（七）規(guī)范診療流程、嚴(yán)肅整頓不良醫(yī)風(fēng)（八）預(yù)約診療服務(wù)我院目前的預(yù)約方式主要有三種：①114電話預(yù)約：撥打114或118114轉(zhuǎn)健康服務(wù)中心，實(shí)名制預(yù)約②網(wǎng)絡(luò)預(yù)約：01:10600/fyyprecli③現(xiàn)場(chǎng)人工預(yù)約：人工預(yù)約窗口在門(mén)診部四樓西側(cè)，與收費(fèi)掛號(hào)窗口并排門(mén)診工作急會(huì)診10分鐘內(nèi)到達(dá)普通會(huì)診時(shí)效得到改進(jìn)多科會(huì)診數(shù)量明顯增加，4-5次/月20+次/月保證醫(yī)療質(zhì)量、安全體現(xiàn)醫(yī)院疑難疾病診治中心的戰(zhàn)略定位嚴(yán)格實(shí)行會(huì)診分級(jí)管理健全會(huì)診反饋、通報(bào)機(jī)制會(huì)診質(zhì)效的持續(xù)改進(jìn)構(gòu)建疑難疾病多科會(huì)診機(jī)制進(jìn)行專項(xiàng)治理，重點(diǎn)督導(dǎo)43打破傳統(tǒng)模式，開(kāi)展學(xué)科交叉，重組組織架構(gòu)改革院感管理模式，強(qiáng)化防控力度

成立專家委員會(huì)，實(shí)現(xiàn)管理-臨床-醫(yī)技深度融合發(fā)揮感染科及檢驗(yàn)科的平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，院感流行及時(shí)預(yù)警MRSA、多重耐藥鮑曼院感流行預(yù)警ICU多重耐藥菌預(yù)警

在全院重點(diǎn)科室推行手衛(wèi)生項(xiàng)目手衛(wèi)生設(shè)施得到完善，皂液洗手替代固體肥皂，醫(yī)務(wù)人員依從性提高

提高感染性病例標(biāo)本送檢率管理

感染病例標(biāo)本送檢率明顯上升

重點(diǎn)科室、高危因素實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)、尿管相關(guān)性感染

I類手術(shù)切口感染……重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施目標(biāo)管理，強(qiáng)化管控執(zhí)行力44健全手術(shù)行為規(guī)范術(shù)前討論制度手術(shù)室門(mén)禁管理病理標(biāo)本規(guī)范化管理推行手術(shù)分級(jí)管理和手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制的管理規(guī)定手術(shù)患者腕帶識(shí)別術(shù)中不良事件報(bào)告、處理流程……

醫(yī)務(wù)/護(hù)理/外科/財(cái)務(wù)/網(wǎng)絡(luò)中心……

急診手術(shù)流程再造，杜絕急診不急的現(xiàn)象合理確定擇期手術(shù)最后一臺(tái)接臺(tái)時(shí)間，保證手術(shù)安全手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)成立手術(shù)室聯(lián)席會(huì)，定期總結(jié)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定獎(jiǎng)懲措施手術(shù)類別嚴(yán)格分級(jí)授權(quán)管理統(tǒng)一第一臺(tái)手術(shù)的開(kāi)始時(shí)間和開(kāi)刀標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)級(jí)別嚴(yán)格與臨床經(jīng)歷掛鉤

9：00刀碰皮主刀醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)到場(chǎng)實(shí)施通報(bào)-誡勉談話-授權(quán)管理保障執(zhí)行力

充分發(fā)揮麻醉恢復(fù)室的作用縮短接臺(tái)時(shí)間，提高工作效率46手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌全市38個(gè)區(qū)縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)籌，非主城區(qū)醫(yī)保病人將全部成為主城醫(yī)保病人，可在我院直接劃卡結(jié)算，所有管理政策與主城醫(yī)保一致注意出院帶藥醫(yī)保規(guī)定：住院病人出院帶藥不超過(guò)14天劑量，職工醫(yī)保病人必須嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)縣新農(nóng)合病人不超過(guò)30天劑量，否則藥劑科將不發(fā)藥一、市級(jí)統(tǒng)籌主城醫(yī)保病人統(tǒng)籌報(bào)銷率規(guī)定指標(biāo)48％統(tǒng)籌報(bào)銷率指標(biāo)單獨(dú)考核，無(wú)論總額是否超標(biāo)，統(tǒng)籌報(bào)銷率每減少一個(gè)百分點(diǎn)，即扣減全年總額費(fèi)用的1％控制自費(fèi)藥品、高值自費(fèi)耗材的使用，統(tǒng)籌報(bào)銷率超標(biāo)，將扣科室獎(jiǎng)金二、關(guān)于統(tǒng)籌報(bào)銷率醫(yī)保統(tǒng)籌三、限制性藥品及自費(fèi)項(xiàng)目簽字

桂派齊特限雷諾氏病應(yīng)用----均是自費(fèi)替羅非班限急性冠脈綜合征使用----自費(fèi)四、關(guān)于入院標(biāo)準(zhǔn)的掌握

醫(yī)保規(guī)定：住院進(jìn)行全身體檢，而無(wú)實(shí)質(zhì)性治療的或住院病情穩(wěn)定后僅有口服藥治療超過(guò)5天的，即按空床住院或降低入院標(biāo)準(zhǔn)處理，除本次住院費(fèi)用醫(yī)保不予支付外，并罰款5倍

醫(yī)保其他注意事項(xiàng)五、關(guān)于新增收費(fèi)編碼各科增加了新的收費(fèi)編碼，必須到醫(yī)保辦備六、關(guān)于物價(jià)收費(fèi)

血壓監(jiān)測(cè)：包含在心電監(jiān)護(hù)中，收取心電監(jiān)護(hù)后不能再單獨(dú)收取手術(shù)中使用電動(dòng)手術(shù)動(dòng)力設(shè)備：常是手術(shù)室、臨床科室分別收取，甚至一個(gè)手術(shù)病人收取3～5次費(fèi)用，違反物價(jià)政策，只能收取一次醫(yī)保其他注意事項(xiàng)1.每月手術(shù)分級(jí)及手術(shù)醫(yī)師資格落實(shí)情況檢查2.每月手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)落實(shí)情況檢查3.每月麻醉、手術(shù)開(kāi)始及手術(shù)接臺(tái)情況調(diào)查4.每季度介入及植入手術(shù)專項(xiàng)檢查5.手術(shù)室病理標(biāo)本規(guī)范管理6.對(duì)非計(jì)劃二次手術(shù)的信息化質(zhì)控工作7.數(shù)字化手術(shù)室上線工作

圍手術(shù)期管理手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)1、新技術(shù)評(píng)審2、二類、三類醫(yī)療技術(shù)的申報(bào)與管理院內(nèi)開(kāi)展技術(shù)醫(yī)療技術(shù)管理其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展技術(shù)發(fā)揮市二類醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)與已準(zhǔn)入的重慶市醫(yī)療質(zhì)量控制中作用1、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施各種專業(yè)培訓(xùn)2、組織專家對(duì)全市開(kāi)展二類醫(yī)療技術(shù)（髖膝關(guān)節(jié)置換、婦科內(nèi)鏡手術(shù)）的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查3、敦促各中心成立相應(yīng)重慶市專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)三、強(qiáng)化醫(yī)療安全監(jiān)管構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制醫(yī)療環(huán)境形勢(shì)嚴(yán)峻醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)患者維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)，備受公眾關(guān)注新聞媒體熱衷醫(yī)療糾紛報(bào)道暴力索賠處處可見(jiàn)，職業(yè)“醫(yī)鬧”群體存在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布構(gòu)建醫(yī)療安全管理系統(tǒng)上海新華醫(yī)院惡性事件

2011年1月31日上午10：30分左右，上海新華醫(yī)院心胸外科發(fā)生了一起極為惡劣的嚴(yán)重傷害無(wú)辜醫(yī)務(wù)人員的事件：約20名患者家屬?zèng)_進(jìn)心胸外科病區(qū)，刺傷10名醫(yī)護(hù)人員，其中6位醫(yī)生傷情嚴(yán)重住院治療。傷情最重者左前胸傷口深達(dá)4厘米，離心臟僅1.5厘米，造成血?dú)庑?，險(xiǎn)些致死構(gòu)建醫(yī)療安全管理系統(tǒng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)生惡性醫(yī)鬧事件

2012年3月23日，一名年輕人持刀闖入哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科醫(yī)生辦公室行兇，造成醫(yī)務(wù)人員1死3傷。經(jīng)全力搶救，3名受傷醫(yī)生傷情趨于穩(wěn)定，但28歲的醫(yī)學(xué)碩士研究生王浩卻永遠(yuǎn)離開(kāi)了人間。據(jù)該院風(fēng)濕免疫科醫(yī)生介紹，犯罪嫌疑人因患有強(qiáng)直性脊柱炎于3次到該院風(fēng)濕免疫科住院治療。3月23日，患者在其爺爺?shù)呐阃聛?lái)院復(fù)診，要求注射一種叫做“類克”的生物制劑。因患黃體者肺部結(jié)核還沒(méi)有痊愈，用“類克”藥物可能會(huì)使感染加重，因此建議待肺結(jié)核病情穩(wěn)定后再考慮使用。然而犯罪嫌疑人李某被捕后供認(rèn)，認(rèn)為醫(yī)生故意刁難、不給他看病，心生不滿。于是在醫(yī)院附近買(mǎi)了把水果刀，隨后返回風(fēng)濕免疫科，砍殺了醫(yī)護(hù)人員構(gòu)建醫(yī)療安全管理系統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系演變1994年《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》實(shí)施

2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施

2010年7月1日《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施

——醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶蛿?shù)額都有擴(kuò)大又一波醫(yī)療索賠高潮已經(jīng)到來(lái)構(gòu)建醫(yī)療安全管理系統(tǒng)糾紛處理醫(yī)療安全教育醫(yī)患溝通系統(tǒng)運(yùn)行制度體系組織機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)療安全管理系統(tǒng)組織機(jī)構(gòu)---三級(jí)管理機(jī)構(gòu)

院

---醫(yī)院醫(yī)療安全委員會(huì)

處

---醫(yī)務(wù)處設(shè)立醫(yī)療安全辦公室

專業(yè)學(xué)科

---科主任全面負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組協(xié)助構(gòu)建醫(yī)療安全管理系統(tǒng)制度體系醫(yī)療工作制度①醫(yī)療相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章與行政文件匯編②醫(yī)院內(nèi)部關(guān)于醫(yī)療工作的各項(xiàng)規(guī)章制度核心醫(yī)療制度、工作流程③醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療安全管理的各項(xiàng)細(xì)則④以操作常規(guī)為依據(jù)的各科診療規(guī)范與操作流程構(gòu)建醫(yī)療安全管理系統(tǒng)醫(yī)療安全控制制度科主任責(zé)任制病歷質(zhì)量管理制度行政查房制度其它醫(yī)療安全管理與獎(jiǎng)懲制度構(gòu)建醫(yī)療安全管理系統(tǒng)

醫(yī)療投訴及糾紛預(yù)防、處理制度及措施

預(yù)防醫(yī)患溝通、安全目標(biāo)、安全教育、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、重點(diǎn)患者上報(bào)及提前介入等

處理處理程序、醫(yī)療事故與重大糾紛處理預(yù)案、專家討論、處罰教育、信息反饋等構(gòu)建醫(yī)療安全管理系統(tǒng)系統(tǒng)運(yùn)行“三級(jí)監(jiān)督控制網(wǎng)絡(luò)” 醫(yī)院、職能部門(mén)、臨床科室依照各項(xiàng)制度開(kāi)展全面安全管理與監(jiān)督建立考評(píng)檔案和合理的獎(jiǎng)懲制度各類人員職責(zé)明確、預(yù)防為主、層層把關(guān)構(gòu)建醫(yī)療安全管理系統(tǒng)《重慶市醫(yī)療糾紛處置辦法》

——重慶市人民政府辦公廳二○一一年四月八日印發(fā)

醫(yī)療糾紛處理法制化、理性化還有待進(jìn)一步探索和實(shí)踐！醫(yī)療糾紛處理嚴(yán)格按照程序（對(duì)內(nèi)、對(duì)外）進(jìn)行對(duì)外程序：受理、調(diào)查、溝通、處理四個(gè)階段——程序上墻、公開(kāi)透明對(duì)內(nèi)程序：資料收集、醫(yī)療安全委員會(huì)討論、總結(jié)教育與處罰執(zhí)行特殊情況：對(duì)內(nèi)程序可在對(duì)外程序未完結(jié)時(shí)啟動(dòng)醫(yī)療糾紛處理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療秩序、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理辦法（節(jié)選）

重醫(yī)一院【2010】335號(hào)文件

一般差錯(cuò)：由科室承擔(dān)2.5％，個(gè)人承擔(dān)5％，其余費(fèi)用計(jì)入科室總支出。視情節(jié)給予責(zé)任人通報(bào)批評(píng)嚴(yán)重差錯(cuò)：由科室承擔(dān)5％，個(gè)人承擔(dān)10％，其余費(fèi)用計(jì)入科室總支出。視情節(jié)給予責(zé)任人通報(bào)批評(píng)、延緩職稱晉升技術(shù)事故：由科室承擔(dān)15％，個(gè)人承擔(dān)15％，其余費(fèi)用計(jì)入科室總支出。視情節(jié)給予責(zé)任人通報(bào)批評(píng)，扣200～1000元，延緩職稱晉升責(zé)任事故：由科室承擔(dān)20％，個(gè)人承擔(dān)30％，其余費(fèi)用計(jì)入科室總支出。視情節(jié)給予責(zé)任人通報(bào)批評(píng)，扣500～2000元，延緩職稱晉升，停止處方權(quán)/手術(shù)權(quán)/報(bào)告權(quán)或低聘等處罰。觸犯刑律的移交司法機(jī)關(guān)處理醫(yī)療糾紛處理對(duì)內(nèi)處理目的

教育當(dāng)事人、當(dāng)事科室，警示其他人員注意

避免打擊醫(yī)護(hù)人員的積極性形式

除經(jīng)濟(jì)處罰外，還應(yīng)包括行政處分、總結(jié)、教育、整改提高等原則

依法、合理、公平、公正、公開(kāi)方式

制度化，以醫(yī)院文件形式下發(fā)到各科室醫(yī)療安全辦公室需就案例和安全委員會(huì)的意見(jiàn)與當(dāng)事科室進(jìn)行討論醫(yī)療糾紛處理

涉及賠償和較為疑難的糾紛處理處理前一般需由醫(yī)療安全辦公室組織律師、相關(guān)專業(yè)專家進(jìn)行討論

充分發(fā)揮臨床科室及科主任的作用臨床科室全程參與科主任至少參加一次醫(yī)患溝通醫(yī)療糾紛處理遵醫(yī)附院非法行醫(yī)案

2006年5月16日，貴州省遵義市匯川區(qū)人民法院當(dāng)庭宣判：“被告錄用的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生唐修俊等人在為原告診療時(shí)尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，對(duì)原告作醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)囑單上均以醫(yī)師名義簽名，沒(méi)有上級(jí)醫(yī)生簽名，然后就交給護(hù)士用藥輸液。他們的行為已構(gòu)成非法行醫(yī)，被告遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在本判決生效后10日內(nèi)賠償原告周世瓊267796.67元典型糾紛案例

醫(yī)院醫(yī)生查體不細(xì)心，骨折被漏診例、一摔傷病人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片診斷左股骨上1/3骨折。轉(zhuǎn)三甲醫(yī)院治療該醫(yī)院按以上診斷收住。進(jìn)行“左股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)”術(shù)后2周X線對(duì)線對(duì)位好，4周后出院。術(shù)后2月下床活動(dòng)受限，再次X線診斷：骨折處愈合良好。體檢發(fā)現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)屈伸受限，左下肢短于右下肢7cm。X線診斷：右股骨頸陳舊性骨折畸形愈合。

醫(yī)生疏忽大意，查體不細(xì)心，片面掌握病情，對(duì)病人沒(méi)有全面檢查，到院后又沒(méi)有再拍X線，導(dǎo)致漏診。最后病人再次做股骨頭置換術(shù)才能恢復(fù)正常生活，共賠償醫(yī)療費(fèi)48萬(wàn)元。醫(yī)生疏忽造成的案例典型糾紛案例

三胞胎誤診為雙胞胎致流產(chǎn)，孕婦夫婦狀告北京瑪麗醫(yī)院，索賠10萬(wàn)元李先生夫婦婚后多年未育，2008年3月3日在北醫(yī)三院自己和妻子試管嬰兒助孕成功。3月29日，妻子在進(jìn)行B超檢查時(shí)被告知為宮內(nèi)孕雙胎。因一段時(shí)間感覺(jué)下腹墜脹、子宮敏感，6月15日妻子又一次進(jìn)行檢查，經(jīng)B超檢查醫(yī)生仍提示為雙胎妊娠，未提示有異常

7月14日妻子自覺(jué)腹脹一周后，到北京婦產(chǎn)醫(yī)院檢查并住院，B超檢查顯示為三胎妊娠。因?yàn)榇藭r(shí)妻子已孕21周，出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，為保住胎兒，妻子先后住院兩次連續(xù)進(jìn)行保胎治療，采取了一切可能采取的治療手段。8月20日各種保胎治療失敗，妻子自然娩出兩男一女三個(gè)嬰兒，因胎齡太小，體重太輕，經(jīng)搶救無(wú)一成活。9月26日妻子又行產(chǎn)后刮宮術(shù)，精神恍惚、全身乏力，貧血，需調(diào)養(yǎng)瑪麗婦嬰醫(yī)院兩次查體及B超檢查的過(guò)程中，重視程度不夠，工作責(zé)任心差，違反診療常規(guī)，查體不細(xì)致、檢查不認(rèn)真，以致未能發(fā)現(xiàn)三胎妊娠的事實(shí)，使產(chǎn)婦喪失了在妊娠早期實(shí)施減胎手術(shù)、使胎兒正常發(fā)育的機(jī)會(huì)，成為造成產(chǎn)婦晚期流產(chǎn)以及嬰兒死亡的直接原因典型糾紛案例病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)導(dǎo)致賠償

患者死亡1天后，家屬要求復(fù)印病歷；尚未書(shū)寫(xiě)搶救記錄，此后醫(yī)師補(bǔ)記，但家屬不再認(rèn)可該搶救記錄的真實(shí)性法院意見(jiàn)：按照法律規(guī)定，應(yīng)當(dāng)在法定時(shí)間內(nèi)完成的行為，必須在法定時(shí)間內(nèi)完成（死亡后6小時(shí)）。法定時(shí)間以外對(duì)病歷進(jìn)行的加工屬于非法行為，不具有證據(jù)能力典型糾紛案例

改變醫(yī)護(hù)人員陳舊的生物醫(yī)學(xué)模式觀念，建立生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式觀念，關(guān)注患者的心理社會(huì)需求 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的文學(xué)、藝術(shù)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等人文素養(yǎng)，從而達(dá)到在治病過(guò)程中建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系的目的 涵蓋所有與醫(yī)療相關(guān)的人員，樹(shù)立任何崗位都可能存在安全隱患的思想，提高全體人員的醫(yī)療安全意識(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全教育全院醫(yī)師、護(hù)士教育

每半年召開(kāi)以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全為主題的醫(yī)師大會(huì)和護(hù)士大會(huì)

開(kāi)展醫(yī)療法律、法規(guī)講座加強(qiáng)醫(yī)療安全教育科主任教育意識(shí)教育

每季度召開(kāi)科主任會(huì)，通報(bào)各科醫(yī)療安全數(shù)據(jù)和典型案例，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療糾紛危害，提醒各科主任重視醫(yī)療安全

方法教育組織科主任交流醫(yī)療安全管理經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立榜樣；邀請(qǐng)管理學(xué)專家對(duì)科主任進(jìn)行培訓(xùn)；堅(jiān)持科主任答辯制理念

科主任不僅是學(xué)術(shù)帶頭人也應(yīng)是優(yōu)秀的管理者加強(qiáng)醫(yī)療安全教育科室教育

全院普遍性教育基礎(chǔ)