動脈粥樣硬化

1動脈粥樣硬化朱法良醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)研究所2一、概念動脈硬化：因動脈壁炎性應(yīng)答反應(yīng)引起的進行性增生病變，導(dǎo)致以動脈血管壁增厚變硬失去彈性，同時官腔縮小的一類病變。主要有細(xì)小動脈硬化：指細(xì)小動脈彌漫性增生病變，其發(fā)生與高血壓和糖尿病有關(guān)。動脈中層硬化：又稱門克貝格氏動脈硬化。病變主要累及中、小型動脈,病因至今未明。病變起自中年，隨年齡增長病變?nèi)找婕又?。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）：是動脈硬化中常見的類型，為心肌梗塞和腦梗塞的主要病因。3動脈粥樣硬化主要累及大、中型動脈（彈力型動脈），其病因及發(fā)病未完全明了，但已公認(rèn)高膽固醇、高血壓、吸煙等是引起本病的主要危險因素。脂質(zhì)代謝障礙、血管內(nèi)皮損傷、血小板粘附，聚集的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，故稱為動脈粥樣硬化。4二、主要病因一、高血壓二、高血脂癥：臨床資料表明，動脈粥樣硬化常見于高膽固醇血癥。新近的研究發(fā)現(xiàn)脂蛋白a〔Lp（a）〕與動脈粥樣硬化的發(fā)生有密切關(guān)系。三、吸煙四、糖尿病：糖尿病者多伴有高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥，如再伴有高血壓，則動脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高。五、肥胖：也是動脈粥樣硬化的易患因素。六、其它：年齡和性別、肥胖和飲食及遺傳因素5三、病理變化近百年來關(guān)于AS的代表性學(xué)說先后有：脂質(zhì)浸潤、血栓形成、平滑肌細(xì)胞克隆、損傷反應(yīng)和慢性炎癥學(xué)說。今年多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，引起AS的主要危險因素是血管內(nèi)皮損傷，AS病變主要是內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起的慢性炎性纖維增生反應(yīng)的結(jié)果。據(jù)病理普查結(jié)果表明，動脈粥樣硬化病變的發(fā)生與年齡的關(guān)系十分密切。動脈杈、分支開口及血管彎曲的凸面為病變的好發(fā)部位。6（一）脂紋

脂紋（fattystreak）是動脈粥樣硬化的早期病變。據(jù)尸檢普查，9歲以下兒童的主動脈脂紋檢出率為11.5％，10～19歲為48.96％。肉眼觀，主動脈的脂紋常見于其后壁及分支開口處，為帽針頭大小斑點及寬約1～2mm、長短不一的黃色條紋，不隆起或稍微隆起于內(nèi)膜表面。71.脂質(zhì)浸潤脂紋的形成多先有高脂血

癥，高脂血癥或其它有害因子可造成內(nèi)皮損傷，使其表面糖萼變薄，內(nèi)皮細(xì)胞間間隙增寬。LDL與內(nèi)皮細(xì)胞的高親和性受體結(jié)合而被攝取，通過胞漿，進入內(nèi)皮下間隙，并被內(nèi)皮細(xì)胞及SMC釋放的氧自由基氧化修飾，產(chǎn)生氧化LDL（OX-LDL）及氧化Lp(a)［OX-Lp(a)］(LP,脂蛋白）82.單核細(xì)胞遷入內(nèi)皮下間隙氧化LDL（OX-LDL）及氧化Lp(a)［OX-Lp(a),脂蛋白（a)］①活化血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其黏附分子表達(dá)上調(diào)。②刺激SMC分泌的單核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte

chemotacticprotein1，MCP-1），對單核細(xì)胞有很強的趨化活性。在動脈分杈、分支開口處以及變曲動脈的凸面的血流剪應(yīng)力減低，并可出現(xiàn)渦流，這使單核細(xì)胞易離開軸流與內(nèi)皮接觸。巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體攝取OX-LDL和OX-Lp(a),最終形成泡沫細(xì)胞（foamcell）。9單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜及泡沫細(xì)胞形成模式圖LDL滲入內(nèi)皮下間隙（SES），被氧自由基氧化修飾；MCP-1釋放，單核細(xì)胞（MC）遷入內(nèi)膜，OX-LDL與巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體結(jié)合而被攝取，泡沫細(xì)胞形成（EC：內(nèi)皮細(xì)胞，SMC：平滑肌細(xì)胞）（仿Schwartz）10大量泡沫細(xì)胞聚集即形成脂紋，內(nèi)皮隆起及變形。內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及SMC均可分泌生長因子，使原已存在于內(nèi)膜的SMC增生；中膜SMC發(fā)生表型轉(zhuǎn)變，即由收縮型（胞漿內(nèi)含大量肌絲及致密體）轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚停ê罅看置鎯?nèi)質(zhì)網(wǎng)、核蛋白體及線粒體）。同時，SMC穿過內(nèi)彈力板窗孔遷移入內(nèi)皮下間隙并增生。攝取LDL及VLDL而成為泡沫細(xì)胞（肌源性泡沫細(xì)胞）脂紋組織結(jié)構(gòu)模式圖111213143.脂紋的進展內(nèi)皮下間隙（SES）大量巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞聚集，中膜SMC穿過內(nèi)彈性膜（IEL）窗孔遷入內(nèi)膜，增生并攝取脂質(zhì)，內(nèi)膜隆起及變形EC：內(nèi)皮細(xì)胞病變的進展：已知OX-LDL具有細(xì)胞毒性，當(dāng)大量OX-LDL被巨噬細(xì)胞攝取，超過了其清除能力時可引起泡沫細(xì)胞的壞死，導(dǎo)致細(xì)胞外脂質(zhì)核心形成。加之，SMC大量增生，穿插于巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞之間，產(chǎn)生膠原、彈性纖維及蛋白多糖，使病變演變?yōu)槔w維斑塊。15（二）纖維斑塊

纖維斑塊（fibrousplaque）為隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。隨著斑塊表層的膠原纖維不斷增加及玻璃樣變，脂質(zhì)被埋于深層，斑塊乃逐漸變?yōu)榇砂咨?。鏡檢下，斑塊表面為一層纖維帽，乃由多量SMC及大量細(xì)胞外基質(zhì)（包括膠原、彈性纖維、蛋白聚糖及細(xì)胞外脂質(zhì)）組成。纖維帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬細(xì)胞及兩種泡沫細(xì)胞，以及細(xì)胞外脂質(zhì)及基質(zhì)161718（三）粥樣斑塊

（atheromatousplaque）亦稱粥瘤（atheroma）肉眼觀，為明顯隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。切面，表層的纖維帽為瓷白色，深部為多量黃色粥糜樣物質(zhì)（由脂質(zhì)和壞死崩解物質(zhì)混合而成）鏡檢下，纖維帽趨于老化，膠原纖維陷于玻璃樣變，SMC被分散埋藏在細(xì)胞外基質(zhì)之中。深部為大量無定形壞死物質(zhì)，其內(nèi)富含細(xì)胞外脂質(zhì)，并見膽固醇結(jié)晶（石蠟切片上為針狀空隙）、鈣化等192021（四）復(fù)合病變

1.斑塊內(nèi)出血：在粥樣斑塊的邊緣常見到許多薄壁的新生血管。在血流剪應(yīng)力作用下，這些薄壁血管常易破裂出血，可形成血腫，使斑塊更加隆起，其后血腫被機化。機化（organization）：壞死物、血栓、膿液或異物等不能完全溶解吸收或分離排出，則由新生的肉芽組織吸收取代的過程稱為機化。最終形成瘢痕組織222.斑塊破裂：為最危險的并發(fā)癥，斑塊破裂常形成潰瘍（粥瘤性潰瘍）及并發(fā)血栓形成；壞死性粥樣物質(zhì)可排入血流而造成膽固醇栓塞。斑塊破裂常見于腹主動脈下端、髂動脈和股動脈。富含軟的細(xì)胞外脂質(zhì)的斑塊，特別是脂質(zhì)池偏位時，容易破裂。斑塊外周部分纖維帽最薄，含膠原、氨基葡聚糖及SMC較少，細(xì)胞外脂質(zhì)較多，抗張強度較差，該處巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞浸潤也最多。因此，破裂往往發(fā)生在纖維帽的外周23243.血栓形成：表淺的或由于斑塊破裂造成較深的內(nèi)膜損傷，均可使膠原暴露，通過vonWillebrand因子（VWF）的介導(dǎo)，引起血小板的聚集而形成血栓，可引起器官動脈阻塞而導(dǎo)致梗死（如腦梗死、心肌梗死）。冠狀動脈血栓的機化及再通可在一定程度上恢復(fù)該支動脈的血流，有助于保持梗死灶周圍心肌的存活。254.鈣化：多見于老年患者，鈣鹽可沉積于壞死灶及纖維帽內(nèi)，動脈壁因而變硬、變脆。鈣化灶可進而發(fā)生骨化。2627285.

動脈瘤形成：嚴(yán)重的粥樣斑塊底部的中膜SMC可發(fā)生不同程度的萎縮，以致逐漸不能承受血管內(nèi)壓力（張力）的作用而擴張，形成動脈瘤（aneurysm）。另外，血流可從粥瘤性潰瘍處侵入主動脈中膜，或中膜內(nèi)血管破裂出血，均可造成中膜撕裂，形成夾層動脈瘤（aneurysmadissecans）。293031重要器官的動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化

冠狀動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化四肢動脈粥樣硬化

32主動脈粥樣硬化病變多發(fā)生于主動脈后壁和其分支開口處。腹主動脈病變最嚴(yán)重，其次是降主動脈和主動脈弓，再次是升主動脈。33冠狀動脈粥樣硬化-病變特點粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞。根據(jù)斑塊引起管腔狹窄的程度可將其分為4級：Ⅰ級，管腔狹窄在25％以下；Ⅱ級，狹窄在26％～50％；Ⅲ級，狹窄51％～75％；Ⅳ級，管腔狹窄在76％以上。以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。性別差異：20～50歲病變檢出率，男性顯著高于女性；60歲以后男女無明顯差異。34腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生較遲，一般在40歲以后才出現(xiàn)斑塊。病變以Willis環(huán)和大腦中動脈最顯著。據(jù)近年來報道，頸內(nèi)動脈起始部及顱內(nèi)部的粥樣硬化病變相當(dāng)常見，可有不同程度的管腔狹窄、斑塊內(nèi)出血、潰瘍及附壁血栓形成。35腎動脈粥樣硬化據(jù)統(tǒng)計，80％腎動脈粥樣硬化性狹窄見于腎動脈開口處或主干近側(cè)端，多為偏心的纖維斑塊。嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎動脈高度狹窄，甚或因并發(fā)血栓形成而完全阻塞。前者引起腎血管性高血壓，后者引起受累動脈供血區(qū)域的梗死，梗死灶機化后形成較大塊的凹陷瘢痕。多個瘢痕使腎縮小，稱為動脈粥樣硬化性固縮腎。3637四肢動脈粥樣硬化下肢動脈粥樣硬化較上肢為常見，且較嚴(yán)重。股淺動脈在內(nèi)收肌腱裂孔水平處最常發(fā)生阻塞，可能是由于動脈在該處易受大內(nèi)收肌硬的腱弓反復(fù)機械作用所致。四肢動脈吻合支較豐富，較小的動脈管腔逐漸狹窄以至閉塞時，一般不發(fā)生嚴(yán)重后果。當(dāng)較大動脈管腔明顯狹窄時，可因肢體缺血在行走時出現(xiàn)跛行癥狀。當(dāng)動脈管腔嚴(yán)重狹窄，繼發(fā)血栓形成而側(cè)支循環(huán)又不能代償時，可發(fā)生供血局部的缺血性壞死（梗死），甚至發(fā)展為壞疽38三、動脈粥樣硬化發(fā)生機制391.動脈內(nèi)皮損傷引起的炎性-纖維增生血管內(nèi)膜損傷，引起血小板黏附聚集，VSMC和單核細(xì)胞的遷移、增生等變化。若內(nèi)皮短暫損,VEC可恢復(fù)其完整性；若內(nèi)皮反復(fù)損傷，引起持續(xù)的損傷反應(yīng)，形成典型的粥樣病灶。402.血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)的作用VEC損傷因素：①高LDL血癥時EC細(xì)胞中大量OX-LDL生成，是造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要原因。②損傷處粘附的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞釋放的活性因子。③過高的剪切力血管內(nèi)皮受損后功能紊亂：①通透性增大，大量脂蛋白經(jīng)EC進入動脈內(nèi)膜促成脂質(zhì)沉積。②氧化LDL為ox-LDL，又加重EC損傷。③黏附分子表達(dá)上調(diào)，有利于單核細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞粘附。EC損傷部位脂質(zhì)、單核細(xì)胞侵入和結(jié)構(gòu)重建：局部長期EC損傷點有利于脂質(zhì)、單核細(xì)胞及相關(guān)免疫細(xì)胞的侵入，有利于血細(xì)胞粘附和局部血栓形成，稱為AS局部斑塊病灶形成的基礎(chǔ)。413.平滑肌細(xì)胞（VSMC）與動脈粥樣硬化VSMC位于血管壁中膜，隨年齡增長有少量進入內(nèi)膜。EC和巨噬細(xì)胞釋放活性因子，使VSMC由收縮表型轉(zhuǎn)化為合成表型，增殖與合成能力增強并移行止內(nèi)膜。吞噬脂質(zhì)：形成泡沫細(xì)胞，成為斑塊泡沫細(xì)胞的重要組分。合成大量基質(zhì)蛋白和活性因子：VSMC來源泡沫細(xì)胞合成大量基質(zhì)蛋白，促進纖維斑塊的形成和發(fā)展。VSMC凋亡與斑塊穩(wěn)定性424.單核巨噬細(xì)胞的作用單核細(xì)胞侵入AS病灶處，大量攝取ox-LDL，胞內(nèi)脂質(zhì)大量堆積轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞。Ox-LDL刺激巨噬細(xì)胞使其表達(dá)多種因子，①促進單核細(xì)胞、SMC和EC細(xì)胞增殖。②促進單核細(xì)胞。淋巴細(xì)胞和SMC向EC損傷灶內(nèi)膜下遷移。③釋放的金屬基質(zhì)蛋白酶和組織蛋白酶降解板塊中的纖維基質(zhì)，導(dǎo)致纖維冒受損以至破裂。④巨噬細(xì)胞的抗原提呈作用。4344455.血小板與動脈粥樣硬化高膽固醇使血小板流動性降低，易于粘附、聚集在受損EC表面或暴露的內(nèi)皮下膠原肽鏈上。激活的血小板釋放活性物質(zhì)：活性物質(zhì)有自由基、血栓素A2、ADP、5-HT和PDGF等。①促進血小板、T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等粘附聚集。②促進SMC由中膜向內(nèi)膜遷移、表性轉(zhuǎn)換。③激活凝血，促進血栓形成。46476.補體與動脈粥樣硬化補體參與動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的整個過程。動脈粥樣硬化病灶中發(fā)現(xiàn)了C1~9等補體固有成分及多種補體活化片段，并發(fā)現(xiàn)存在MAC復(fù)合物。幾乎包括所有補體固有成分以及許多補體調(diào)節(jié)蛋白的mRNA表達(dá)。MAC作用：①刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、組織因子和PAI1，它們促進纖維蛋白原與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合以及血小板聚集和血栓形成。②還刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)Pselectin、Eselectin、ICAM-1、MCP-1等細(xì)胞黏附分子和趨化因子促進單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤。③刺激內(nèi)皮細(xì)胞堿性成纖維細(xì)胞生長因子和血小板演化生長因子的表達(dá)，促進組織增生。C3a、C5a等活性片段有趨化作用，還刺激平滑肌收縮及單核細(xì)胞脫顆粒，釋放組織因子，增加毛細(xì)血管通透性，引起和加重炎癥反應(yīng)。487.淋巴細(xì)胞與NKT細(xì)胞與動脈粥樣硬化Th1類細(xì)胞因子是促進動脈粥樣硬化的重要因素，因為在動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)部絕大部分T細(xì)胞是Th1細(xì)胞。其中IFN-g是其主要效應(yīng)分子。Th2功能存在爭議Treg細(xì)胞自身耐受性的維持和自身免疫的控制，對動脈粥樣硬化具有抑制作用。Th17：大部分研究起促進AS的進程，但有不同觀點B淋巴細(xì)胞：分泌抗ox-LDL抗體是AS的危險因素，但有些研究結(jié)果與此相反。NKT細(xì)胞：NKT細(xì)胞則識別呈現(xiàn)在抗原遞呈細(xì)胞CD1分子上的脂質(zhì),CD1依賴抗原包括微生物糖脂和某些哺乳動物的神經(jīng)節(jié)苷酯。促進動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。49不同T淋巴細(xì)胞的主要效應(yīng)分子及作用5051

RoleofTcellsinatherosclerosis.Tcellsenteringintoanatheroscleroticplaquewillbeexposedtoantigenspresentedbyadendriticcell(DC)orbyamacrophage.IftheantigenpresentationisdonebyanactivatedDCCD4+

TcellswilldifferentiateintoTh1cellsecretingpro-inflammatorycytokinessuchasINF-γandTNF-α,whilepresentationbyatolerogenicDCwillresultinformationofasuppressiveregulatoryTcell(Treg)secretinganti-inflammatorycytokinessuchasIL-10andTGF-β.ActivatedCD8+

andTh17Tcellsarealsopresentinatheroscleroticplaquesbuttheirfunctionalrolesremaintobefullyelucidated.Monocytesexposedtopro-inflammatorycytokinesintheplaquewillbecomeactivatedandcontributetobothplaqueprogressionandplaquede-stabilization.Monocytesalsodifferentiateintomacrophagesthattakeupoxidized(ox)LDLanddevelopintofoamcells.Lipidsandcellulardebrisreleasedfromdeadfoamcellscontributetothedevelopmentofanecroticcore.5253急性冠脈綜合癥的臨床癥狀及預(yù)防急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和和心源性猝死，其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。病因是動脈粥樣硬化斑塊破裂后,使血管內(nèi)皮下膠原組織暴露,隨之發(fā)生血小板粘附聚集等病理過程的臨床綜合征。54ACS適應(yīng)癥急性心梗：指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。。不穩(wěn)定性心絞痛：這種情況一般是以前沒有癥狀，近期出現(xiàn)胸痛，這種情況其實很危險，有可能演變成急性心肌梗塞，千萬不能忽視，一定要盡快就診。勞力性心絞痛：患者走路稍遠(yuǎn)一點，可能出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適癥狀。而安靜地坐著或休息一會兒，癥狀就會緩解。

55心絞痛心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。本病多見于男性，多數(shù)病人在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。穩(wěn)定性心絞痛：導(dǎo)致胸部疼痛或者不適最直接的原因就是體力活動。嚴(yán)重阻塞的冠狀動脈在心臟需氧量較低時（比如靜坐或者靜躺）或許可以為心肌提供充分的供血56急性心梗

(acutemyocardialinfarction，AMI)

AMI指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。急性心肌梗塞是指冠狀動脈急性閉塞血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。AMI系指冠狀動脈突然完全性閉塞?；A(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒用}栓塞等。

57冠狀動脈阻塞常發(fā)部位58臨床癥狀1．先兆半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應(yīng)警惕心梗的可能。591）疼痛最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同。但程度重，持續(xù)時間長，休息或硝酸甘油無效，可伴瀕死感，少數(shù)人一開始就休克或急性心衰。

2）全身癥狀發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24～48小時后出現(xiàn)，體溫多在38℃左右。

3）胃腸道癥狀惡心，嘔吐和上腹脹痛，重癥者有呃逆。

4）心律失常多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)最多見。以室性心律失常最多尤其是室性期前收縮。房室和束支傳導(dǎo)阻滯亦較多。

5）低血壓和休克休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，多為心源性的。

6）心力衰竭主要是急性左心衰竭。為梗塞后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。2.癥狀603．體征1）心臟體征心界擴大，心率快，心尖部第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致，可有各種心律失常。2）血壓降低。61心肌梗死（AMI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、典型心電圖（ECG）變化心臟損傷標(biāo)志物濃度增加62不穩(wěn)定斑塊與急性冠狀動脈綜合征

不穩(wěn)定斑塊多為中小斑塊與偏心斑塊，少數(shù)為引起嚴(yán)重狹窄的斑塊斑塊的穩(wěn)定與否主要取決于斑塊的性質(zhì)，而不是斑塊的大小動脈粥樣硬化斑塊由脂質(zhì)炎性反應(yīng)是導(dǎo)致斑塊破裂的直接誘因，某些外部因素是間接誘因斑塊的脂質(zhì)核心成分斑塊破損程度與血栓形成速度導(dǎo)致不同類型的ACS，也與是否伴有側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)炎性細(xì)胞因子可反映斑塊的不穩(wěn)定性，能夠預(yù)測心臟性事件冠脈斑塊的炎性反應(yīng)發(fā)生63

不穩(wěn)定斑塊多為中小斑塊與偏心斑塊，少數(shù)為引起嚴(yán)重狹窄的斑塊以往認(rèn)為，冠狀動脈狹窄越重，斑塊越容易破裂。嚴(yán)重狹窄的斑塊伴發(fā)血栓形成被認(rèn)為是ACS的主要發(fā)病機制。冠狀動脈造影顯示，48%～72%的病例責(zé)任血管其狹窄程度在50%以下，16%～31%的病例其狹窄程度在50%～70%，3%～22%病例其狹窄程度在70%以上。發(fā)生急性心臟事件的多數(shù)患者的責(zé)任血管病變最初為輕中度病變，僅有1/4的AMI患者由嚴(yán)重狹窄的冠脈突然閉塞所致斑塊破裂伴急性血栓形成而閉塞，由此引發(fā)的ACS占70%～75%，25%～30%的AMI是嚴(yán)重狹窄斑塊發(fā)生糜爛、侵蝕與潰瘍而引起。64斑塊的穩(wěn)定與否主要取決于斑塊的性質(zhì)，而不是斑塊的大小動脈粥樣硬化斑塊由脂質(zhì)

冠脈斑塊的觀察與病理研究證實，穩(wěn)定斑塊纖維帽厚，脂質(zhì)壞死中心小或無，含有膠原的細(xì)胞外基質(zhì)與平滑肌細(xì)胞多，膠原含量大于70%，炎性細(xì)胞少，強度大，不易破裂。相反，不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄，脂質(zhì)核心大，占斑塊體積40%以上，大量炎性細(xì)胞浸潤，細(xì)胞外基質(zhì)與平滑肌細(xì)胞很少，斑塊軟，易于破裂65炎性反應(yīng)是導(dǎo)致斑塊破裂的直接誘因，某些外部因素是間接誘因斑塊的脂質(zhì)核心