中醫(yī)內科學-第二節(jié)-血-證

其次節(jié)血證

2/3/20231中醫(yī)內科學[目的要求]

1．了解概念及臨床特征2．熟悉外感、內傷等多種緣由。3．駕馭病機主要為氣火逆亂，血不循經，絡傷血溢。4．駕馭治療原則為治血、治火、治氣，熟悉血證的應急處理。5．駕馭各種常見證型的辨證論治。6．了解預防調護。2/3/20232中醫(yī)內科學【概述】

一、概念血證：凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下滲于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。證候特征：血證具有明確的證候特征—出血。包括不同病癥：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。2/3/20233中醫(yī)內科學二、文獻摘要《內經》血溢、血泄、血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等。《諸病源候論-血病諸候》稱為血病《醫(yī)學正傳-血證》以“血證”名之1、名稱2/3/20234中醫(yī)內科學2、病因病機《內經》生理、病理《濟生方-失血論治》多種緣由熱出血《素問玄機原病式.熱類》主由熱盛所致《諸病源候論-血病諸候》稱為血病，詳解各種血證病因病機《景岳全書.血證》----“火盛”、“氣虛”2/3/20235中醫(yī)內科學3、治療《金貴要略》最早記載瀉心湯吐血柏葉湯治黃土湯便血《備急千金藥方》犀角地黃湯2/3/20236中醫(yī)內科學《先醒齋醫(yī)學廣筆記》治吐血三要法1、益行血不宜止血2、益補肝不宜伐肝3、益降氣不宜降火《血證論》止血四法止血消瘀寧血補血2/3/20237中醫(yī)內科學[病因病機]1、感受外邪風熱燥邪損傷上部脈絡濕熱、熱損傷下部脈絡2、情志過極肝郁化火橫逆犯胃上逆犯肺3、飲食不節(jié)熱積胃腸濕熱損脾傷氣蘊結腸道下注腎膀胱灼傷脈絡，迫血妄行4、勞欲體虛5、久病之后心脾腎氣（陽）虛肺心肝腎陰虛火旺久病入絡熱病傷陰，血行不暢離經之血留積體內氣虛不攝，血溢脈外出血灼傷脈絡，迫血妄行瘀血阻絡，血不循經過食辛辣厚味生氣2/3/20238中醫(yī)內科學（一）主要病機外感濕熱燥火

實火濕熱內蘊實癥火熱肝郁化火虛火：陰虛火旺

氣虛氣虛陽氣兩虛火熱熏蒸，迫血妄行

氣虛不攝，血溢脈外瘀血阻絡，血不循經（日益受重視）虛癥或虛中夾實轉化2/3/20239中醫(yī)內科學（二）影響預后的因素

好壞病因外感、新病內傷、久病出血量少多兼癥無發(fā)熱、咳喘、脈數等《景岳全書血證》“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數，有熱不得臥者死。”2/3/202310中醫(yī)內科學二、診查要點（一）、診斷依據1．鼻衄:(1)血自鼻道外溢。（2）非因外傷、倒經所致。2．齒衄：(1)自齒齦或齒縫外溢。（2）且解除外傷所致者。2/3/202311中醫(yī)內科學咳血：

（1）病位：血由肺、氣道而來。（2）出處：經咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出（3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。（5）理化檢查：胸片、CT、氣管鏡2/3/202312中醫(yī)內科學吐血：(1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）；（2）出處：隨嘔吐而出；（3）性狀：顏色咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘渣；柏油便或暗紅便；（4）病史：胃痛、脅痛、黃疸、徵積等或無，重癥時（應激），服用有些藥物；（5）理化檢查：胃鏡確定…OB（+~++++）；（6）解除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。

2/3/202313中醫(yī)內科學便血：

(1）病位：胃腸；（2）出處：肛門；（3）顏色：鮮紅、暗紅（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化檢查：OB（+~++++）。2/3/202314中醫(yī)內科學尿血：(1）病位：泌尿系；（2）出處：尿道口；（3）顏色：輕-黃、中-紅或夾血絲、重-肉眼血尿（無痛）；（4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無；（5）理化檢查：尿Rt-紅細胞等。2/3/202315中醫(yī)內科學紫斑：(1）病位：血液、膠原系統(tǒng)；（2）出處：肌膚，尤以下肢為甚；（3）特點：青紫斑點，小-針尖、大-成片，隱于肌膚之內，壓之褪色；（4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化檢查：血小板削減，毛細血管脆性試驗（+）。2/3/202316中醫(yī)內科學二、病證鑒別（一）鼻衄1、內科鼻衄與外傷鼻衄2、內科鼻衄與經行鼻衄外傷鼻衄：碰傷、挖鼻血管裂開，多在一側，局部止血后不在出血經行鼻衄：倒經、逆經，月經周期，經前或經期2/3/202317中醫(yī)內科學（二）齒衄齒衄—出自齒齦、齒縫舌衄—出自舌面，舌面上針眼樣出血點2/3/202318中醫(yī)內科學（三）咳血1、辯明咳血吐血

咳血吐血病史肺癆、咳嗽、

喘證，心悸、怔忡胃痛、脅痛、黃疸、癥積先兆癥狀喉癢、咳嗽、胸悶等惡心、胃脘不適、頭暈等出血方式血由肺來，隨咳嗽而出血由胃來，隨嘔吐而出血的性狀血色鮮紅、常夾有泡沫痰涎血色鮮紅或紫暗，常夾有食物殘渣出血之后癥狀可有痰中帶血數天，除非咽下大量血液，否則大便色正常無痰中帶血現象，但大便多呈黑色2/3/202319中醫(yī)內科學

咳血口腔出血病史肺癆、咳嗽、

喘證，心悸、怔忡鼻咽部、齒齦、口腔等其它部位病變先兆癥狀喉癢、咳嗽、胸悶等無出血方式血由肺來，隨咳嗽而出隨唾液而出血的性狀血色鮮紅、常夾有泡沫痰涎純血,出血量少2、咳血與口腔出血2/3/202320中醫(yī)內科學（四）吐血咳血鼻腔咽喉2/3/202321中醫(yī)內科學（五）便血與痢疾、痔疾的鑒別便血痢疾痔疾起病一般多緩急較急病程或短或長大多較短長便血特點大便帶血或全為血便，色鮮紅，暗紅或呈黑便，無里急后重，無內、外痔（出血）發(fā)現糞便呈膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥便時或便后出血，常伴有異物感或疼痛，做肛門或直腸檢查時可發(fā)現內、外痔（出血）、肛裂全身癥狀隨征候的不同，有寒熱虛實的不同表現初期有惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛的外邪入侵的癥狀除反復大量的出血外，一般無明顯的全身癥狀2/3/202322中醫(yī)內科學（六）尿血、血淋、石淋難過與否難過血淋不痛尿血石淋尿血伴有尿中夾有砂石小便澀滯不暢或小便時有中斷或腰腹絞痛檢查-結石或砂石排出則痛止2/3/202323中醫(yī)內科學（七）紫斑與出疹鑒別紫斑出疹性狀紫斑呈點狀或片狀疹如粟米狀是否高出皮膚隱于皮膚之內高出于皮膚觸壓觸之不礙手壓之不腿色觸之礙手壓之腿色2/3/202324中醫(yī)內科學（八）紫斑與溫病發(fā)斑鑒別溫病發(fā)斑紫斑學科歸屬外感熱病內傷雜病起病起病急驟反復發(fā)作，病勢和緩全身癥狀高熱煩躁，頭痛如劈，昏狂譫妄，四肢抽搐，鼻衄、便血，舌質紅絳多無發(fā)熱也有發(fā)熱，口渴，但相對仍較和緩，神志清楚，舌紅而不絳預后病情險惡傳變有衛(wèi)氣營血傳變無衛(wèi)氣營血傳變2/3/202325中醫(yī)內科學紫斑與丹毒的鑒別丹毒：皮膚?。ㄆ染W狀淋巴管炎）皮膚色紅如涂丹，輕者壓之退色，局部皮膚灼熱難過紫斑：內傷雜病，皮下出血如點如斑，壓之均不腿色，隱于皮膚之內局部皮膚無灼熱難過2/3/202326中醫(yī)內科學熱盛迫血證虛火旺證氣虛不攝證病勢急緩緩病程短長長癥狀發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃反復出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱，盜汗，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟反復出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈目眩，食欲不振，面色蒼白或萎黃舌脈舌質紅，苔黃，少津，脈弦數或滑數舌質紅，苔少，脈細數舌質淡，脈弱（九）血證主要類證的鑒別（三種證候的特征）

2/3/202327中醫(yī)內科學三、相關檢查鼻衄齒衄咳血吐血便血尿血紫斑血Rt：紅細胞白細胞血小板血紅蛋白

血沉、痰培育、痰-抗酸桿菌、脫落細胞、x線、支氣管鏡或造影、CT胃鏡、鋇餐、彩色多普樂、胃液分析、血管造影OB、便Rt、直腸指診、結腸鏡、血管造影膠囊內鏡尿Rt、尿液細菌學檢查、彩色多普樂、x線、相差鏡檢、膀胱鏡血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛細血管脆性試驗、骨穿2/3/202328中醫(yī)內科學[辨證論治]一、辨證要點1、辨病證的不同2、辨臟腑病變之異3、辨證候之虛實緣由口中出部位尿道口肛門吐血咳血尿血血淋便血痔瘡鼻衄在肺、胃、肝吐血在胃、肝

齒衄在胃、腎尿血在膀胱、腎、脾實初病火熱迫血虛久病陰虛火妄、氣虛不攝，陽氣虛衰2/3/202329中醫(yī)內科學二、治療原則原則有三：治火、治氣、治血1．治火實火當清熱瀉火虛火當滋陰降火2．治氣實證當清氣降氣虛證當補氣益氣3．治血依據病因病機涼血止血收斂止血活血止血2/3/202330中醫(yī)內科學三、分型論治鼻衄齒衄咳血吐血便血尿血紫斑2/3/202331中醫(yī)內科學（一）鼻衄辨證論治簡表分類主癥兼癥

病機

治法

主方

熱邪犯肺證

鼻燥衄血口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽痰少等癥，舌質紅，苔薄，脈數肺內積熱迫血妄行

清泄肺熱，涼血止血

桑菊飲

胃熱熾盛證

血色鮮紅

口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數。

胃火上炎迫血妄行

清胃瀉火涼血止血玉女煎

肝火上炎證

鼻衄，時發(fā)時止

頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數

肝火上炎迫血妄行

清肝瀉火涼血止血

龍膽瀉肝湯（*木通？！）

氣血虧虛

鼻衄，血色淡紅

或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質淡，脈細無力。

氣虛不攝血溢脈外

補氣攝血

歸脾湯

2/3/202332中醫(yī)內科學（二）齒衄辨證論治簡表分類

主癥

兼癥

病機

治法

主方

胃火熾盛

齒衄血色鮮紅

齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數

胃火上熏灼傷脈絡清胃瀉火涼血止血

加味清胃散合瀉心湯

陰虛火旺齒衄，血色淡紅

起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅，舌質紅，苔少，脈細數

虛火上炎損傷脈絡滋陰降火涼血止血

六味地黃丸合茜根散2/3/202333中醫(yī)內科學（三）咳血辨證論治簡表G

H

I分類

主癥

兼癥

病機

治法

主方

燥熱傷肺

喉癢咳嗽，痰中帶血

口干鼻燥，或有身熱，舌質紅，少津，苔薄黃，脈數

燥熱犯肺肺絡受損清熱潤肺寧絡止血

桑杏場

肝火犯肺

咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅

胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質紅，苔薄黃，脈弦數

肝火上炎損傷肺絡清肝瀉肺涼血止血

瀉白散合黛蛤散

陰虛肺熱

咳嗽痰少，痰中帶血或反復咳血，血色鮮紅

口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質紅，脈細數

陰虛火旺灼傷肺絡滋陰潤肺寧絡止血

百合固金湯

2/3/202334中醫(yī)內科學（四）吐血辨證論治簡表J

K

L

分類

主癥

兼癥

病機

治法

主方

胃熱壅盛

吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣

脘腹脹悶，甚則作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌質紅，苔黃膩，脈滑數

熱傷胃絡清胃瀉火化瘀止血

瀉心湯合十灰散

肝火犯胃

吐血色紅或紫黯

口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質紅絳，脈弦數

肝火橫逆灼傷胃絡瀉肝清胃涼血止血

龍膽瀉肝湯

或合用十灰散

氣虛血溢

吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡

神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質淡，脈細弱

氣不攝血血溢胃內健脾養(yǎng)心益氣攝血

歸脾湯

2/3/202335中醫(yī)內科學（五）便血辨證論治簡表M

N

O分類

主癥

兼癥

病機

治法

主方

腸道濕熱便血鮮紅

大便不暢或稀溏，口苦，舌苔黃膩，脈濡數

濕熱蘊結腸絡受損清熱祛濕和營止血

赤小豆當歸散合地榆散

脾胃虛寒

便血紫黯，甚則黑色

腹痛隱隱，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質淡，脈細

中焦虛寒血溢腸胃健脾溫中

黃土湯

氣虛不攝便血色紅或紫黯食少體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質淡，脈細中氣虧虛血溢腸胃益氣攝血歸脾湯2/3/202336中醫(yī)內科學（六）尿血辨證論治簡表P

Q

R

S

分類

主癥

兼癥

病機

治法

主方

下焦熱盛小便黃赤，灼熱帶血，血色鮮紅心煩，面赤，口瘡，口渴，舌紅，脈數熱傷脈絡血滲膀胱清熱瀉火涼血止血小薊飲子腎虛火旺

小便短赤帶血

頭暈耳鳴，神疲，紅潮熱，腰膝酸軟，舌質紅，脈細數

虛火內怾灼傷脈絡滋陰降火涼血止血

知柏地黃丸

脾不統(tǒng)血

久病尿血

甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質淡，脈細弱

統(tǒng)血無力血滲膀胱補脾攝血

歸脾湯

腎氣不固

久病尿血，血色淡紅

頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質談，脈沉弱

腎虛不固血溢膀胱補益腎氣固攝止血

無比山藥丸

2/3/202337中醫(yī)內科學（七）紫斑辨證論治簡表T

U

V分類

主癥

兼癥

病機

治法

主方

血熱妄行

皮膚出現青紫斑點或斑塊

或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌紅，苔黃，脈弦數

熱壅經絡迫血妄行清熱解毒涼血止血

十灰散

陰虛火旺

皮膚出現青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止

常伴鼻衄、齒衄或月經過多鮮紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質紅，苔少，脈細數

虛火傷絡血溢肌膚滋陰降火寧絡