告知承諾制格式文本（樣表）

——告知承諾制格式文本法律援助申請(qǐng)表申請(qǐng)人情況姓名張三三聯(lián)系電份證他證件證件號(hào)工作單位XXXX有限公司職業(yè)公司員工文化程度高中健康狀況健康戶籍所在地?與身份證地址一致的請(qǐng)打“√’，不一致的請(qǐng)?zhí)顚懀郝?lián)系地址（文書送達(dá)地址）深圳市XX區(qū)XXX路XXX號(hào)518000說明：由代理人代為提出申請(qǐng)的，須填寫以下內(nèi)容：代理人姓名：身份證號(hào)：與申請(qǐng)人關(guān)系：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：申請(qǐng)法律援助的主要理由我享受低保待遇，經(jīng)濟(jì)困難，無能力聘請(qǐng)律師。申請(qǐng)法律援助的事項(xiàng)去年12月1日我騎著一輛自行車被李XX駕駛的粵BXXXX小汽車撞傷，深圳市XX區(qū)交警認(rèn)定李XX對(duì)此次交通事故負(fù)全責(zé)。事故發(fā)生后，李XX沒有承擔(dān)任何賠償費(fèi)用，我因此向XX區(qū)人民法院起訴，今年2月XX區(qū)人民法院作出XXX號(hào)民事判決。我不服一審判決向深圳市中級(jí)人民法院提出上訴。6月深圳市中級(jí)人民法院作出XXX號(hào)民事判決，駁回上訴，維持原判。但我仍不服，擬向廣東省高級(jí)人民法院申請(qǐng)?jiān)賹彙Ｉ暾?qǐng)法律援助事項(xiàng)所處階段?民事：□一審□二審?再審申請(qǐng)□再審□勞動(dòng)仲裁□仲裁□執(zhí)行□其他□行政：□一審□二審□再審申請(qǐng)□再審□刑事：□偵查□審查起訴□一審□二審□死刑復(fù)核□申訴□再審□其他□備注：申請(qǐng)人接收法律援助文書的方式接收文書方式□自行前往法律援助機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。ㄟx擇自行前往法律援助機(jī)構(gòu)領(lǐng)取法律援助文書的，應(yīng)當(dāng)按照法律援助機(jī)構(gòu)通知的時(shí)間要求前往領(lǐng)?。晃丛诜稍鷻C(jī)構(gòu)通知的時(shí)間內(nèi)前往領(lǐng)取的，法律援助機(jī)構(gòu)不承擔(dān)逾期送達(dá)的責(zé)任，由此產(chǎn)生的法律后果由本人自行承擔(dān)。）?郵寄送達(dá)（選擇郵寄送達(dá)法律援助文書的，提供的下列地址作為本人接收法律援助決定書及法律援助過程相關(guān)法律文書、材料、訴訟文書的送達(dá)地址，如因填寫內(nèi)容不準(zhǔn)確或未及時(shí)向法律援助機(jī)構(gòu)告知變更事項(xiàng)，導(dǎo)致法律援助文書、材料及訴訟文書無法送達(dá)或未能及時(shí)送達(dá)的，由此產(chǎn)生的法律后果由本人自行承擔(dān)。）選擇郵寄送達(dá)方式的，請(qǐng)?zhí)顚懀核瓦_(dá)地址：?與聯(lián)系地址一致的請(qǐng)打“√’，不一致的請(qǐng)?zhí)顚戉]政編碼：510000收件人姓名：張三三收件人電話人承諾以上填寫的信息內(nèi)容、提交的法律援助申請(qǐng)材料真實(shí)、準(zhǔn)確，并自愿接受法律援助機(jī)構(gòu)通過書面核查、網(wǎng)絡(luò)核查、公示核查、實(shí)地核查等方式進(jìn)行查證。如有不實(shí)，本人將承擔(dān)以下法律責(zé)任和后果：（一）被依法終止法律援助；（二）償付法律服務(wù)費(fèi)用；（三）構(gòu)成犯罪的，依法被追究刑事責(zé)任。申請(qǐng)人（簽名）：張三三2020年7月2日法律援助申請(qǐng)告知書法律援助申請(qǐng)人：現(xiàn)將申請(qǐng)法律援助有關(guān)事項(xiàng)告知如下：一、辦理事項(xiàng)的名稱：申請(qǐng)法律援助二、需提交的材料包括：（一）法律援助申請(qǐng)表；（二）身份證或者其他有效的身份證明，代理申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交有代理權(quán)的證明；（三）經(jīng)濟(jì)困難申報(bào)材料；（四）與所申請(qǐng)法律援助事項(xiàng)有關(guān)的材料。三、提交法律援助申請(qǐng)材料的依據(jù)：《廣東省法律援助條例》第二十條、第二十一條、第二十三條和第二十四條四、申請(qǐng)人屬于適用告知承諾制的18項(xiàng)情形之一的，可以直接提供自己當(dāng)前已經(jīng)持有的相關(guān)證件或者證明材料申請(qǐng)法律援助，無需提交經(jīng)濟(jì)困難申報(bào)材料；申請(qǐng)人也可以通過簽寫《法律援助申請(qǐng)承諾書》進(jìn)行書面承諾，無需提交相關(guān)證件或者證明材料，法律援助機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)需要通過書面發(fā)函給掌握相關(guān)情況的單位、部門間網(wǎng)絡(luò)信息共享核查、在政府網(wǎng)站或法律援助機(jī)構(gòu)指定場(chǎng)所公示《法律援助申請(qǐng)承諾書》、實(shí)地核查等方式進(jìn)行查證。五、適用告知承諾制的18項(xiàng)情形：享受特困供養(yǎng)待遇的；領(lǐng)取最低生活保障金的；其家庭被認(rèn)定為低收入困難家庭的；因意外事件、自然災(zāi)害或者其他特殊原因，導(dǎo)致其生活出現(xiàn)暫時(shí)困難，正在接受政府臨時(shí)救濟(jì)的；由政府出資供養(yǎng)或者慈善機(jī)構(gòu)出資供養(yǎng)的；困難殘疾人家庭、重度殘疾且無固定生活來源或者一戶多殘的；因民事訴訟向人民法院申請(qǐng)司法救助且獲得批準(zhǔn)的；因經(jīng)濟(jì)困難申請(qǐng)并獲得法律援助之日起，一年內(nèi)再次申請(qǐng)法律援助的；刑滿釋放、解除強(qiáng)制隔離戒毒后未就業(yè)、生活無著的；義務(wù)兵、供給制學(xué)員及軍屬；執(zhí)行作戰(zhàn)、重大非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)任務(wù)的軍人及軍屬；烈士、因公犧牲軍人、病故軍人的遺屬；軍隊(duì)中的文職人員、非現(xiàn)役公勤人員、在編職工；由軍隊(duì)管理的離退休人員；執(zhí)行軍事任務(wù)的預(yù)備役人員和其他人員；因公致殘的警察；因公犧牲或者病故的警察的家屬；見義勇為的。六、不適用告知承諾制的情形：（一）列入法律援助失信人名單的申請(qǐng)人，再次申請(qǐng)法律援助的；（二）列入全國信用信息共享平臺(tái)、廣東省公共信用信息管理平臺(tái)虛假承諾黑名單的；（三）因申請(qǐng)其他事項(xiàng)被其他部門列入虛假承諾黑名單的。七、虛假承諾的責(zé)任：（一）依據(jù)《廣東省法律援助條例》第四十條第六項(xiàng)和第六十二條規(guī)定，申請(qǐng)人故意隱瞞與案件相關(guān)的重要事實(shí)或者提供虛假證據(jù)、證件、不真實(shí)經(jīng)濟(jì)困難申報(bào)材料等欺騙手段獲得法律援助的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)以下法律責(zé)任：1.被依法終止法律援助；2.償付法律服務(wù)費(fèi)用；3.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（二）依據(jù)《廣東省證明事項(xiàng)告知承諾制試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，申請(qǐng)人提供虛假承諾申請(qǐng)法律援助的，將被列入法律援助失信人名單，且可能成為政府失信聯(lián)合懲戒對(duì)象。特此告知。單位（公章）：深圳市法律援助處2020年7月2日法律援助申請(qǐng)人承諾書本人屬于適用告知承諾制的18項(xiàng)情形之一（請(qǐng)?jiān)谠撉樾慰騼?nèi)打“√”）：□1.享受特困供養(yǎng)待遇的?2.領(lǐng)取最低生活保障金的□3.家庭被認(rèn)定為低收入困難家庭的□4.因意外事件、自然災(zāi)害或者其他特殊原因，導(dǎo)致生活出現(xiàn)暫時(shí)困難，正在接受政府臨時(shí)救濟(jì)的□5.由政府出資供養(yǎng)或者慈善機(jī)構(gòu)出資供養(yǎng)的□6.困難殘疾人家庭、重度殘疾且無固定生活來源或者一戶多殘的□7.因民事訴訟向人民法院申請(qǐng)司法救助且獲得批準(zhǔn)的□8.因經(jīng)濟(jì)困難申請(qǐng)并獲得法律援助之日起，一年內(nèi)再次申請(qǐng)法律援助的□9.刑滿釋放、解除強(qiáng)制隔離戒毒后未就業(yè)、生活無著的□10.義務(wù)兵、供給制學(xué)員及軍屬□11.執(zhí)行作戰(zhàn)、重大非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)任務(wù)的軍人及軍屬□12.烈士、因公犧牲軍人、病故軍人的遺屬□13.軍隊(duì)中的文職人員、非現(xiàn)役公勤人員、在編職工□14.由軍隊(duì)管理的離退休人員□15.執(zhí)行軍事任務(wù)的預(yù)備役人員和其他人員□16.因公致殘的警察□17.因公犧牲或者病故的警察的家屬□18.見義勇為的申請(qǐng)人個(gè)人承諾本人作出如下承諾：（一）本人已經(jīng)知曉《法律援助申請(qǐng)告知書》的全部內(nèi)容；（二）本人屬于適用告知承諾制的情形且不存在《法律援助申請(qǐng)告知書》所列不適用告知承諾制的情形；（三）如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)以下法律責(zé)任和后果：1.被法律援助機(jī)構(gòu)依法終止法律援助；2.追繳法律服務(wù)費(fèi)用；3.列入法律援助失信人名單；4.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任等；（四）上述承諾是本人真實(shí)意思的表示。申請(qǐng)人（簽名）：張三三2020年7月2日送達(dá)回執(zhí)送達(dá)文書名稱法律援助申請(qǐng)告知書送達(dá)單位名稱深圳市法律援助處案件受理編號(hào)深法援申民〔2020〕