兒童水痘診療方案

兒童水痘診療方案【概述】水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒初次感染引起的急性傳染病。臨床以發(fā)熱及成批出現(xiàn)全身紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為特征。冬春兩季多發(fā)，傳染性強(qiáng)，接觸或飛沫均可傳染。易感兒發(fā)病率可達(dá)95%以上，學(xué)齡前兒童多見。該病為自限性疾病，病后可獲得終身免疫，也可在多年后感染復(fù)發(fā)而出現(xiàn)帶狀皰疹?！九R床表現(xiàn)】潛伏期：潛伏期約為12～21天，平均14天。（一）典型水痘皮疹出現(xiàn)前24小時(shí)可出現(xiàn)低熱、不適、厭食等，亦可見猩紅熱樣或麻疹樣前驅(qū)疹，但很快消失。幼兒常無前驅(qū)期。皮疹特點(diǎn)：①分批出現(xiàn)紅色斑疹或斑丘疹，迅速發(fā)展為清亮、卵圓形、淚滴狀小水皰，周圍有紅暈，無臍眼，經(jīng)24小時(shí)水痘內(nèi)容物變?yōu)闇啙?，水皰易破潰，皰疹持續(xù)3～4天，然后從中心開始干縮，迅速結(jié)痂，在疾病高峰期可見到丘疹、新舊水皰和結(jié)痂同時(shí)存在；②出疹分布呈向心性，集中在皮膚受壓或易受刺激處，開始為軀干，以后至面部、頭皮、四肢遠(yuǎn)端較少，瘙癢感重；③黏膜皮疹可出現(xiàn)在口腔、結(jié)膜、生殖器等處，易破潰形成淺潰瘍。（二）重癥水痘多發(fā)生在惡性病或免疫功能受損病兒，出疹1周后體溫仍可高達(dá)40～41℃，皮損常呈離心性性分布，四肢多，水皰疹有臍眼，偶為出血性，在第1周末可發(fā)生暴發(fā)性紫癲，伴有壞疽。（三）先天性水痘綜合征或新生兒水痘孕婦患水痘時(shí)可累及胎兒，在妊娠早期感染可致多發(fā)性先天性畸形，如肢體萎縮、皮膚瘢痕、皮層萎縮、小頭畸形，自主神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)括約肌控制困難、腸梗阻或Horner綜合征、眼異常包括白內(nèi)障、小眼球、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。病兒常在1歲內(nèi)死亡，存活者留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)傷殘。如母親在產(chǎn)前4天以內(nèi)患水痘，新生兒常于出生后4～5天發(fā)病，易形成播散性水痘，病死率25%～30%。新生兒水痘的皮疹有時(shí)酷似帶狀皰疹的皮疹。【并發(fā)癥】（一）繼發(fā)性細(xì)菌感染包括局部皮疹化膿性繼發(fā)感染、蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、丹毒及敗血癥。（二）水痘腦炎常在出疹后3~8天出現(xiàn)，發(fā)病率<1‰，病死率為5%～25%。呈現(xiàn)小腦癥狀者如共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、顫抖等，較出現(xiàn)驚厥及昏迷等腦癥狀者預(yù)后為好。存活者中15%有癲癇、智能低下和行為障礙等后遺癥。其他神經(jīng)系統(tǒng)合并癥包括格林-巴利綜合征、橫斷性脊髓炎、面神經(jīng)癱瘓、伴暫時(shí)性視力喪失的視神經(jīng)炎和下丘腦綜合征等。（三）原發(fā)性水痘肺炎多見于成人水痘患者和免疫功能障礙或接受免疫抑制劑者。輕者可無癥狀，或只有干咳，重者有咯血、胸痛、氣急、發(fā)紺和發(fā)熱等。嚴(yán)重者可致命。（四）其他如血小板減少、心肌炎、肝炎、腎炎等，較少見。水痘后期可能發(fā)生Reye綜合征，患者可有嘔吐、不安和激惹，繼而進(jìn)展到腦水腫。由于阿司匹林被認(rèn)為與Reye綜合癥有關(guān)，故水痘感染時(shí)禁用阿司匹林退熱?！据o助檢查】（一）血常規(guī)：血象白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘汀＃ǘ┌捳罟纹蚪M織活檢：刮取新鮮皰疹基底物用瑞氏或姬姆薩染色檢查多核巨細(xì)胞，用酸性染色檢查核內(nèi)包涵體。

（三）血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合抗體高滴度或雙份血清抗體滴度4倍以上升高可明確診斷。（四）病毒分離：在起病3天內(nèi)取皰疹液做細(xì)胞培養(yǎng)，其病毒分離陽性率高，后用免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸咐試驗(yàn)及放射免疫等方法鑒定。也可取新鮮皰疹內(nèi)液直接做電鏡檢查。（五）核酸檢測(cè)：PCR檢測(cè)呼吸道上皮細(xì)胞和外周血白細(xì)胞中的特異性抗體病毒DNA，是敏感、快速的早期診斷方法?！驹\斷和鑒別診斷】發(fā)病前10～20天有與水痘或帶狀皰疹急性期患者接觸史，既往未曾患過水痘。皮疹呈向心性分布，且斑丘疹、皰疹及痂疹同時(shí)可見，皰疹位置表淺，壁很薄，皰液透明或微混，即可診斷。須注意與丘疹樣蕁麻疹相鑒別，丘疹樣蕁麻疹為梭形水腫性紅色丘疹，有如花生米大小，中心有針尖或粟粒大小的丘疹或水痘，壁較堅(jiān)實(shí)，多見于四肢，離心性分布，不波及頭皮和黏膜，不結(jié)痂，癢感顯著，無發(fā)熱等全身癥狀。其他與水痘近似的疾病有膿皰疹、手足口病、單純皰疹病毒感染等，應(yīng)注意鑒別?！局委熢瓌t】（一）對(duì)癥治療早期隔離至皮疹完全結(jié)痂干燥為止。局部治療以止癢和防止感染為主，可外搽賁昔洛韋軟膏，繼發(fā)感染者可外用抗菌素軟膏。繼發(fā)感染全身癥狀嚴(yán)重時(shí)，可靜脈或口服用抗生素。忌用皮質(zhì)類固醇激素，以防止水痘泛發(fā)和加重。（二）抗病毒治療1.阿昔洛韋及其衍生物：一般患者可口服給藥5～7天，免疫功能缺陷者的水痘感染、水痘腦炎、肺炎等嚴(yán)重病癥，則應(yīng)靜脈滴注阿昔洛韋或更昔洛韋，7～10天為1療程。2.а-干擾素：對(duì)水痘-帶狀皰疹感染有肯定療效，100萬U