原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑(2019年版)

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑2019年版）一、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ ICD–10：E03.802）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第1版），《臨床診療指南·內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2005）。1.臨床表現(xiàn)：怕冷、皮膚干燥、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、浮腫等。2.試驗室檢查提示甲狀腺功能異常 ,TSH水平高于正常上限水平，甲狀腺素和（或）游離甲狀腺素水平低于正常下限。常伴隨血中膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白升高，可伴隨貧血。3.甲狀腺超聲提示甲狀腺可腫大，或伴甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺不均質(zhì)改變等。（三）治療方案的選擇根據(jù)《協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)》 （史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第1版）、《臨床診療指南·內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005）。1.甲狀腺功能減退癥替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。2.血脂代謝異常治療：經(jīng)予低脂飲食，通常經(jīng)過 L-T4替代治療，血脂異常能夠恢復(fù)，必要時可予以降脂藥物治療，應(yīng)注意監(jiān)測肝功和肌酶變化。3.少量心包積液治療：除外結(jié)核性心包炎后，少量心包積液，可隨著甲狀腺功能減退癥的好轉(zhuǎn)而逐漸消退。（四）標準住院日為 10～14天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合 ICD–10：E03.802原發(fā)性甲狀腺功能減退癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時， 可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目1.必需的檢查項目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、紅細胞沉降率；2）肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì)；3）X線胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖；4）甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目1）疑有腫瘤者可選擇：甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲狀腺顯像檢查。2）疑為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥者可選擇：鞍區(qū)磁共振平掃+增強及垂體功能檢查。3）甲狀腺相關(guān)性眼病有關(guān)影像學(xué)檢查。4）可選做血清泌乳素、甲狀腺吸碘率。（七）選擇用藥1.甲狀腺功能減退癥替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。2.對癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。（八）出院標準1.一般情況良好。2.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（九）變異及原因分析1.經(jīng)檢查確定為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥者退出路徑。2.甲狀腺功能減退危象者退出路徑。3.大量心包積液者，退出路徑。4.替代后出現(xiàn)快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路徑。二、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ ICD-10：E03.802）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標準住院日：10～14天時間住院第1天住院第2天□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□完成病歷書寫□完善入院檢查項目□完善輔助檢查□進行必要的相關(guān)科室會診主□醫(yī)師查房，初步確定治療方案□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫要□向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽診署相關(guān)知情同意書療□完成首次病程記錄等病歷書寫工□必要時上級醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治作療□完成醫(yī)師查房記錄□必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑□內(nèi)分泌科護理常規(guī)□一級/二級/三級護理□一級/二級/三級護理□飲食□低脂飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥重□患者既往基礎(chǔ)用藥□根據(jù)甲狀腺功能測定結(jié)果，給予左甲狀腺素片臨時醫(yī)囑或甲狀腺片點□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、紅細胞沉降□其他醫(yī)囑醫(yī)率囑□肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì)臨時醫(yī)囑□X線胸片、心電圖、腹部超聲□補充必要檢查□超聲心動圖□心內(nèi)科會診□甲狀腺功能及抗體測定、甲狀腺超聲□眼科會診（有突眼時）□其他醫(yī)囑□其他醫(yī)囑□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□宣教（甲狀腺疾病知識）主要□介紹主管醫(yī)師、護士□觀察病情變化護理□介紹住院注意事項□