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文檔簡介

基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表（此表由中請人或代辦人填寫）■參保人員信息姓名*性別*年齡公民身份號碼*聯(lián)系電話*戶籍地址戶籍類型原參保地經(jīng)辦機構(gòu)名稱*原參保地經(jīng)辦機構(gòu)行政區(qū)劃代碼原參保地經(jīng)辦機構(gòu)地址*原參保地經(jīng)辦機構(gòu)郵編*

原參保地經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系人*原參保地經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系電話*現(xiàn)就業(yè)地工作單位名稱*現(xiàn)參加的醫(yī)療保險類型*代辦人員信息（若本人辦理，則不需填寫）姓名與參保人關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼申請人（或代辦人）（簽字）： 申請時間： 年 月日注：1、已進行戶籍改革的地區(qū)，選填居民；尚未進行戶籍改革的地區(qū)，選填農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)。2、帶標志的項目是必填項目，其余項目可按實際情況填寫。

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