講循證醫(yī)學(xué)臨床實踐

循證醫(yī)學(xué)臨床實踐吳庫生汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室EBM核心思想EBM的核心思想是對患者的醫(yī)療保健措施做出決策時，要明確、果斷地利用當前的最佳證據(jù)。EBM實踐就是通過系統(tǒng)研究，將個人的經(jīng)驗與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。2循證醫(yī)學(xué)的特征

遵循最佳科學(xué)證據(jù)結(jié)合個人經(jīng)驗尊重患者選擇臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件充分考慮患者的期望和選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素循證醫(yī)學(xué)實踐類型發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)評價證據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證保健個體病人病人組和人群循證實踐過程循證臨床決策EBM是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人價值的有機結(jié)合。任何臨床醫(yī)療決策的制訂僅僅依靠臨床經(jīng)驗是不夠的，應(yīng)當基于當前最佳的科學(xué)研究成果，并充分考慮病人對治療的選擇、關(guān)注和期望，此即所謂的循證臨床決策。①最佳證據(jù)除了來自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，更主要的是來自以病人為中心的臨床研究。②臨床經(jīng)驗是指醫(yī)生利用臨床技能和既往經(jīng)驗快速評價病人健康狀況、進行診斷、估計所施治療的可能風(fēng)險和效益，以及分析病人的價值觀念和期望的能力。③病人的價值是指每個病人對其治療的選擇、關(guān)注和期望。ＥＢＭ是一種以治療病人為目的，不斷獲得有關(guān)重要的診斷、預(yù)后、治療、病因及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)實踐活動。通過這一活動，臨床醫(yī)師可以盡最大可能捕捉到最可靠的事實證據(jù)來解決各種各樣的臨床問題正確評價建立在事實證據(jù)上的實踐結(jié)果并將這些結(jié)果應(yīng)用于今后的臨床實踐中。循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟（五步曲）尋找證據(jù)應(yīng)用證據(jù)評價證據(jù)后效評價提出問題實踐EBM的步驟（五步法）

5.后效評價決策效果,

不斷提高決策水平和質(zhì)量2.系統(tǒng)全面地查找證據(jù)1.確定需解決的問題4.綜合分析證據(jù)并用于決策3.嚴格評價證據(jù)發(fā)現(xiàn)新問題實踐EBM的步驟(一)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關(guān)問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果；后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量1、提出一個可以回答的問題根據(jù)病人或人群的實際情況提出這類需要解決的問題，是整個EBM中的第一步，也是非常關(guān)鍵的一步，它關(guān)系到衛(wèi)生工作者能否尋找到最佳的證據(jù)來解決所面對的臨床或保健問題，能否為病人或人群提供一個滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。提出問題

PICO模式P—病人或問題(patient／problem)I—干預(yù)(intervention)C—比較干預(yù)comparisonintervention)O—臨床結(jié)局(outcomes)“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預(yù)防遠期肺損害的效果如何?"問題例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評價的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結(jié)果是什么?…..控制癥狀和預(yù)防長期的肺損害?"實踐EBM的步驟(二)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關(guān)問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量2.尋找證據(jù)再次檢索證據(jù)檢索指南數(shù)據(jù)庫期刊原始研究MedlineEmbaseCBM二次研究CochraneLibraryEBMR、CRDDNOCGuidellinesEBMACPJournalClubBando1ier評價計算機手工其他檢索檢索和收集文獻制定檢索策略，進行全面、系統(tǒng)的檢索-檢索方法、數(shù)據(jù)庫-檢索入口：主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞-研究類型收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤檢索；Internet電子數(shù)據(jù)庫參考文獻目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信；證據(jù)的類型研究原著系統(tǒng)評價報告實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級與水平質(zhì)量和可靠性效應(yīng)實踐EBM的步驟(三)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關(guān)問題的資料；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量嚴格評價證據(jù)循證的核心思想是指臨床醫(yī)療決策或衛(wèi)生決策應(yīng)建立在當前最佳科學(xué)研究成果的基礎(chǔ)之上。由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，所以對文獻的真實性和用途進行科學(xué)的評價是十分必要的。閱讀文獻時應(yīng)考慮下述問題：研究結(jié)果正確嗎?結(jié)果是多少?將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大?干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?研究結(jié)果適用于本地區(qū)的人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎?減少或糾正偏倚及混雜，獲得科學(xué)的臨床研究結(jié)果：嚴格的臨床科研設(shè)計方法；采用合適的統(tǒng)計學(xué)方法。臨床研究評價一、不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計臨床問題最佳的研究設(shè)計療效評價RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗與金標準進行盲法比較預(yù)后評價隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究二、不同臨床問題的相似評價標準研究結(jié)果科學(xué)性：是否真實可信?研究結(jié)果的重要性是什么?有多大?研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人，解決臨床問題。研究結(jié)果的科學(xué)性

－治療措施評價有無對照；治療分配是否隨機？隨機化方法是否正確；兩組基線是否一致(可比性)；是否用雙盲；是否交待全部研究結(jié)果；隨訪的完整性，有無干擾和污染；

需要治療的病人數(shù)(Numberneededtotreat，NNT)NNT=1/ARR

相對危險度的下降(Relativeriskreduction，RRR)RRR＝(％對照組事件－％治療組事件)/％對照組事件

絕對危險度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)ARR＝%對照組事件－％治療組事件治療結(jié)果的評價結(jié)果是否有助于處理我的病人結(jié)果能否用于自己的病人 －檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊

①治療作用；②不良事件；③費用實踐EBM的步驟(四)收集有關(guān)問題的資料；從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量4、應(yīng)用證據(jù)您所在的醫(yī)療環(huán)境是否有條件開展該項研究并能應(yīng)用于您所診治的病人？你所診治的病例情況與該文獻中報道是否相似？你的患者從治療中獲得的利弊如何？對于治療的療效和不良反應(yīng)，你的患者的價值觀如何？……在臨床上應(yīng)用最佳最新資料系統(tǒng)評價(Systematicreview)或Meta-分析(Metaanalysis)

；臨床實踐指南實施EBM的步驟(五)收集有關(guān)問題的資料；從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；評價資料的準確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。后效評價決策效果,不斷提高決策水平和質(zhì)量5.后效評價，自我評估依據(jù)最佳證據(jù)制定的臨床決策或衛(wèi)生保健決策是否達到了預(yù)期效果應(yīng)當進行評估，并據(jù)此提出改進建議，重新提出問題，進入新一輪的循證過程。循證實踐的最后一步就是自我評估，實際上這種評估應(yīng)該貫穿于循證實踐的每一過程，可以通過回答下述問題來考核循證實踐的質(zhì)量（表2）。循證臨床實踐舉例(治療性)病案

52歲患者，女性，診斷為多發(fā)性硬化癥5年，曾復(fù)發(fā)過1次。目前，病情尚穩(wěn)定，但一直擔(dān)心病情進一步發(fā)展。聽說干擾素治療多發(fā)性硬化癥有效。因此，問主管醫(yī)生：是否她可用干擾素治療？循證第一步：提出問題提出可回答的治療問題：干擾素治療多發(fā)性硬化癥是否有效（減少復(fù)發(fā)，緩解癥狀，延緩多發(fā)性硬化癥進展）？有那些副作用？即：干擾素（干預(yù)措施）治療多發(fā)性硬化癥（疾?。┦欠癖劝参縿▽Ρ纫蛩兀┠芊乐乖摬〉倪M一步進展（結(jié)果事件）？注意應(yīng)限于治療問題

-避免混淆預(yù)后或其他病因、診斷等問題

-避免提出問題過于籠統(tǒng)：不能解決具體病人問題

-避免提出的問題過于具體、狹窄：難獲取到資料易于評價和應(yīng)用循證第二步：查尋資料檢索策略：“multiplesclerosis”,“interferon”檢索步驟:--選擇治療性證據(jù)的最佳循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館--其他相關(guān)的治療性研究數(shù)據(jù)庫如：ACpjournalclub,DARE--專業(yè)數(shù)據(jù)庫--其他數(shù)據(jù)庫：Medline,EMbase結(jié)果1：單一原始研究證據(jù)檢索資源：MEDLINE檢索結(jié)果：2134篇

通過限制語言種類、人類、年限、隨機對照研究：共得到65篇文獻，其中：“placebo-controllled

multicentrerandomizedtrialofinteron

β-1bintreatmentofsecondaryprogressivemultiplesclerosis.”發(fā)表于Lancet1998;352:1491-7符合我們的要求。結(jié)果2：系統(tǒng)評價證據(jù)檢索資源：Cochranelibrary檢索結(jié)果：

--共發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻413篇

--其中Thecochranedatabaseofsystematicreviews有8篇

*completereviews:5

*protocolreviews:3在完成的5篇系統(tǒng)評價中有1篇與我們要解決的問題密切相關(guān)：

--Interferoninrelapsing-remittingmultiplesclerosis(干擾素對復(fù)發(fā)-緩解期多發(fā)硬化的治療)

循證第三步：評價證據(jù)評價證據(jù)的基本內(nèi)容證據(jù)的真實性證據(jù)的重要性證據(jù)的實用性分為：系統(tǒng)評價證據(jù)的評價和應(yīng)用單一研究證據(jù)的評價和應(yīng)用A單一研究證據(jù)的評價和應(yīng)用

一、治療性研究結(jié)果是否真實？研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案？研究對象隨訪時間是否夠長？所有納入對象是否均進行了隨訪？是否根據(jù)隨機分組的情況對所有患者進行結(jié)果分析？是否采用雙盲？除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同？組間基線是否可比？1、研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案？在本研究中

--標題為隨機對照試驗

--在一個研究中心采用現(xiàn)場快速掃描的方法，隨機分組。

--因此，我們可以認為該研究符合上述標準，即是隨機對照研究，并且對隨機分配方案進行了隱藏。2、研究對象隨訪時間是否夠長？所有納入對象是否均進行了隨訪？理想狀況：所有試驗的對象應(yīng)完成所有治療，并進行結(jié)果分析

--每個病人的結(jié)果都將影響整個研究的最終結(jié)論。

--例如：病人接受某種試驗治療因為副作用而失訪，不包括這部分病人的結(jié)果分析，導(dǎo)致過高的估價治療效果。實際：隨訪全部納入病人很難，特別是需要長期觀察的研究。

--許多客觀和主觀原因，研究對象會出現(xiàn)退出、不依從、失訪等情況。注：意愿治療分析（intension-to-treatanalysis,ITT）ITT:所有納入隨機分配的病人，不管他是否最終接受分配給他的治療，在最后資料分析中都應(yīng)被包括進去。即（未完成A治療或改為B治療＋完成A治療）與（完成B治療＋未完成B治療或改為A治療）ITT的特點：

--按預(yù)先隨機分配的分組進行分析，無論最終是否接受了原有的治療措施

--包括所有研究對象ITT的缺點：

--如果未遵循給定的隨機分組的病人較多，則兩組之間的差異將縮小，導(dǎo)致假陰性結(jié)果的可能性增加。

--采用此方法得出結(jié)果無顯著差異，不能確定是治療措施無效果還是不依從者太多為了維護隨機化的效果，我們應(yīng)該采用“意向性分析”

--即：所有病人按最初分組的情況進行分析，無論他們是否接受了被分配的方案。失訪能接受的失訪？

--通常失訪率不能超過10％，

--特殊情況下失訪率不能超過20％。判斷推廣對結(jié)果的影響：

--失訪的原因

--嚴格處理：將試驗組失訪的病人作無效，對照組失訪的病人作有效處理后，重新進行統(tǒng)計分析，如果結(jié)果仍和原來的結(jié)果一致則認為是真實的。依從性？

--通常依從者應(yīng)大于80％

--本研究依從程度如何？（大于80％）依從性的評價

--數(shù)藥片

--測血藥濃度

--尿檢的方法本研究失訪情況：失訪的原因?qū)φ战M（358例）治療組（360例）副作用4（1.1%）5(1.4%)病情惡化10(2.8%)5(1.4%)死亡1(0.3%)3(0.8%)失訪4(1.1%)8(2.2%)其他12(3.4%)5(2.4%)總數(shù)31(8.7%)26(7.2%)共失訪57例（8％），隨訪者大于90％，因此，結(jié)果可以接受。觀察期足夠長，避免假陰性結(jié)果

--例如：評價干擾素對多發(fā)硬化的治療效果，如僅隨訪觀察1月，則不可能達到治療終點的目的。

--過長或過短都是不適宜的

--確定應(yīng)根據(jù)研究目的醫(yī)學(xué)理論知識來決定。在本研究中：

--本研究觀察期為39月（36月治療，3月的隨訪）根據(jù)我們對多發(fā)硬化癥和干擾素的了解，此觀察期的設(shè)定是合理的。3、是否根據(jù)隨機分組的情況對所有患者進行結(jié)果分析？在本研究中，研究者對結(jié)果的分析，采用意向性分析的方法對入組的全部病人的有關(guān)結(jié)果進行了分析。對照組治療組副作用15（4.2％）45（12.5％）副作用（與干擾素）相關(guān)：注射局部肌肉壞死，類似感冒癥狀，高血圧4、治療措施和結(jié)果測量是否采用盲法本研究盡管是一個隨機雙盲安慰劑對照研究。但事實上干擾素注射經(jīng)?？僧a(chǎn)生局部反應(yīng)

--也就是說，醫(yī)生可能通過這些局部反應(yīng)猜到病人可能接受的治療，從而導(dǎo)致測量性偏倚，影響結(jié)果的真實性本研究結(jié)果的評價是盲法評價—提供病人保健的不同組的醫(yī)生進行結(jié)果評價，因此，避免了可能出現(xiàn)的衡量性偏倚。5、除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同？在本研究中兩組其他措施一致其他藥物的作用，如激素進行標化本研究采用雙盲的治療措施，避免了干擾和沾染。6、試驗前組間的基線情況是否一致？本研究安慰劑組與干擾素組之間病人

--性別

--年齡

--病程

--診斷SPMS的平均時間

--平均EDSS評分等無明顯差異（P>0.05）。證據(jù)的重要性評價

二、治療必研究結(jié)果的重要性如何？治療效果的大?。恐委熜Ч臏蚀_度如何？1、治療效果的大??？有許多方法用于治療研究結(jié)果的評價

--治愈率、好轉(zhuǎn)率等。新的評價治療研究的指標

--相對危險度（RR）

--相對危險降低率（RRR）

--絕對危險降低率（ARR）

--NNT：挽救一個病人免于發(fā)生某種臨床事件，需要治療具有此類危險的病人數(shù)（numberneededtotreat）。干擾素治療多發(fā)硬化癥的隨機對照研究效果比較安慰劑治療33個月時殘疾的發(fā)生率（CER）干擾素治療33個月時殘疾的發(fā)生率（EER）相對危險降低率（RRR）絕對危險降低率（ARR）需治療病人人數(shù)（NNT）本研究50%39%22%11%9假設(shè)試驗(降低1萬倍)0.0005%0.00039%22%0.00011%909090結(jié)果表明:ARR為11%，即干擾素用于治療多發(fā)硬化癥較安慰劑絕對降低致殘率11%；RRR為22%，即干擾素用于治療多發(fā)硬化癥較安慰劑相對降低致殘率22%；NNT為9，即需用干擾素治療多發(fā)硬化癥病人9例，可免于1例此類病人發(fā)生殘疾。B系統(tǒng)評價證據(jù)的評價和應(yīng)用系統(tǒng)評價可以用（但并非必要）統(tǒng)計方法—Meta分析系統(tǒng)評價在有關(guān)重要性和實用性上與單一研究證據(jù)評價是一樣的系統(tǒng)評價在證據(jù)的真實性評價與單一研究證據(jù)有區(qū)別對于檢索到的此篇系統(tǒng)評價證據(jù)：此系統(tǒng)評價目的：干擾素是否較安慰劑對成人復(fù)發(fā)緩解期多發(fā)硬化癥在減少病人復(fù)發(fā)和病情進展更有效檢索資源：

--Cochrane多發(fā)硬化組試驗登記（Cochranemultiplesclerosisgrouptrialsregister）；

--Medline；

--EMBASE；

--這些文章的參考文獻；

--同時聯(lián)系該領(lǐng)域制藥廠和研究者對于檢索到的此篇系統(tǒng)評價證據(jù)：納入標準：隨機、雙盲、安慰劑對照的方法，用復(fù)合干擾素（α、β）治療PRMS，用皮下或肌內(nèi)注射方式數(shù)據(jù)收集和分析：共有4位系統(tǒng)評價人員獨立對研究質(zhì)量和數(shù)據(jù)的提取進行了評價結(jié)果：

--該系統(tǒng)評價最終納入合格研究7個共1215人

--2年隨訪率為919例（76%）

--無超過2年的隨訪治療資料

--無生活質(zhì)量方面資料報告作者結(jié)論：

--干擾素治療復(fù)發(fā)-緩解期多發(fā)硬化1-2年的效果有限。納入研究對象的特點：

--研究時間：1986-1995--性別：男、女

--年齡：18-57歲

--病程：>1年，2年至少發(fā)作1次

--復(fù)發(fā)-緩解期病人；兩次復(fù)發(fā)之間的穩(wěn)定期系統(tǒng)評價的真實性評價是否根據(jù)隨機對照試驗進行的系統(tǒng)評價？系統(tǒng)評價是否有方法學(xué)方面的描述？

-檢索和納入所有相關(guān)研究的方法

-評價單個研究證據(jù)的方法各研究之間的結(jié)果一致性如何？統(tǒng)計分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個患者的資料還是單個研究綜合資料是否根據(jù)隨機對照試驗進行的系統(tǒng)評價？

--該系統(tǒng)評價共納入7個隨機對照試驗

--因此，該系統(tǒng)評價是隨機對照試驗的系統(tǒng)評價是否找出和包括了所有相關(guān)的研究試驗？該系統(tǒng)評價查詢

--Cochrane多發(fā)硬化組試驗登記（Cochranemultiplesclerosisgrouptrialsregister）（截止2000年12月）；

--Medline(從1966年1月至2000年12月)；

--EMBASE（從1985年1月至2000年12月）；

--這些文章的參考文獻；

--同時聯(lián)系該領(lǐng)域制藥廠和研究者，相關(guān)的公司