低溫治療與護(hù)理

低溫治療與護(hù)理

中山三院外科ICU蔣高智

點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄低溫分類(lèi)降溫技術(shù)歷史發(fā)展低溫的護(hù)理低溫

低溫可使腦細(xì)胞的氧需量降低，維持腦氧供需平衡，起到腦保護(hù)作用，是腦復(fù)蘇綜合治療的重要組成部分。體溫每降低l℃可使代謝率下降5％~6％。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本歷史發(fā)展提出低潮+轉(zhuǎn)擇興起40年代50-80年代90年代歷史發(fā)展20世紀(jì)40年代，國(guó)外學(xué)者已將低溫治療用于體外循環(huán)心臟手術(shù)以期達(dá)到腦保護(hù)的效果。

50-60年代，國(guó)內(nèi)外學(xué)者曾將冬眠療法用于治療重型顱腦損傷病人。80年代，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)28~35℃低溫能降低顱腦損傷的死亡率。90年代初，國(guó)內(nèi)學(xué)者江基堯提出把28-35℃的低溫稱(chēng)為“亞低溫的概念”。低溫分類(lèi)

輕度低溫33~35℃中度低溫28~32℃深度低溫17~27

℃超深度低溫16

℃以下

輕、中度低溫（28~35℃）稱(chēng)之為亞低溫亞低溫治療

亞低溫治療又稱(chēng)冬眠療法或人工冬眠,具體方法為降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助呼吸,為目前國(guó)內(nèi)外臨床最常用的降溫方法。++

利用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥,讓患者快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)并配合物理降溫,使患者的體溫保持在32℃

~34

℃范圍內(nèi)。病理機(jī)制點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本臨床作用提高血氧含量,促進(jìn)有氧代謝;改善心肺功能及微循環(huán)使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài),對(duì)外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱,對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗改善血管通透性,減輕腦水腫及肺水腫點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本適應(yīng)癥高熱驚厥心肺復(fù)蘇后腦病低溫麻醉顱腦損傷及重型顱腦術(shù)后大面積腦梗死或腦出血新生兒缺血缺氧性腦病顱內(nèi)感染患者禁忌癥腦電無(wú)活動(dòng)的昏迷或認(rèn)知功能障礙者終末期患者活動(dòng)性出血者凝血功能障礙者孕婦

腦缺氧耐受的時(shí)限只有4-6分鐘，超過(guò)會(huì)出現(xiàn)不可逆的損壞。ILCOR(國(guó)際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會(huì))提倡盡早、盡快實(shí)施亞低溫治療。持續(xù)進(jìn)行12～24小時(shí)的亞低溫治療，有更好的療效。

亞低溫治療原則上越早越好，降溫速度越快越好。低溫治療的時(shí)機(jī)點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本藥物降溫物理降溫降溫技術(shù)藥物降溫

一般通過(guò)服用各種退熱藥物來(lái)控制體溫，常用藥物有凡拉蒙、乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠靈等，注射冬眠合劑。特點(diǎn)：使用方便。缺點(diǎn)：降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。

Ⅰ號(hào)方：氯丙嗪(冬眠靈)50mg，哌替啶(杜冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于高熱、煩躁的病人，呼吸衰竭者慎用。

Ⅱ號(hào)方：哌替啶(度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg，氫化麥角堿(海德嗪)0.3～0.9mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于心動(dòng)過(guò)速的病人。

Ⅲ號(hào)方：哌替啶(度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg，乙酰丙嗪20mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適應(yīng)癥同Ⅰ號(hào)方。

Ⅳ號(hào)方：異丙嗪(非那根)50mg，氫化麥角堿(海德嗪)0.3～0.9mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于有呼吸衰竭的病人。

Ⅴ號(hào)方：氯丙嗪(冬眠靈)50mg，異丙嗪(非那根)50mg，普魯卡因500mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。適用于少尿患者，對(duì)于有心率慢及心律紊亂者慎用。

通用方：氯丙嗪(冬眠靈)

冬眠合劑點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本物理降溫體腔降溫血液降溫體表降溫可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫,也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行。缺點(diǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，不均勻、難控制，易反跳。體表降溫體腔降溫

用冷卻的無(wú)菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進(jìn)行灌洗降溫。優(yōu)點(diǎn)：常用于手術(shù)中的降溫。缺點(diǎn)：易發(fā)生心室顫動(dòng)或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。血液降溫：靜脈輸液法：30分鐘靜脈輸注4℃的類(lèi)晶體30ml/kg體外循環(huán)法：經(jīng)體外循環(huán)機(jī)中變溫器或體外膜肺ECMO進(jìn)行降溫血管內(nèi)熱交換法：將閉合的冷鹽水循環(huán)管道插入靜脈系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行降溫

過(guò)早復(fù)溫有害,先撤去物理降溫，讓體溫自然恢復(fù)，同時(shí)逐漸降低冬眠合劑的量，最后停用冬眠合劑。推薦緩慢地復(fù)溫,防止出現(xiàn)反彈性高溫加重腦損害。

復(fù)溫原則是先撤物理降溫，再撤藥物降溫。復(fù)溫點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂復(fù)溫時(shí)的全身感染循環(huán)系統(tǒng)改變心律失常凝血功能障礙呼吸道并發(fā)癥亞低溫治療的護(hù)理

環(huán)境要求

神經(jīng)系統(tǒng)觀察

呼吸監(jiān)測(cè)及護(hù)理人工氣道護(hù)理

循環(huán)監(jiān)測(cè)體溫護(hù)理

物理降溫的實(shí)施體位護(hù)理復(fù)溫護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理環(huán)境要求

亞低溫治療的病人最好置于一個(gè)安靜、空氣新鮮的單間。室溫應(yīng)控制在20～25℃之間，以免因?yàn)槭覝剡^(guò)高而影響病人體溫的下降和穩(wěn)定。低溫對(duì)腦組織無(wú)損害，但低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，應(yīng)特別提高警惕。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。注意顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)。必要時(shí)給予脫水和激素治療。神經(jīng)系統(tǒng)觀察冬眠合劑患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對(duì)較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動(dòng)度明顯變小，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過(guò)度。因此應(yīng)立即停用冬眠合劑，必要時(shí)予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機(jī)械通氣。呼吸監(jiān)測(cè)及護(hù)理密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、胸廓起伏情況。注重人工氣道的管理，及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡。維持呼吸道正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，防止肺部感染發(fā)生。人工氣道管理嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。若亞低溫治療有效，病人應(yīng)表現(xiàn)為微循環(huán)改善，肢端溫暖，面色紅潤(rùn)，血壓正常，脈搏整齊有力，心率偏慢。若病人出現(xiàn)面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊立即停用冬眠藥物并給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)使用血管活性藥物改善微循環(huán)。

循環(huán)監(jiān)測(cè)低溫治療，保持肛溫在32～35℃之間，顱腦患者應(yīng)維持鼻腔溫度在33～34℃。若體溫超過(guò)36℃，亞低溫治療的效果較差。若體溫低于32℃，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常。若體溫低于30℃，易出現(xiàn)心律失常室顫。體溫監(jiān)測(cè)亞低溫治療結(jié)束復(fù)溫時(shí)應(yīng)先撤物理降溫，讓體溫自然恢復(fù)。同時(shí)逐漸降低冬眠合劑的量，最后停用冬眠合劑。切忌突然停用冬眠合劑，以免病情反復(fù)。若體溫不能自行恢復(fù)，可采用加蓋被子、溫水袋等方法協(xié)助復(fù)溫復(fù)溫護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理

做好病人的皮膚、口腔、泌尿道等護(hù)理。