急性腦梗塞的診療2023

急性腦梗塞的診療2023一：診斷：①疑似診斷：突發(fā)以下癥狀考慮缺血卒中可能：(1)一側(cè)肢體麻木或無力；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜口；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)單眼或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)意識障礙或抽搐。②確定診斷：存在以上癥狀時行腦CT／MRI出現(xiàn)責任病灶或排除腦出血，同時排除非血管性病因可確定診斷。二．針對發(fā)病損傷機制治療：（一）改善腦血循環(huán)/（二）他汀降低血脂/（三）保護腦神經(jīng)細胞（一）改善腦血循環(huán)：（1靜脈溶栓、2血管內(nèi)治療、3抗血小板、4抗凝、5降纖、6擴容、7擴張血管、8其他改善腦血循環(huán)藥物）1.靜脈溶栓（血管再通首選方法）：①有效搶救半暗帶組織時間窗為4.5h或6h內(nèi)，若睡眠中起病以最后表現(xiàn)正常時間為起病時間。從進院到溶栓開始（DNT時間）60min內(nèi)完成。（缺血“半暗帶”：影像顯示腦梗死核心小、缺血低灌注腦組織范圍大)。②發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h內(nèi)據(jù)適應(yīng)證/禁忌證/相對禁忌癥給予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg的1h溶栓方案（10%1min靜推/90％靜滴lh），80歲以上與80歲以下有效性和安全性一致。（注：①服用華法林抗凝如INR≤1.7/PT≤15S阿替普酶溶栓相對安全有效。②新型口服抗凝藥（僅抑制單一凝血因子Ⅹa或Ⅱa/前者包括阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班/后者達比加群）者rt-PA靜脈或動脈溶栓可能不利，一般不推薦，除非超過48h未服用這些藥物(腎功能正常)情況下可考慮使用。③小劑量阿替普酶靜脈溶栓(0.6mg／kg)出血風險低于標準劑量可減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合病情與出血風險等個體化決策。）③發(fā)病6h內(nèi)予尿激酶半h溶栓方案（尿激酶100萬-150萬IU溶于生理鹽水100-200ml滴注30min）。④靜脈溶栓過程中及溶栓后24h內(nèi)臨床監(jiān)測與處理（測評神經(jīng)功能評估溶栓效果及除外出血并發(fā)癥/監(jiān)測血壓預(yù)防出血/監(jiān)測藥物過敏所致血管神經(jīng)性水腫造成的氣道梗阻）：溶栓過程中至結(jié)束后2h內(nèi)每15min一次。2～6h每30min；6～24h每小時評估一次。a）出現(xiàn)嚴重頭痛惡心嘔吐或神經(jīng)癥狀體征惡化，立即停止溶栓并行頭顱CT檢查除外出血或大面積腦梗。b）如收縮壓≥180或舒張壓≥100密切監(jiān)測并予降壓藥治療防止顱內(nèi)出血。c)溶栓效果評價：因阿替普酶半衰期4～5min，故溶栓后立刻就能評估是否有效。⑤溶栓24h后給與抗血小板或抗凝藥物前復(fù)查頭CT或MRI。鼻飼管、導(dǎo)尿管、動脈內(nèi)壓管病情許可下應(yīng)延遲安放。⑥對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗者：如符合血管內(nèi)取栓適應(yīng)證盡快啟動血管內(nèi)取栓治療；如果不能實施血管內(nèi)取栓可結(jié)合多模MRI或CT評估是否存在缺血半暗帶而決定是否進行靜脈溶栓治療。2：血管內(nèi)介入治療（機械取栓、動脈溶栓、血管成形術(shù)）：血管內(nèi)治療適應(yīng)癥：大血管閉塞卒中盡早血管內(nèi)介入治療：前循環(huán)閉塞發(fā)病6h以內(nèi)；前循環(huán)閉塞發(fā)病在6～24h經(jīng)過嚴格影像篩選后推薦血管介入治療；后循環(huán)大血管閉塞24h以內(nèi)。(1)血管內(nèi)機械取栓：可顯著改善急性大動脈閉塞預(yù)后是目前一線血管內(nèi)治療。對于靜脈溶栓禁忌/靜脈溶栓無效/超過靜脈溶栓時間窗或發(fā)病時間未明者，符合血管內(nèi)治療適應(yīng)癥時可行機械取栓。如同時滿足靜脈溶栓與動脈取栓的要求，推薦靜脈溶栓-動脈取栓橋接模式，不推薦越過靜脈溶栓直接進行血管內(nèi)處理，且不應(yīng)等待觀察靜脈溶栓的具體療效。(2)動脈溶栓：理論上溶栓藥直達血栓局部再通率應(yīng)高于靜脈溶栓且出血風險降低，但益處可能被動脈溶栓啟動時間延遲抵消且因缺乏充分證據(jù)證實動脈溶栓獲益，故一線血管內(nèi)治療是機械取栓。以下情況可考慮：①發(fā)病6h內(nèi)大腦中動脈閉塞不適合靜脈溶栓且未能接受機械取栓者；②對于靜脈溶栓或機械取栓未能實現(xiàn)血管再通大動脈閉塞者，進行補救性動脈溶栓(發(fā)病6h內(nèi))可能是合理的。③后循環(huán)大動脈閉塞的嚴重卒中者不適合靜脈溶栓且未能接受機械取栓者，雖有24h應(yīng)用的經(jīng)驗但也應(yīng)盡早進行。（3)血管成形術(shù)：緊急急診頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)／頸動脈支架置入術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄，臨床安全性與有效性尚不明確，應(yīng)限于臨床試驗環(huán)境下使用。①急性期顱內(nèi)動脈血管成形術(shù)／支架置人術(shù)可能是介入取栓失敗的補救治療。②顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術(shù)和(或)支架置人術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸動脈重度狹窄或夾層導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中。3：抗血小板治療：①溶栓者阿司匹林等抗血小板藥物24h后始予，不耐受阿司匹林可給氯吡格雷或替格瑞洛等替代。②未溶栓或血管內(nèi)取栓者無禁忌癥的盡早阿司匹林150～300mg/d治療，急性期（2W）后可改為預(yù)防量(50～300mg/d)。③輕型缺血性腦卒中（卒中量表NIHSS≤3分）和具有高卒中復(fù)發(fā)風險(ABCD2評分≥4分)的急性非心源性TIA(根據(jù)24h時間定義)盡早給與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d同時密關(guān)出血風險，此后氯吡格雷、阿司匹林均可作長期二級預(yù)防用藥。④發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄（70-99％）的缺血性腦卒中或TIA患者，盡早給與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d，后阿司匹林或氯吡格雷單用長期二級預(yù)防。（阿司匹林不耐受三聯(lián)征也叫鼻息肉綜合征：指阿司匹林或非類固醇抗炎劑過敏、哮喘、鼻息肉；患者先天缺乏脂氧合酶致白三烯生成過多誘發(fā)哮喘和鼻息肉）（阿司匹林禁忌癥：哮喘、鼻息肉綜合征、對阿司匹林和其他解熱鎮(zhèn)痛藥過敏；血友病或血小板減少癥；潰瘍病活動期禁用）。4：抗凝血治療：抗凝不降低病死率和致殘率，但可減少復(fù)發(fā)、肺栓塞、深靜脈血栓，不過被癥狀性顱內(nèi)出血抵消。故大多數(shù)不建議無選擇抗凝。特殊情況下溶栓后需抗凝應(yīng)24h后用，應(yīng)謹慎評估風險/效益比后選擇。5：降纖治療：

對于不適合溶栓的并經(jīng)嚴格篩選的、特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療，蛇毒酶有降低纖維蛋白原和輕度溶栓作用，一般要6小時內(nèi)應(yīng)用，降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶等均可應(yīng)用，但纖維蛋白原降低到130mg/dl以下可增加出血風險。6：擴容：一般腦卒中不推薦擴容，對低血壓或者腦血流低灌注所致腦梗塞如分水嶺梗死可考慮擴容，并此類不推薦擴血管治療。7.擴血管藥物：缺乏大規(guī)模臨床證據(jù)證明可改善預(yù)后故推薦：一般缺血腦卒中不推薦擴血管治療。8.其他改善腦血循環(huán)藥物：兩個近期國內(nèi)開發(fā)的I類新藥：丁基苯酞（有注射液和口服膠囊）和人尿激肽原酶：可改善腦缺血區(qū)微循環(huán)和促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。（二）他汀降血脂：觀察性研究顯示他汀可改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后，故發(fā)病后應(yīng)盡早對動脈粥樣硬化性腦梗死使用他汀二級預(yù)防。（三）神經(jīng)保護劑：理論上神經(jīng)保護劑可改善缺血性腦卒中患預(yù)后，但臨床研究結(jié)論不一致。①依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全，還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能。②胞二磷膽堿（一種細胞膜穩(wěn)定劑）和吡拉西坦無最后結(jié)論。（四）其他療法：高壓氧和亞低溫療效和安全性尚需高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。傳統(tǒng)中成藥和針刺治療急性腦梗死療效尚需高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實，建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺和中成藥。三：腦局部并發(fā)癥治療：1.腦水腫和顱高壓（主要死因之一）：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫可致腦疝死亡。①避免引起顱壓增高因素，避免頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。②對顱內(nèi)壓高的臥床者抬高床頭＞30度。③甘露醇和高張鹽水可明顯減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，必要時可用甘油果糖或呋塞米，糖皮質(zhì)激素因可能繼發(fā)感染和其它并發(fā)癥故不推薦。如藥物治療不能達到理想降顱壓并逐漸惡化盡早外科干預(yù)：腦室外引流或開骨瓣減壓，往往可挽救生命，降顱壓效果遠遠超過甘露醇。對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者也可請腦外科會診協(xié)助處理。甘露醇（藥理作用：高滲性組織脫水藥與滲透性利尿、提高血漿膠體滲透壓使腦組織內(nèi)水分進入血管使腦組織體積縮小而降顱壓并且降顱壓速度快經(jīng)腎小球濾過后腎小管內(nèi)不重吸收原形排出起到滲透利尿作用，每次0.25～1.0g/kg（250ml含50g）30min快速滴完后30min降顱壓及眼壓作用達峰作用維持4～8h故可據(jù)情況每重復(fù)用。副作用：需快速滴入才發(fā)揮快速降顱壓作用此時血容量大增故加重心功能不全、大量快速靜滴致腎小管液滲透壓上升過高致腎小管上皮細胞損傷出現(xiàn)尿量減少甚至急性腎衰、水電解質(zhì)紊亂：利尿血容量減少、組織脫水細胞內(nèi)液減少致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、稀釋性低鈉血癥偶可致高鉀血癥、影響水電解質(zhì)重吸收從尿液中丟失使電解質(zhì)。適應(yīng)癥：對需立即降顱壓者如沒腎功損害和心功能障礙應(yīng)首選甘露醇迅速降顱壓效果搶救急性腦疝，但停藥后會很快出現(xiàn)反跳（顱內(nèi)壓逐漸恢復(fù)到用藥前的水平）需重復(fù)使用。對心功能不全者可給1/3或1/2量但降顱壓作用持續(xù)時間可能會縮短）。甘油果糖（高滲性組織脫水藥、適用于有心功能障礙不能耐受快速靜脈輸注甘露醇、有腎功損害、不需要立即獲得降顱壓挽救病人生命的緊急效果，起效慢作用時間長無腎損害，靜滴：250～500ml/次，1～2次/日。250ml滴注時間為1～1.5小時。根據(jù)癥狀可適當增減）。甘露醇禁忌癥：急性肺水腫或嚴重肺淤血、因擴容加重出血故禁用于活動性顱內(nèi)出血者、腎功能不全者因排泄減少在體內(nèi)積聚引起血容量明顯增加誘發(fā)或加重心衰、嚴重失水者可因利尿加重病情。2：癲癇：急性期癲癇發(fā)作控制后不建議長期抗癲癇藥物治療；卒中后2-3月再發(fā)癲癇的按癲癇常規(guī)治療。3：腦出血轉(zhuǎn)化：腦出血轉(zhuǎn)化風險因素：心源性腦栓塞、大面積腦梗塞、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)（顱內(nèi)占位病變或及水腫所致腦組織病理解剖改變，表現(xiàn)局部腦溝、腦池、腦室受壓變窄或閉塞、中線結(jié)構(gòu)移位）、早期低密度癥、抗栓藥（尤其抗凝藥物）和溶栓藥物。無癥狀性出血轉(zhuǎn)化與無出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異故無特殊治療。有癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓藥物，治療可參考腦出血指南中關(guān)于抗凝和溶栓相關(guān)出血的治療，對癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后權(quán)衡利弊開始抗栓治療（抗凝、抗血小板），對于再發(fā)血栓風險低和全身情況差的可用抗血小板藥物代替抗凝藥。4：卒中后情感障礙：評估心理狀態(tài)發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁癥狀并進行相應(yīng)干預(yù)。四：其它系統(tǒng)并發(fā)癥治療：（一）心臟系統(tǒng)：心電監(jiān)護24h或以上以便發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫或嚴重心律失常（嚴重過緩或室速）。（二）血管系統(tǒng)--血壓控制：1）卒中時高血壓原因為：卒中后顱高壓（頭痛）、卒中后緊張焦慮躁動的應(yīng)激狀態(tài)、病前高血壓高。無顱高壓及緊張焦慮病情穩(wěn)定者24h后血壓水平可基本反映病前水平。高血壓處理：①卒中后24h內(nèi)血壓升高者應(yīng)謹慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮應(yīng)激狀態(tài)、顱內(nèi)壓增高（頭痛嘔吐）等情況。血壓持續(xù)≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，可予降壓治療，短效藥物緩慢降壓（卡托普利），必要時可選短效藥拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物微量泵泵入，避免使用引起血壓急劇下降藥物，并嚴密觀察血壓變化。②準備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者降至收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。直接血管內(nèi)取栓也參考以上標準。③卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，可起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前降壓藥或開始啟動降壓治療。2）卒中后低血壓者應(yīng)積極尋找并糾正原因，必要時采用擴容升壓措施。（三）呼吸系統(tǒng)：①低氧血癥：吸氧使spo2＞94%，氣道功能障礙者予氣道支持（口咽通氣道、氣管插管或切開）及輔助呼吸。②吸入性肺炎（主要死因之一）：意識障礙者（嘔吐或胃食管反流）、吞咽困難者均易誤吸致肺炎，吞咽困難：短期內(nèi)不能恢復(fù)者可放置鼻胃管進食，長期不能恢復(fù)可行胃造口進食。疑有肺炎感染給予抗生素，T＞38℃給予退熱。（四）排尿障礙（尿失禁、尿潴留）和尿路感染：尿失禁：盡量避免留置尿管，可定時使用便盆便壺（白天每2h1次，晚上每4h1次）。尿潴留：應(yīng)測定膀胱殘余尿，配合物理按摩（排尿時在恥骨上施壓加強排尿）及針灸等方法恢復(fù)排尿功能，必要時間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。尿路感染：主要繼發(fā)于留置尿管，有尿路感染者予抗生素治療，不推薦預(yù)防使用。（五）深靜脈血栓形成和肺栓塞：①預(yù)防：鼓勵盡早活動、抬高下肢、避免下肢（尤其癱瘓側(cè)）靜脈輸液；抗凝治療未顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率且可增加出血風險，故不推薦臥床患者常規(guī)預(yù)防性抗凝；可聯(lián)合加壓治療（交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，但有抗栓禁忌者推薦單獨用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。②治療：對于已經(jīng)發(fā)生DVT及肺栓塞高風險（癱瘓重、高齡、房顫）且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者予阿司匹林治療；對于無抗凝和溶