慢性胃炎的診療2023版

慢性胃炎的診療2023版

胃解剖示意圖胃壁示意圖一：定義多種病因引起的胃黏膜（黏膜層）慢性炎癥及萎縮性病變。（本質(zhì)是胃黏膜上皮反復(fù)受損害使黏膜發(fā)生改變，最終致不可逆的胃固有腺體萎縮甚至消失。）胃粘膜分層胃粘膜分層二：病因和發(fā)病機(jī)制1：H.pylori感染：胃炎最常見病因，Hp具有鞭毛能穿過黏液層移向胃黏膜并釋放尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨氣從而保持細(xì)菌周圍中性環(huán)境。感染者幾乎都致慢性活動(dòng)性胃炎（可人際之間傳播），長(zhǎng)期感染致部分出現(xiàn)胃黏膜萎縮、腸化生、甚至異型增生、胃癌。2．膽汁反流/長(zhǎng)期服用NSAID(包括阿司匹林)等藥物/乙醇攝入（H.pylori陰性胃炎常見病因）：①十二指腸-胃反流：與胃腸道動(dòng)力異常、肝和膽道疾病及遠(yuǎn)端消化道梗阻有關(guān)。長(zhǎng)期反流削弱胃黏膜屏障功能。②藥物和毒物：服用NSAIDs/阿司匹林通過直接損傷胃黏膜或抑制前列腺素等的合成導(dǎo)致胃黏膜的損傷，從而導(dǎo)致慢性胃炎甚至消化道出血。酒精致胃黏膜損傷，甚至糜爛、出血。酒精與NSAIDs聯(lián)合產(chǎn)生更強(qiáng)損傷。③飲食因素進(jìn)食過冷、過熱及粗糙、刺激性食物等不良飲食習(xí)慣可致胃黏膜損傷。飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果與胃黏膜萎縮、腸化生以及胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。3：自身免疫性胃炎：針對(duì)胃組織不同組分的自身抗體造成胃組織破壞或功能障礙致胃體萎縮為主胃炎，伴有壁細(xì)胞抗體和(或)內(nèi)因子抗體陽(yáng)性，嚴(yán)重者維生素B12缺乏而有惡性貧血。北歐多見我國(guó)少有報(bào)道，可伴有其他自身免疫病如甲狀腺疾病、1型糖尿病、白癜風(fēng)、脫發(fā)、銀屑病等。（胃體腺壁細(xì)胞除分泌鹽酸外，還分泌一種粘蛋白稱為內(nèi)因子可與食物中維生素b12（外因子）結(jié)合形成復(fù)合物使之不易被酶消化，到達(dá)回腸后維生素b12得以吸收。體內(nèi)出現(xiàn)壁細(xì)胞和內(nèi)因子自身抗體時(shí)導(dǎo)致壁細(xì)胞減少泌酸腺萎縮，胃酸降低/內(nèi)因子減少致維生素b12吸收障礙出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血。臨床可查抗壁細(xì)胞抗體以及內(nèi)因子抗體，以及維生素b12的水平診斷，治療可用糖皮質(zhì)激素）；年齡因素老年人黏膜可出現(xiàn)退行性改變使胃黏膜修復(fù)再生功能降低，上皮增殖異常及胃腺體萎縮。4：其他感染性、嗜酸性粒細(xì)胞性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎和和其他自身免疫性疾病累及所致比較少見：除H.pylori感染外同屬螺桿菌的海爾曼螺桿菌可單獨(dú)(<1%)或與H.pylori共同感染引起慢性胃炎，其他感染性胃炎(病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲)更少見。隨CD（克羅恩?。┪覈?guó)發(fā)病率上升肉芽腫性胃炎診斷率會(huì)有所增加。三：分類1：病變部位分類：胃竇炎、胃體炎、全胃炎。胃竇炎胃酸分泌多增加致十二指腸潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加。胃體炎尤其伴胃黏膜萎縮者胃酸分泌多減少癌風(fēng)險(xiǎn)增加；2：內(nèi)鏡病理分類：萎縮性和非萎縮性兩大類，萎縮:分成單純性萎縮和化生性萎縮（胃黏膜腺體有腸化生）。3：基于病因分類：為Hp胃炎和非Hp胃炎。四：臨床表現(xiàn)1：癥狀與消化不良相似，依次為上腹痛、腹脹、早飽感或餐后飽脹時(shí)間延長(zhǎng)，部分患者無(wú)癥狀；嚴(yán)重度與內(nèi)鏡所見和病理組織分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)。2．自身免疫性胃炎（以壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)人群總發(fā)病率2%）缺乏典型癥狀，胃體萎縮后首診癥狀以貧血和維生素B12缺乏引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。①胃體萎縮胃酸減少鐵吸收減少致缺鐵性小細(xì)胞性貧血可先于大細(xì)胞性貧血出現(xiàn)。缺鐵貧血出現(xiàn)乏力易倦、頭暈頭疼、眼花耳鳴、心悸氣短、食欲缺乏便秘等癥狀，同時(shí)會(huì)有特殊表現(xiàn)口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角炎，指甲缺少光澤薄脆變平及反甲或勺狀甲等表現(xiàn)。（食物中鐵兩種存在形式：一為血紅素鐵為二價(jià)鐵可被人體直接吸收，另一種非血紅素鐵為三價(jià)鐵攝入后需轉(zhuǎn)化為二價(jià)鐵才吸收。二價(jià)血紅素鐵常見于動(dòng)物性食物如豬肝豬血瘦肉等。三價(jià)鐵存在于植物性食物中需在胃酸作用下還原為二價(jià)鐵才能被腸道吸收。此外還原性物質(zhì)維生素C可在腸道內(nèi)將三價(jià)鐵還原為二價(jià)鐵促進(jìn)鐵吸收，枸櫞酸、果糖、葡萄糖等能夠與鐵形成可溶性螯合物促進(jìn)鐵吸收，故補(bǔ)鐵期間可多吃些蔬菜和水果。經(jīng)食物補(bǔ)鐵建議動(dòng)物性食物）；②維生素B12缺乏，可出現(xiàn)血液、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等表現(xiàn)。血液系統(tǒng)：B12促進(jìn)紅細(xì)胞有絲分裂，缺乏可致巨幼紅細(xì)胞貧血，嚴(yán)重者白細(xì)胞/血小板減少，甚至全血細(xì)胞減少、出血等。消化系統(tǒng)：B12缺乏消化道黏膜萎縮致腹脹、腹瀉、食欲減退、惡心、便秘等癥狀；口腔、舌乳頭黏膜萎縮可引起舌炎，又稱“牛肉舌”，舌質(zhì)紅、表面光滑，伴疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)：外周神經(jīng)對(duì)稱性遠(yuǎn)端肢體麻木/深感覺障礙/肌力下降；中樞神經(jīng)及顱神經(jīng)病變致共濟(jì)失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)；味嗅覺降低；錐體束征陽(yáng)性/肌張力增加/腱反射亢進(jìn)；視力下降/黑朦征。抑郁/失眠/記憶力下降/語(yǔ)妄/幻覺/妄想/精神錯(cuò)亂/人格變態(tài)等。維生素B12廣泛存在于動(dòng)物食品，正常飲食不會(huì)缺乏，但胃切除術(shù)后、萎縮性胃炎、藥物等會(huì)導(dǎo)致維生素B12吸收障礙而出現(xiàn)缺乏癥。五：實(shí)驗(yàn)室檢查1：Hp檢測(cè)①非侵入性方法：首選13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)，陽(yáng)性代表存在現(xiàn)癥感染且是評(píng)估根除結(jié)果最佳方法，但需避免抗菌藥物/鉍劑/抑酸藥物干擾；單克隆糞便抗原試驗(yàn)可作為備選；血液幽門螺桿菌抗體陽(yáng)性只說明曾經(jīng)感染過而現(xiàn)遺留有抗體，因即便根治幽門螺桿菌后抗體還可能持續(xù)存在半年以上。②侵入性方法：胃鏡獲取胃黏膜標(biāo)本檢測(cè)包括：快速尿素酶試驗(yàn)、胃黏膜組織切片染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)等。2：胃蛋白酶原（PGⅠ、PGⅡ）以及胃泌素-17（G-17）的檢測(cè)：PG和G-17測(cè)定有助于診斷慢性萎縮性胃炎和胃黏膜萎縮范圍和程度的判斷。PGⅠ是胃蛋白酶前體，由胃底腺的主細(xì)胞和黏液細(xì)胞分泌；PGⅡ除胃底腺分泌外，胃竇幽門腺和十二指腸近端Brunner腺分泌。當(dāng)出現(xiàn)萎縮時(shí)，血清PGⅠ和PGⅡ水平均下降，PGⅠ下降更顯著，PGⅠ/PGⅡ比值隨之降低。胃泌素-17是由胃竇部G細(xì)胞分泌，其分泌主要受胃內(nèi)pH值、G細(xì)胞數(shù)量和進(jìn)食的影響。PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值降低，血清G-17水平升高，提示胃體萎縮為主；若PGⅠ及PGⅠ/PGⅡ比值正常，血清G-17水平降低，提示胃竇萎縮為主；全胃萎縮者，PG及G-17均降低。3：血清抗壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體及維生素B12水平測(cè)定：有助于診斷自身免疫性胃炎。最敏感的血清生物標(biāo)志物是抗壁細(xì)胞抗體，但抗壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性并非自身免疫性胃炎的特異指標(biāo)，也可出現(xiàn)在其他自身免疫疾病中。六：診斷：胃鏡及活檢組織病理學(xué)檢查是主要診斷手段。1：內(nèi)鏡診斷：系指肉眼或特殊成像方法（放大內(nèi)鏡結(jié)合色素染色或電子染色）所見的黏膜炎性變化。慢性胃炎基礎(chǔ)病變?yōu)檠仔苑磻?yīng)(充血滲出)或萎縮，故慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎。內(nèi)鏡檢查報(bào)告內(nèi)容：包括病變部位和特征及性質(zhì)、快速尿素酶檢查H.pylori結(jié)果、胃鏡活檢部位和活檢塊數(shù)等?；顧z病理組織：僅用臨床診斷時(shí)建議取2～3塊，分別在胃竇、胃角和胃體；可疑病灶處另外多取活檢，有條件時(shí)在色素或電子染色放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行。建議有條件的單位據(jù)悉尼系統(tǒng)要求取5塊標(biāo)本(圖1胃竇和胃體各取2塊/胃角取1塊）有利于我國(guó)慢性胃炎病理資料庫(kù)建立。①慢性非萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下見黏膜紅斑、粗糙或出血點(diǎn)、伴或不伴充血水腫滲出等表現(xiàn)。②慢性萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管透見，伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。普通白光內(nèi)鏡下判斷萎縮與病理診斷符合率低，但放大內(nèi)鏡下慢性萎縮性胃炎具有特征性改變，表現(xiàn)為胃小凹增寬/分布稀疏等，但確診萎縮性胃炎應(yīng)以病理診斷為準(zhǔn)。③慢性胃炎可同時(shí)存在糜爛、出血或膽汁反流等征象：這些在內(nèi)鏡檢查中可獲可靠證據(jù)，診斷時(shí)應(yīng)予描述，如慢性非萎縮性胃炎或慢性萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等。（糜爛：分平坦型和隆起型，前者胃黏膜有單個(gè)或多個(gè)糜爛灶，大小從針尖樣到直徑數(shù)厘米不等；后者見單個(gè)或多個(gè)疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起，頂端可見黏膜缺損或臍樣凹陷，中央有糜爛）④上皮內(nèi)瘤變和腸化生；放大內(nèi)鏡結(jié)合色素染色或電子染色能清楚顯示胃黏膜微小結(jié)構(gòu)指導(dǎo)活檢部位，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變和腸化生具有參考價(jià)值；亞甲藍(lán)染色結(jié)合放大內(nèi)鏡對(duì)腸化生和上皮內(nèi)瘤變?nèi)员３至溯^高準(zhǔn)確率。蘇木精、靛胭脂、醋酸染色對(duì)上皮內(nèi)瘤變也有診斷作用。⑤特殊類型胃炎：內(nèi)鏡診斷須結(jié)合病因和病理。包括化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性、嗜酸細(xì)胞性，以及其他感染性疾病所致者等。淋巴細(xì)胞性胃炎：內(nèi)鏡下為絨毛狀、疣狀胃炎伴糜爛，病理為胃黏膜上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞>25/100上皮細(xì)胞。肉芽腫性胃炎：CD累及上消化道表現(xiàn)之一，病理表現(xiàn)為局灶性胃炎、肉芽腫性胃炎。圖1新悉尼系統(tǒng)的5點(diǎn)取材（注：A1和A2胃竇2塊組織取材點(diǎn)，分別距幽門2～3cm處大彎和小彎；IA為胃角1塊組織取材點(diǎn)；B1和B2為胃體2塊組織取材點(diǎn)，分別距賁門8cm大彎(胃體大彎中部)和距胃角近側(cè)4cm小彎）2：病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃壁分層①賁門炎：目前未受重視，和GERD、Barrett食管等存一定關(guān)系，返流性食管炎如疑合并賁門炎宜取活檢。②標(biāo)本要足夠大，達(dá)到黏膜肌層(圖2)（標(biāo)本過淺(少)未達(dá)黏膜肌層失去判斷有無(wú)萎縮依據(jù)）。不同部位標(biāo)本分開裝瓶，同時(shí)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡(jiǎn)要病史等臨床資料。③慢性胃炎有5種組織學(xué)變化并分4級(jí)：即H.pylori、炎性反應(yīng)、活動(dòng)性、萎縮和腸化生，分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)(0、＋、＋＋、＋＋＋)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用我國(guó)慢性胃炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)(附錄)和新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法并用。直觀模擬評(píng)分法是新悉尼系統(tǒng)(1996)為提高慢性胃炎國(guó)際間交流一致率提出的。我國(guó)慢性胃炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是采用文字描述/比較具體/容易操作，與新悉尼系統(tǒng)類似。將我國(guó)文字描述病理診斷標(biāo)準(zhǔn)與新悉尼系統(tǒng)評(píng)分圖(圖3)結(jié)合，可提高慢性胃炎病理診斷與國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性。對(duì)炎性反應(yīng)明顯而H-E染色切片未發(fā)現(xiàn)H.pylori者，要作特殊染色仔細(xì)尋找，推薦用較簡(jiǎn)便的吉姆薩(Giemsa)染色，也可按各病理室慣用的染色方法，有條件的單位可行免疫組化檢測(cè)。胃腸道黏膜是人體免疫系統(tǒng)的主要組成部分，存在生理性免疫細(xì)胞(主要為淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、漿細(xì)胞)，這些細(xì)胞形態(tài)在常規(guī)H-E染色切片上難以與慢性炎性細(xì)胞區(qū)分。病理醫(yī)師建議在內(nèi)鏡檢查無(wú)明顯異常情況下，高倍鏡下平均每個(gè)腺管有1個(gè)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)可不作為"病理性"胃黏膜對(duì)待。（H-E染色也叫蘇木精—伊紅染色法。蘇木精染料為堿性，主要使細(xì)胞核內(nèi)的染色質(zhì)與胞質(zhì)內(nèi)的核糖體著紫藍(lán)色；伊紅為酸性染料，主要使細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)中的成分著紅色）八：慢性萎縮性胃炎的篩查/預(yù)防措施/胃鏡隨訪：慢性萎縮性胃炎常合并腸化生，少數(shù)出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，經(jīng)長(zhǎng)期演變少數(shù)發(fā)展為胃癌。故對(duì)慢性萎縮性胃炎尤其嚴(yán)重萎縮性胃炎預(yù)防惡變。1：慢性胃粘膜萎縮及胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的血清學(xué)篩查指標(biāo)：血清胃蛋白酶原PGⅠ以及PGⅠ/PGⅡ比值、促胃液素-17(gastrin-17)測(cè)定有助于胃黏膜是否萎縮判斷/萎縮范圍判斷/胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查：血清胃蛋白酶原PG水平反映胃黏膜功能狀態(tài)，當(dāng)胃黏膜出現(xiàn)萎縮時(shí)，PGⅠ和PGⅡ水平下降，PGⅠ水平下降更明顯，因而PGⅠ/PGⅡ比值隨之降低。PG測(cè)定有助于判斷萎縮的范圍。胃體萎縮者PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值降低，血清促胃液素-17水平升高；胃竇萎縮者，血清促胃液素-17水平降低，PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值正常；全胃萎縮者則兩者均降低。通常以PGⅠ水平≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ比值≤3.0作為萎縮性胃炎的診斷臨界值，并以此作為胃癌高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)在歐洲和日本廣泛用于胃癌高危人群篩查；國(guó)內(nèi)胃癌高發(fā)區(qū)篩查常采用PGⅠ水平≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0的標(biāo)準(zhǔn)，目前尚缺乏大樣本隨訪數(shù)據(jù)佐證。PG檢測(cè)診斷萎縮者，以及PG檢測(cè)雖診斷萎縮陰性但PGⅠ/PGⅡ比值較低者（PGⅠ/PGⅡ比值與OLGA分期呈負(fù)相關(guān)，比值越低，分期越高，以PGⅠ/PGⅡ比值≤3.0為界可區(qū)別低危和高危OLGA分期，其敏感度為77%，特異度為85%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為45%，陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)96%）亦有較高胃癌風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行胃鏡檢查。最近國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果顯示；PG、促胃液素-17和抗H.pylori抗體聯(lián)合檢測(cè)可對(duì)胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加以分層，可辨識(shí)出高危個(gè)體進(jìn)行胃鏡檢查。H.pylori感染可致PGⅠ、PGⅡ水平升高，尤其是PGⅡ更明顯，因此PGⅠ/PGⅡ比值下降，根除H.pylori后則PGⅠ、PGⅡ水平下降，PGⅠ/PGⅡ比值上升。2：慢性萎縮性胃炎及腸化生及癌變發(fā)生進(jìn)展的因素：①反復(fù)或持續(xù)H.pylori感染（最終都會(huì)導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎發(fā)生及進(jìn)展/多數(shù)慢性非萎縮性胃炎患者病情較穩(wěn)定特別是不伴H.pylori感染者/根除H.pylori可減緩炎性反應(yīng)向萎縮、腸化生甚至異型增生的進(jìn)程和降低胃癌發(fā)生率、建議最佳干預(yù)時(shí)間為胃癌前變化(包括萎縮、腸化生和上皮內(nèi)瘤變)發(fā)生前。）、②生活習(xí)慣（吸煙）及飲食習(xí)慣（長(zhǎng)期飲酒/缺乏新鮮蔬菜與水果對(duì)部分體內(nèi)低葉酸水平者適量補(bǔ)充葉酸可改善慢性萎縮性胃炎病理組織狀態(tài)而減少胃癌的發(fā)生/常食霉變、腌制、熏烤和油炸等快餐食物/過多攝鹽/水土中含過多硝酸鹽/微量元素比例失調(diào)微量元素硒可能降低胃癌發(fā)生危險(xiǎn)度）、③年齡（年齡與組織學(xué)的萎縮甚至腸化生的出現(xiàn)相關(guān)。某些患者隨年齡增加而出現(xiàn)萎縮等改變。"胃齡"反映胃黏膜細(xì)胞的衰老狀況。同一年齡者可有不同的"胃齡"；實(shí)際年齡與"胃齡"差大者可能更需密切隨訪）及遺傳因素（胃癌家族史）及基因

AMPH/PCDH10/RSPO2/SORCS3/ZNF610基因的甲基化預(yù)示胃黏膜病變的進(jìn)展。3：慢性萎縮性胃炎者胃鏡的隨訪：中-重度慢性萎縮性胃炎有一定癌變率，伴腸化生及上皮內(nèi)瘤變者發(fā)生胃癌危風(fēng)險(xiǎn)增加。中-重度萎縮并伴腸化生者需1年1隨訪；伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者據(jù)內(nèi)鏡和臨床情況縮短至6個(gè)月隨訪1次（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變大部分可逆轉(zhuǎn)而較少惡變?yōu)槲赴?；伴高?jí)別上皮內(nèi)瘤變需立即確認(rèn)證實(shí)后行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療；不伴有腸化生或上皮內(nèi)瘤變的慢性萎縮性胃炎患者可酌情內(nèi)鏡和病理隨訪。為便于對(duì)病灶監(jiān)測(cè)隨訪，考慮胃鏡行有目標(biāo)的光學(xué)活檢或胃黏膜定標(biāo)活檢(MTB)提高活檢陽(yáng)性率和監(jiān)測(cè)隨訪準(zhǔn)確性。但需指出的是萎縮病灶呈"灶狀分布"，原定標(biāo)部位變化不等于未定標(biāo)部位變化，不能拘泥于與上次活檢部位的一致性而忽視新發(fā)病灶活檢。因萎縮/腸化生范圍是判斷嚴(yán)重程度重要指標(biāo)，這是定標(biāo)不能反映的。4：用于胃萎縮程度和范圍評(píng)價(jià)的OLGA分級(jí)分期系統(tǒng)有利于預(yù)測(cè)胃癌風(fēng)險(xiǎn)：2005年國(guó)際萎縮研究小組提出胃黏膜炎性反應(yīng)、萎縮程度和范圍的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)，即慢性胃炎OLGA分級(jí)分期系統(tǒng)，Rugge等對(duì)93例慢性胃炎進(jìn)行12年隨訪發(fā)現(xiàn)絕大部分OLGA0至Ⅱ期胃炎分期維持不變，而癌變均發(fā)生在OLGAⅢ、Ⅳ期。多項(xiàng)研究顯示，腸型胃癌OLGA分期較高(Ⅲ、Ⅳ期)，而十二指腸潰瘍和胃潰瘍的OLGA分期主要在0至Ⅱ期和Ⅱ、Ⅲ期。高危等級(jí)OLGA分期(Ⅲ、Ⅳ期)與胃癌高危密切相關(guān)，有助于早期診斷和預(yù)防。圖3直觀模擬評(píng)分法示意圖④慢性胃炎病理診斷應(yīng)包括：每個(gè)部位的每一塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化，推薦使用表格式的病理報(bào)告(圖4)，有病因可循的要報(bào)告病因，胃竇和胃體炎性反應(yīng)程度相差二級(jí)或以上時(shí)，加上"為主"修飾詞，如"慢性(活動(dòng)性)胃炎，胃竇為主"。表格式慢性胃炎病理報(bào)告(圖4)⑤慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，而不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)，最后做出萎縮范圍和程度的判斷。早期或多灶性萎縮性胃炎的胃黏膜萎縮呈灶性分布，即使活檢塊數(shù)少，只要病理活檢顯示有固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎。注意：一切原因引起黏膜損傷的病理過程都可造成腺體數(shù)量減少，如于糜爛或潰瘍邊緣取的活檢，不能視為萎縮性胃炎；局限于胃小凹區(qū)域的腸化生不算萎縮；黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡不算萎縮，要通過觀察其周圍區(qū)域的腺體情況來(lái)決定；此外，活檢組織太淺(未達(dá)黏膜肌層者)、組織包埋方向不當(dāng)?shù)纫蛩鼐捎绊憣?duì)萎縮的判斷。⑥腸化生范圍和亞型對(duì)預(yù)測(cè)胃癌有一定價(jià)值：腸化生范圍：范圍越廣發(fā)生胃癌危險(xiǎn)越高。腸化生分型：對(duì)胃癌預(yù)測(cè)有積極意義，AB-PAS和HID-AB黏液染色能區(qū)分亞型，不完全型和(或)結(jié)直腸型腸化生與胃癌發(fā)生更相關(guān)。腸化生以混合型腸化生多見，不完全型和(或)結(jié)直腸型腸化生檢出與活檢數(shù)量多少有密切關(guān)系，存在取樣誤差問題。⑦異型增生(上皮內(nèi)瘤變)：最重要胃癌前病變，有異型增生(上皮內(nèi)瘤變)時(shí)要注明輕度、中度和重度異型增生(或低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)。異型增生和上皮內(nèi)瘤變是同義詞。附錄一慢性胃炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、活檢取材活檢取材塊數(shù)和部位由內(nèi)鏡醫(yī)師據(jù)需要決定，一般為2～5塊。如取5塊，則胃竇2塊取自距幽門2～3cm處的大彎和小彎，胃體2塊取自距賁門8cm處的大彎(約胃體大彎中部)和距胃角近側(cè)4cm處的小彎，胃角1塊。標(biāo)本要足夠大，達(dá)到黏膜肌層，對(duì)可能或確定存在的病灶要另取標(biāo)本。不同部位的標(biāo)本須分開裝瓶，并向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡(jiǎn)要病史。二、組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有5種組織學(xué)變化要分級(jí)(H.pylori、慢性炎性反應(yīng)、活動(dòng)性、萎縮和腸化生)，分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)(0、＋、＋＋、＋＋＋)。分級(jí)方法用下述標(biāo)準(zhǔn)，與悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法并用，病理檢查要報(bào)告每塊活檢標(biāo)本的組織學(xué)變化。1．H.pylori：觀察胃黏膜黏液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的H.pylori。無(wú)：特殊染色片上未見H.pylori。輕度：偶見或小于標(biāo)本全長(zhǎng)1/3有少數(shù)H.pylori。中度：H.pylori分布超過標(biāo)本全長(zhǎng)1/3而未達(dá)2/3或連續(xù)性、薄而稀疏地存在于上皮表面。重度：H.pylori成堆存在，基本分布于標(biāo)本全長(zhǎng)。腸化生黏膜表面通常無(wú)H.pylori定植，宜在非腸化生處尋找。對(duì)炎性反應(yīng)明顯而H-E染色切片未發(fā)現(xiàn)H.pylori者，要行特殊染色仔細(xì)尋找，推薦用較簡(jiǎn)便的吉姆薩染色，也可按各病理室慣用的染色方法，有條件的單位可行免疫組織化學(xué)檢測(cè)。2．慢性炎性反應(yīng)：根據(jù)黏膜層慢性炎細(xì)胞的密集程度和浸潤(rùn)深度分級(jí)，前者更重要。正常：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞每個(gè)高倍視野不超過5個(gè)，如數(shù)量略超過正常而內(nèi)鏡下無(wú)明顯異常，病理可診斷為基本正常。輕度：慢性炎細(xì)胞較少并局限于黏膜淺層，不超過黏膜層的1/3。中度：慢性炎細(xì)胞較密集，不超過黏膜層的2/3。重度：慢性炎細(xì)胞密集，占據(jù)黏膜全層。計(jì)算密度程度時(shí)要避開淋巴濾泡及其周圍的小淋巴細(xì)胞區(qū)。3．活動(dòng)性：慢性炎性反應(yīng)背景上有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。輕度：黏膜固有層有少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。中度：中性粒細(xì)胞較多存在于黏膜層，可見于表面上皮細(xì)胞、小凹上皮細(xì)胞或腺管上皮內(nèi)。重度：中性粒細(xì)胞較密集，或除中度所見外還可見小凹膿腫。4．萎縮：萎縮是指胃固有腺的減少，分為2種情況。①化生性萎縮，胃固有腺被腸化生或假幽門腺化生的腺體替代；②非化生性萎縮，胃固有腺被纖維或纖維肌性組織替代，或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)引起固有腺數(shù)量減少。萎縮程度以胃固有腺減少各1/3來(lái)計(jì)算。輕度：固有腺體數(shù)減少不超過原有腺體的1/3。中度：固有腺體數(shù)減少介于原有腺體的1/3～2/3之間。重度：固有腺體數(shù)減少超過2/3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。局限于胃小凹區(qū)域的腸化生不算萎縮。黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡不算萎縮，要觀察其周圍區(qū)域的腺體情況來(lái)決定。一切原因引起黏膜損傷的病理過程都可造成腺體數(shù)量減少，如潰瘍邊緣取的活檢，不一定是萎縮胃炎。標(biāo)本過淺未達(dá)黏膜肌層者，可參考黏膜層腺體大小、密度和間質(zhì)反應(yīng)情況推斷是否萎縮，同時(shí)加上評(píng)注取材過淺注釋提醒臨床只供參考。5．腸化生：腸化生區(qū)占腺體和表面上皮總面積1/3以下為輕度，1/3～2/3為中度，2/3以上為重度。AB-PAS染色對(duì)不明顯腸化生的診斷很有幫助。用AB-PAS和HID-AB黏液染色區(qū)分腸化生亞型預(yù)測(cè)胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性的價(jià)值仍有爭(zhēng)議。6．其他組織學(xué)特征：出現(xiàn)不需要分級(jí)的組織學(xué)變化時(shí)需注明。分為非特異性和特異性兩類，前者包括淋巴濾泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽門腺化生等；后者包括肉芽腫、集簇性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、明顯上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性病原體等。假幽門腺化生是泌酸腺萎縮的指標(biāo)，判斷時(shí)要核實(shí)取材部位，胃角部活檢見到黏液分泌腺的不能診斷為假幽門腺化生，只有出現(xiàn)腸化生，才是診斷萎縮的標(biāo)志。有異型增生(上皮內(nèi)瘤變)時(shí)要注明，分輕度、中度和重度異型增生(或低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)。三、慢性胃炎的分類和病理診斷：①慢性胃炎分為非萎縮性和萎縮性胃炎兩類，②按部位分為胃竇胃炎、胃體胃炎和全胃炎。③有少部分是特殊類型胃炎，如化學(xué)性胃炎、淋巴細(xì)胞性胃炎、肉芽腫性胃炎、嗜酸細(xì)胞性胃炎、膠原性胃炎、放射性胃炎、感染性(細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲)胃炎和Ménétrier病。④診斷應(yīng)包括部位分布特征和組織學(xué)變化程度，有病因可循的要報(bào)告病因。胃竇和胃體炎性程度相差2級(jí)或以上時(shí)，加上"為主"修飾詞，如"慢性(活動(dòng)性)胃炎，胃竇為主"。⑤萎縮性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：只要慢性胃炎的病理活檢顯示固有層腺體萎縮即可診斷萎縮性胃炎，而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡所見，最后做出萎縮范圍和程度的判斷。附錄二慢性胃炎的病因分類：慢性胃炎的病因分類七：慢性胃炎的治療：原則：去除病因、緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)。（體檢發(fā)現(xiàn)的：無(wú)癥狀、H.pylori陰性的慢性非萎縮性胃炎無(wú)需特殊治療）1：針對(duì)病因治療：①H.pylori陽(yáng)性的慢性胃炎（無(wú)論有無(wú)癥狀）：4應(yīng)根除推薦含鉍劑四聯(lián)方案（見表2），鉍劑＋PPI＋2種抗菌藥物，療程為10或14d。根除治療后至少4周行常規(guī)進(jìn)行H復(fù)查，最佳非侵入方法尿素呼氣試驗(yàn)(13C/14C)。②飲食調(diào)整：避免過多飲用咖啡、大量飲酒和吸煙。避免長(zhǎng)期大量服用引起胃黏膜損傷藥物(如NSAID)，服胃黏膜損傷藥如NSAID(包括阿司匹林)后出現(xiàn)慢性胃炎癥狀者：先評(píng)估是否可停該藥物；不能停藥的據(jù)病情選用抑酸藥PPI/H2受體拮抗劑或胃黏膜保護(hù)劑。PPI是防治NSAID相關(guān)消化道損傷首選藥優(yōu)于H2RA和黏膜保護(hù)劑。③伴膽汁反流的慢性胃炎：幽門括約肌功能不全致膽汁反流入胃削弱或破壞胃黏膜屏障產(chǎn)生炎性/糜爛/出血/上皮化生。用促動(dòng)力藥和有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑（促動(dòng)力藥如鹽酸伊托必利、枸櫞酸莫沙必利和多潘立酮等可防止或減少反流，結(jié)合膽酸作用的鋁碳酸鎂可增強(qiáng)胃黏膜屏障并可結(jié)合膽酸）/有條件時(shí)可酌情短期應(yīng)用熊去氧膽酸制劑。（熊去氧膽酸：a能增強(qiáng)膽汁酸分泌治療膽汁淤積性肝病如原發(fā)性的膽汁性肝硬化；b膽汁酸分泌液增加降低膽汁中膽固醇的飽和度利于膽固醇型結(jié)石逐漸溶解，但治療固醇性膽囊結(jié)石必須是X射線能夠穿透的結(jié)石/同時(shí)膽囊收縮功能必須正常。c膽汁酸中熊去氧膽酸含量增加，有細(xì)胞保護(hù)作用和無(wú)細(xì)胞毒性的熊去氧膽酸來(lái)相對(duì)地替代毒性膽汁酸治療膽汁反流性胃炎。d膽汁酸可乳化脂肪成微滴而擴(kuò)大與脂肪酶接觸面積提高胰脂肪酶對(duì)脂肪水解代謝同時(shí)在腸道轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪促進(jìn)脂肪吸收及脂溶性維生素ADEK的吸收，治療脂肪痢。e服用熊去氧膽酸過量會(huì)導(dǎo)致腹瀉，如果發(fā)現(xiàn)腹瀉則減少劑量；f膽汁是黃綠色、黃色或者綠色，主要成分是膽色素、膽鹽、膽固醇、脂肪酸、以及一些毒性物質(zhì)經(jīng)膽汁進(jìn)入腸道排除體外。膽汁由肝細(xì)胞分泌，經(jīng)過左右肝管然后儲(chǔ)存于膽囊，膽囊儲(chǔ)存濃縮膽汁，進(jìn)食時(shí)膽汁從膽囊經(jīng)過膽總管進(jìn)入腸道。膽道系統(tǒng)有膽囊、肝外膽總管，肝內(nèi)膽管，一直到2個(gè)肝細(xì)胞之間形成微膽管，即兩個(gè)肝細(xì)胞之間的間隙）。④有消化不良癥狀且伴明顯精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁藥或抗焦慮藥：精神心理因素與消化不良癥狀發(fā)生相關(guān)，尤其是焦慮癥和抑郁癥。抗抑郁藥物或抗焦慮藥物可作為伴有明顯精神心理因素者，以及常規(guī)治療無(wú)效和療效差者的補(bǔ)救治療，包括三環(huán)類抗抑郁藥或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等。2：對(duì)