臨床路徑概念

臨床路徑概念臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計(jì)劃”。問題：“待查患者及其住院日計(jì)算”、“臨床與病理診斷-變異分析”、臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效。臨床路徑管理在對現(xiàn)有診療流程進(jìn)行重組的基礎(chǔ)上，參照循證醫(yī)學(xué)、工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的研究成果對與治療結(jié)果密切相關(guān)的診療活動、診療措施（醫(yī)囑）、診療時間（完成時間、通過時間和總時間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)和對這些規(guī)定不斷完善的管理模式。臨床路徑的管理不單純是醫(yī)療、護(hù)理工作模式的改革，同時也是對醫(yī)院整體管理理念和服務(wù)理念一次大的轉(zhuǎn)變這項(xiàng)工作的成功實(shí)施首先決定于院長的認(rèn)識及態(tài)度、精細(xì)的工作流程設(shè)計(jì)和強(qiáng)有力的執(zhí)行力衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所及北京大學(xué)醫(yī)院管理研究中心，采用基準(zhǔn)比較（Benchmarking）的方法，將濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院與國內(nèi)4所三級甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院相比較，使用的數(shù)據(jù)來自各醫(yī)療機(jī)構(gòu)《住院病案首頁》，使用“住院死亡類指標(biāo)”、“重返類指標(biāo)”和“負(fù)性事件類指標(biāo)”評價5家醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑的目標(biāo)與價值通過對診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化管理：□確保患者在正確的時間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)（北大醫(yī)院“非法行醫(yī)件”）?？诔掷m(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率?？趯?shí)現(xiàn)知識共享與醫(yī)院“顯性知識”的升華。口從根本上提高醫(yī)院的核心競爭力和整體績效口實(shí)現(xiàn)人民滿意、政府滿意、醫(yī)院和員工滿意。路徑持續(xù)改進(jìn)示意如何選擇實(shí)施臨床路徑管理的病種口重點(diǎn)病種重點(diǎn)病種是指國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前匸10位的病種）。如何制定臨床路徑口參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的112個病種的臨床路徑，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定自己的臨床路徑。 —“在我部印發(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂各試點(diǎn)醫(yī)院具體實(shí)施的臨床路徑”。如何實(shí)施臨床路徑口臨床路徑確定階段（PLAN）由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人和專家根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、愿景、目標(biāo)、戰(zhàn)略、資源，參照循證醫(yī)學(xué)、診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理、各病種“診療指南”及相關(guān)學(xué)科的研究成果,結(jié)合參與者個體的知識與經(jīng)驗(yàn)，共同制定各病種的“臨床路徑”。口臨床路徑實(shí)施、衡量與控制階段（DO）臨床科室的醫(yī)護(hù)人員（全員參與）在醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的全力支持與配合下，以醫(yī)院制定的各病種臨床路徑為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)。

管理人員對臨床路徑的實(shí)施情況、實(shí)施過程中發(fā)生的變異、實(shí)施的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測、記錄、分析和反饋。需要強(qiáng)調(diào)：“臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目”“底線”“增加的原因”臨床路徑的實(shí)施口院長召集各科室主任討論推展的可行性口選擇臨床路徑醫(yī)院的特長；醫(yī)生的興趣；已經(jīng)開展臨床路徑的醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)；付費(fèi)者的承受能力；病例分布和住院量、平均住院天數(shù)、各個病種的專業(yè)治療量各常規(guī)檢查和功能檢查等檢查的工作量等；整體護(hù)理的開展情況，系統(tǒng)化貫徹護(hù)理程序的情況，護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理程序的能力以及對預(yù)期結(jié)果的理解等；參與人員的素質(zhì)，即專業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力等■推行臨床路徑的人員組成及其職責(zé)科室層面1:1臨床路徑實(shí)施步驟科室層面1:1臨床路徑實(shí)施步驟□步驟一選擇病種及科室常見疾病或手術(shù)，占科室住院病人的30%以上住院日長住院醫(yī)療費(fèi)用高科主任、護(hù)士長有興趣、綜合能力強(qiáng)步驟二□確定科室個案管理員，以高年資主治醫(yī)或副主任醫(yī)師為好□個案管理員制定住院標(biāo)準(zhǔn)流程及臨床路徑表單□步驟三建立科室的臨床路徑階段1:建立科室臨床路徑管理小組階段2:開發(fā)臨床路徑

■階段3:施行臨床路徑■階段4:結(jié)果分析及評價■階段5:持續(xù)性改進(jìn)路徑管理質(zhì)量指標(biāo)舉例 腹腔鏡膽囊手術(shù)口藥占比：6.8%口抗菌藥物用藥時間＜24小時口術(shù)前平均住院日1日，平均住院日3天口術(shù)后并發(fā)癥0；院內(nèi)感染0；非計(jì)劃重返手術(shù)室病例0；切口甲級愈合率100%；治愈率100%口平均醫(yī)療費(fèi)用5514元臨床路徑意義口口口口口口口口口口對上級醫(yī)師而言改變了醫(yī)生診療疾病的模式；發(fā)展出該疾病的最佳治療模式口口口口口口口口口口對住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引對護(hù)理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及預(yù)后對患者而言可得到一定品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)對醫(yī)院而言縮短平均住院日，提高效率，增加利潤臨床路徑科室管理具體工作臨床路徑三個階段：初始階段完善階段成熟階段組織結(jié)構(gòu)—科室臨床路徑實(shí)施小組組長：副組長：個案管理員：初始階段：困惑、不理解、反對聯(lián)絡(luò)員職責(zé)口起草臨床路徑的文本口培訓(xùn)、指導(dǎo)、實(shí)施路徑管理口分析變異、退出的原因，提出解決或修正方法口負(fù)責(zé)信息登記及相關(guān)資料的整理病種選擇口科室常見病口對治療效果有良好預(yù)期口患者依從性良好資料收集腹腔鏡膽囊切除術(shù)占本科出院病人情況文本制定-依據(jù)舉例臨床路徑腹腔鏡膽囊切除術(shù)醫(yī)囑套餐示例腹腔鏡膽囊切除入院日醫(yī)囑口臨床路徑管理口肝膽外科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口低脂飲食口自由體位口肝腎功、血糖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝炎六項(xiàng)、三抗體檢查、大小便心電圖、胸部正位片（60歲以上或合并心肺疾患者查心臟彩超、肺功能）術(shù)前（入院第2天）醫(yī)囑套餐口臨時醫(yī)囑：口備皮、插胃管口頭孢呋辛皮試口魯米那鈉+硫酸阿托品術(shù)前30分肌注口切皮前30分靜滴抗生素（頭孢呋辛1.5，陽性者克林霉素0.9）術(shù)后醫(yī)囑口臨床路徑管理口全麻后護(hù)理常規(guī)口一級護(hù)理、心臟監(jiān)測、中心供氧口胃腸減壓、禁飲食口平臥位口頭孢呋辛鈉1.5入液靜滴，bid;靜脈補(bǔ)液術(shù)后醫(yī)囑口停心臟監(jiān)護(hù)、吸氧口停胃腸減壓口停抗生素□清流質(zhì)一半流質(zhì)飲食□視飲食狀況，適當(dāng)靜脈補(bǔ)液□停腹腔引流、更換敷料路徑管理質(zhì)量指標(biāo)□藥占比：6.8%□抗菌藥物用藥時間＜24小時□術(shù)前平均住院日1日，平均住院日3天□術(shù)后并發(fā)癥0；院內(nèi)感染0；非計(jì)劃重返手術(shù)室病例0；切口甲級愈合率100%；治愈率100%□平均醫(yī)療費(fèi)用5514元醫(yī)療行為規(guī)范情況1實(shí)行路徑管理前醫(yī)療行為存在明顯個性化表現(xiàn)醫(yī)療行為規(guī)范情況2入院后檢查符合手術(shù)條件的患者，不再因?yàn)獒t(yī)生個人因素改變手術(shù)時間醫(yī)療行為規(guī)范情況3在實(shí)施路徑管理前后抗生素品種由10余種固定為2種目前優(yōu)化的指標(biāo)及措施□總住院日由5天縮減為3天術(shù)后留置胃管時間由目前1天改為麻醉清醒后拔除優(yōu)化依據(jù)：臺灣及北醫(yī)三院的實(shí)踐證實(shí)住院3天可以實(shí)現(xiàn)□優(yōu)化措施：加強(qiáng)門診篩查；協(xié)調(diào)輔助檢查科室工作；協(xié)調(diào)手術(shù)室、麻醉科配合科室工作效率醫(yī)護(hù)人員遵循路徑，減少了工作的不確定性，工作流程簡化，提高了工作效率，加快了床位周轉(zhuǎn)，總體上減輕了工作負(fù)擔(dān)。病友篇讓患者了解診治程序，主動配合治療，滿意度高。開展臨床路徑常見問題□病種選擇口開始制定及實(shí)施路徑表格的畏難情緒變異與退出的顧慮保證質(zhì)量加強(qiáng)病種篩選及隨診工作每周個案管理員匯報(bào)一次□每月總結(jié)并向院管理小組匯報(bào)科主任態(tài)度－患者態(tài)度科室主任是路徑工作的第一責(zé)任人患者滿意變異情況分析變異的處理程序護(hù)理原因的變異在護(hù)理路徑單上記錄醫(yī)療及患者原因的變異及處理方法在病程記錄中記錄個案管理員每周匯總上報(bào)臨床路徑實(shí)施小組變異處理假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑與實(shí)際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化的稱為變異。任何變異都是有價值的，有利于工作質(zhì)量改進(jìn)。變異原因