有機(jī)磷農(nóng)藥中毒院前急救

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒院前急救定義有機(jī)磷農(nóng)藥對人畜的毒性主要是乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。毒性分類國內(nèi)生產(chǎn)的有機(jī)磷農(nóng)藥毒性按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類：劇毒類：LD50<10mg/kg甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷等高毒類：LD5010~100mg/kg甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒類：LD50100~1000mg/kg樂果、敵百蟲、乙硫磷等低毒類：LD501000~5000mg/kg馬拉硫磷、辛硫磷等病因生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)運(yùn)輸中設(shè)備密封不嚴(yán)導(dǎo)致使用性中毒：使用中藥液污染皮膚，吸入空氣中農(nóng)藥等生活性中毒：誤服、自服、飲用被污染的水和食物等毒蕈樣癥狀（M樣癥狀）

主要副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為1.平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛、大小便失禁、尿頻、瞳孔縮小、支氣管痙攣、咳嗽、呼吸困難等2.腺體分泌增加：多汗、流涎、心率慢分泌物增加、肺水腫等。3.心臟表現(xiàn)：心率減慢煙堿樣癥狀（N樣癥狀）

臨床表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動。甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。而后發(fā)生肌力減退，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。中樞性表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。診斷根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，M樣癥狀，N樣癥狀一般可做出診斷。檢測膽堿酯酶（ChE）活力降低可確診。有機(jī)磷中毒后尿中出現(xiàn)對硝基酚;敵百蟲中毒后尿中出現(xiàn)三氯乙醇。中毒分級輕度中毒：M樣癥狀，ChE活力70~50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力50~30%重度中毒：M樣癥狀，N樣癥狀，合并肺水腫，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹，腦水腫，ChE活力30%以下鑒別診斷項(xiàng)目有機(jī)磷中毒急性胃腸炎食物中毒中暑病史接觸農(nóng)藥史曾暴飲、暴食或吃不干凈食物吃過腐敗變質(zhì)食物受高溫影響體溫多正常稍增高增高多在38.5度以上皮膚潮濕、多汗多正常重癥有脫水癥重癥時多汗瞳孔縮小正常正常正常肌顫多見無無無流涎有無無無嘔吐多見多見多見少見腹瀉次數(shù)少次數(shù)多次數(shù)多無腹痛較輕較重較重?zé)oChE活力降低正常正常正常一般治療迅速清除毒物，立即離開現(xiàn)場。皮膚中毒者用肥皂水或清水清洗皮膚、毛發(fā)、指甲，脫去被污染的衣物?？诜卸菊撸们逅?、2%SB（敵百蟲禁用）反復(fù)洗胃。用硫酸鈉20-40ml口服導(dǎo)瀉，可用活性炭吸附。同時盡早使用解毒劑。特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)能劑常用的藥物有氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷。解毒原理是肟類化合物的吡啶環(huán)中的季胺氮帶正電荷被磷?；憠A酯酶陰離子部位所吸引，而其肟基與磷原子有較強(qiáng)的親和力，與磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)了乙酰膽堿酯酶的活力。膽堿酯酶復(fù)活劑對解出N樣癥狀較為明顯?？鼓憠A藥常用藥物阿托品、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）解毒機(jī)理：抗膽堿藥物能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，阻斷乙酰膽堿的作用。阿托品具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，但對煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用。而長托寧的抗膽堿作用具有一定選擇性（對M2無作用），而且作用較強(qiáng)而全面（對M1、M3、N1、N2受體均有作用），故能有效對抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的膽堿能功能亢進(jìn)，副作用少。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表藥名輕度中毒中度中毒重度中毒氯磷定首劑0.25-0.5gim0.5-0.75gim或iv，1.0giv必要時2～4小時重復(fù)肌內(nèi)注射0.5g以后視病情30～60min后再注射0.75g～1.0g，總量不應(yīng)超過10g。藥名輕度中毒中度中毒重度中毒阿托品首劑2-4mgiH每1-2h1次5-10mgiv1-2mgiv每30min10-20mgiv2-5mgiv每10-30min阿托品化后0.5mgiH每4-6h一次0.5-1mgiH每4-6h一次0.5-1mgiH每2-6h一次藥名輕度中毒中度中毒重度中毒長托寧首劑1-2mgim2-4mgim4-6mgim首次給藥30min后1mgim1-2mgim2-3mgim首次給藥1-2h后中毒癥狀未消失ChE<50%1mgim1-2mgim2-3mgim以后若ChE<50%但中毒癥狀消失，長托寧1-2mg肌注每6-12h1次，ChE>60%停藥觀察對癥治療維持正常心肺功能，保持呼吸道通暢正確氧療，應(yīng)用機(jī)械通氣抗休克、抗肺水腫、抗腦水腫血液凈化（血液灌流）輸注新鮮血液救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)關(guān)注的問題治療搶救的順序應(yīng)首先給予特效解毒劑長托寧、阿托品，氯磷定，再行洗胃。如先行洗胃，因洗胃時間較長，耽誤已吸收的毒物治療，延誤病情。解毒劑應(yīng)用原則早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)

阿托品化阿托品不僅能夠拮抗乙酰膽堿引起的M樣癥狀，也能對抗對中樞的抑制。因此阿托品不僅要遵循解毒劑應(yīng)用原則，而且要更加注意用藥個體化，盡早達(dá)到阿托品化。阿托品化指征:皮膚干燥，面部潮紅、瞳孔擴(kuò)大、肺部啰音消失、定位癥狀好轉(zhuǎn)、心率100-140次/分，意識障礙減輕或昏迷開始蘇醒。而使用長托寧的阿托品化指征為：口干、皮膚粘膜干燥，長托寧使用中阿托品化和過量的分界以患者出現(xiàn)燥動為宜。中毒指征為出現(xiàn)神志模糊，皮膚潮紅、高熱、狂燥不安等征象。膽堿酯酶復(fù)能劑：遵循早期、足量、重復(fù)推藥。使用氯磷定，復(fù)能效果好。使用較大劑量氯磷定維持較高血濃度，可明顯減少阿托品用量，并容易維持穩(wěn)定的阿托品化。發(fā)病機(jī)理

膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能，死亡前可先有頸肌、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者，可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼外展障礙、面癱。處理給氧，機(jī)械通氣氯磷定沖擊治療方法：1gimq1h*31gimq2h*31gimq3h*3以后改為1gimq3h-6h，根據(jù)病情酌情調(diào)整可以阻止呼吸肌麻痹的發(fā)生和縮短脫機(jī)時間。

病程演變進(jìn)展期：首先出現(xiàn)雙下肢及足部燒灼、緊縮、疼痛、麻木感，繼而腓腸肌萎縮無力和足下垂。約