支氣管哮喘指南

支氣管哮喘BronchialAsthma

哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。DEFINITION

DefinitionofAsthma

支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)性炎癥

InflammationCells:eosinophil,mastcell,Tcell(Th2),Bcell,basophil,neutrophilandresidentcellssuchasepithelialcellsandfibroblastsInfection≠哮喘的本質(zhì)——此“炎”非那“炎”

Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤為主

吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主

抗生素抗感染治療為主哮喘的定義主要特征：慢性氣道炎癥，氣道對多種刺激因子產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)性，廣泛而多變的可逆性氣流受限，氣道結(jié)構(gòu)改變-氣道重塑。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生，可自然緩解或經(jīng)治療緩解。根據(jù)全球哮喘防治指南規(guī)范化治療和管理，80%可達(dá)到臨床控制。

DEFINITION

1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會(huì)的開幕日上，全球哮喘病防治創(chuàng)議委員會(huì)（GINA）與歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）代表世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了開展世界哮喘日活動(dòng)，并將該日作為第一個(gè)世界哮喘日。自2000年起，每年都舉行同樣活動(dòng)。但此后每年的世界哮喘日為每年5月的第一個(gè)周二，而不是12月11日世界哮喘病日WorldAsthmaDay流行病學(xué)（Epidemiology）簡介哮喘是一種全球性的慢性疾患全球：逾3億哮喘患者（1%-30%)我國：逾3千萬哮喘患者(inChina:0.5%～5％)哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢★★★★Backgroundofasthma世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加50%哮喘的發(fā)病率和死亡率病因和發(fā)病機(jī)制

（AetiologyandPathogenesis）

NOTVERYCLEARGeneticfactorsEnvironmentalfactors：Asthma-107719遺傳因素：多基因遺傳,家族聚集性。

atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過敏體質(zhì)，過敏性鼻炎過敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過敏等哮喘的病因

環(huán)境因素

Allergens（過敏原）AirPollutants（空氣污染）Respiratoryinfections（呼吸道感染）Exercise（運(yùn)動(dòng)）Weatherchanges（天氣變化）Food,additives,drugs（食物、添加劑、藥物）etc.哮喘的病因

Pathogenesis發(fā)病機(jī)制1、免疫學(xué)機(jī)制（Immuno-reaction）2、氣道炎癥（Airwayinflammation）3、氣道高反應(yīng)（AHR:airwayhighreaction）4、神經(jīng)機(jī)制（Nervemachanism）Pathology發(fā)病機(jī)制炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞B淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)纖維介質(zhì)組胺白細(xì)胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷內(nèi)皮素氧化亞氮細(xì)胞因子趨化因子生長因子支氣管平滑肌痙攣微血管滲漏粘膜水腫分泌增多支氣管狹窄氣道炎癥學(xué)說Pathogenesis發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制（Nervemachanism）支氣管受復(fù)雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，如血管腸激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。

炎癥過程病理粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸粒細(xì)胞浸潤基底膜增厚粘液栓上皮脫落

正常人哮喘患者臨床表現(xiàn)

一、癥狀典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解

哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。不典型哮喘:發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。

咳嗽變異性哮喘，胸悶變異性哮喘AsthmaDiagnosis(咳嗽變異性哮喘)不喘的哮喘咳嗽為唯一癥狀又稱咳嗽變異性哮喘（過敏性咳嗽）

臨床表現(xiàn)

二、體征：緩解期可無異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有雙肺可聞及廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快。嚴(yán)重哮喘發(fā)作：哮鳴音消失。寂靜胸-病情危重。1、血液檢查,IgE測定，嗜酸性粒細(xì)胞增高2、痰液檢查：顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查GlobalInitiativeforAsthma第一秒用力呼氣容積（FEV1）

FEV1占預(yù)計(jì)值%<80%,FEV1/FVC<70%呼氣峰值流速（PEF）

描述PEF日夜變異的方法是計(jì)算PEF間差（一天中PEF最大值和最小值的間差），可記錄為每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后計(jì)算PEF平均值（稱之為日變異）>20%3.肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查Lungfunctionsdiagnosisofasthma(PEFmeterPEFpredictedvalue呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％Measurementsoflungfunction

簡易峰流速儀激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovocationtest)目的：測定氣道反應(yīng)性吸入組胺或乙酰膽堿適應(yīng)癥:FEV1>70%，非哮喘發(fā)作期定性判斷:FEV1下降>20%---陽性舒張?jiān)囼?yàn)（bronchialdilationtest）目的：測定氣流受限的可逆性吸入沙丁胺醇20分鐘后陽性：FEV1增加>12%，且絕對值增加>200ml4、動(dòng)脈血?dú)夥治鱿瓏?yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；6、特異性變應(yīng)原的檢測測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍實(shí)驗(yàn)室和其它檢查診斷1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)分期病情分級(jí)分期:急性發(fā)作期哮喘癥狀突然發(fā)生或加重，伴有呼氣流量下降非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：患者沒有哮喘急性發(fā)作，但在長時(shí)間內(nèi)有哮喘癥狀。表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

Thestepsofchronicpersistentasthma分級(jí)分度喘息發(fā)作夜間發(fā)作日?；顒?dòng)％FEV1PEF變異率或％PEF1間歇發(fā)作<1次/w≤2次/m不受限≥80%<20%輕度持續(xù)≥1次/w>2次/m發(fā)作時(shí)受限>80%<20%<1次/d3中度持續(xù)每日有癥狀>1次/w發(fā)作時(shí)受限60～80%20～30%4重度持續(xù)癥狀持續(xù)頻繁受限<60%>30%非急性發(fā)作期表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日常活動(dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)危重哮喘的臨床表現(xiàn)休息時(shí)氣短，端坐呼吸有焦慮、煩躁,嗜睡或意識(shí)模糊呼吸頻率＞30次/min脈率＞120次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音響亮、彌漫,減弱、乃至無支氣管擴(kuò)張劑治療后無效Distinguishingdiagnosisofasthma鑒別診斷Cardiacasthma（心源性哮喘）COPDUpperairwayobstruction(lungcancer)（上氣道梗阻）ABPA（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。┎l(fā)癥(Complicatins)Pneumothorax氣胸Atelectasis肺不張Mediastinalemphysema縱膈氣腫Lunginfections肺部感染Emphsema肺氣腫Bronchiectasis支氣管擴(kuò)張Interstitialpneumonia間質(zhì)性肺炎Pulmonaryfibrosis肺纖維化

Pulmonaryheartdisease肺源性心臟?。茫希校闹委?Treatment)

治療(Treatment)

1.不能根治2.長期規(guī)范化治療使80%的患者達(dá)到良好或完全的臨床控制哮喘治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的基礎(chǔ)上加用

LA?A

Kipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效2受體激動(dòng)劑害怕使用短效2受體激動(dòng)劑1972年開始吸入激素的治療一、確定并減少危險(xiǎn)因素脫離變應(yīng)原二.藥物治療(Drugtreatment)Drugs（藥物治療)緩解哮喘發(fā)作：

β2腎上腺素受體激動(dòng)劑短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇長效longacting：10-12h，沙美特羅

Oralβ2-agonists口服Formoterol安通克40ugTerbutaline博利康尼2.5mgBambuterol幫備4mg機(jī)理：激動(dòng)β2受體，----激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌

副作用：

心悸，骨骼肌震顫

β2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高糖皮質(zhì)激素吸入制劑：二丙酸倍氯米松—必可酮（50?）布地奈德—普米克普米克都保丙酸氟替卡松—輔舒酮口服制劑：強(qiáng)的松地塞米松靜脈制劑：琥珀酸氫化可的松地塞米松甲基強(qiáng)的松龍

糖皮質(zhì)激素

抑制炎性細(xì)胞活化遷抑制細(xì)胞因子生成抑制炎性介質(zhì)釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的興奮性

糖皮質(zhì)激素+長效β2-受體激動(dòng)劑沙美特羅+替卡松—舒利迭布地奈德+福莫特羅—信必可茶堿口服制劑：氨茶堿控(緩)釋型茶堿靜脈制劑：氨茶堿

多索茶堿theophylline茶堿類（theophyline）：機(jī)理抑制磷酸二酯酶拮抗腺苷受體刺激腎上腺素分泌增加呼吸肌收縮增加纖毛清除抗炎與激素有協(xié)同作用副作用消化道心血管神經(jīng)系統(tǒng)藥物相互作用血藥濃度監(jiān)測日注射量<1克抗膽堿藥

阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮與β2受體興奮劑合用于夜間哮喘及多痰者