保險欺詐的分析及其防范措施

河南理工大學萬方科技學院本科畢業(yè)論文PAGEPAGE2摘要近年來,隨著保險事業(yè)的發(fā)展和保險知識的普及,保險這一特殊的"商品"已走進千家萬戶,遍及各行各業(yè),為社會提供了巨大的風險保障。伴隨著保險業(yè)的產(chǎn)生與發(fā)展,保險欺詐也在逐年增長,這不僅危害保險企業(yè)的生存和發(fā)展,而且使廣大被保險人的合法權益受到侵害。我國市場經(jīng)濟的迅速發(fā)展,帶動了保險業(yè)的快速發(fā)展,受利益的驅動,社會上一些不法分子“鉆”保險業(yè)的“空子”,把發(fā)財夢轉向保險業(yè),保險欺詐已成為經(jīng)濟犯罪的一種手段,滋生在保險業(yè)這一“蛀蟲”的不斷繁衍與膨脹,給保險業(yè)的經(jīng)營發(fā)展帶來了極大的危害,其最根本的原因是由于法律對保險詐騙行為制裁乏力。因此,加強對詐騙行為的打擊力度、防范保險經(jīng)營風險是當前保險業(yè)面臨的重要課題。關鍵詞：保險欺詐的成因，保險欺詐的危害，保險欺詐的防范AbstractInrecentyears,withthedevelopmentoftheinsurancebusinessandinsurancepopularization,insurancethisspecial"commodity"alreadyfamouseverywhere,inallwalksoflife,toprovidethecommunitywithahugeriskguarantee.Alongwiththeemergenceanddevelopmentoftheinsuranceindustry,insurancefraudalsoisincreasingyearbyyear,thisnotonlyharminsuranceenterprise'ssurvivalanddevelopment,andmaketheinsured'slegalrightsandinterestsareinfringedupon.Therapiddevelopmentofthemarketeconomyinourcountry,leadingtotherapiddevelopmentoftheinsuranceindustry,theinterestsofthedrive,thecommunityofafewillegalmolecular"diamond"insurance"loophole",thedreamaboutmakingmoneytoinsurance,insurancefraudhasbecomeoneoftheeconomiccrimemeans,beintheinsurancebusinessthata"moths"proliferationandinflation,givetheinsurancebusinessdevelopmentwithgreatharm,itsmostfundamentalreasonisbecausethelawofinsurancefraudweaksanctions.Therefore,tostrengthenthefraudenforced,preventinginsurancebusinessriskisthecurrentinsurancefaceanimportantissue.Keywords:thecausesofinsurancefraud,theharmofinsurancefraud,insurancefraudprevention河南理工大學萬方科技學院本科畢業(yè)論文PAGE3目錄前言······················································1一、保險欺詐及其構成要件······································3（一）保險欺詐的概念········································3（二）保險欺詐的特征········································3（三）保險欺詐的構成要件及危害·····························4二、保險欺詐的成因分析········································7（一）來自社會方面的原因···································7（二）保險公司自身的原因···································8（三）保險客戶方面的原因···································9（四）保險代理人方面的原因·································9三、美國保險反欺詐經(jīng)驗······································11（一）美國保險反欺詐機制綜述·······························11（二）美國保險反欺詐技術綜述·······························14四、中國的保險欺詐防范······································17結論····················································19參考文獻····················································20致謝····················································21河南理工大學萬方科技學院本科畢業(yè)論文PAGE22前言保險與危險同在，無危險則無保險。所謂保險是指由保險人通過收取保險費的方式來建立專門的保險基金，用以在發(fā)生自然災害或人身事故時，對投保人或受益人給予經(jīng)濟補償或支付保險金的一項具有互助共濟性的法律制度。從本質上說，保險實質上是分散危險，消化損失，使之化于無形，從而保證經(jīng)濟安全的一項經(jīng)濟制度。保險關系是一種民事法律關系，保險行為是一種民事法律行為。從投保人的角度看，保險行為的實行一方面意味著投保人必須向保險人繳納約定的保險費，另一方面也為自己或受益人構筑了安全的保障，從保險人的角度看，保險行為的實行意味著收取一定的保險費而承擔了一定的風險。如果說事件發(fā)生的危險促進了保險事業(yè)的發(fā)展，那么保險事業(yè)的發(fā)展也進一步誘使著一些對金錢異?？释?、道德淪喪、人性泯滅的不法之徒不惜以殺人放火為手段實施保險詐騙犯罪。以保險金為對象的詐騙犯罪在保險犯罪中可謂是傳統(tǒng)犯罪?？梢赃@樣說，保險詐騙罪的歷史幾乎與保險業(yè)一樣古老比起與保險業(yè)同步發(fā)展。保險欺詐，最早源自英國的人壽保險，到如今已演變成威脅世界保險業(yè)的頭號公害。據(jù)證實英國有3/4的健康險索賠中為保險欺詐，美國保險賠款總支出的10%至20%被欺詐者所得。在澳大利亞，保險業(yè)用欺詐性索賠的開支相當于8-16億澳元，在歐洲，因欺詐而使保險人一年多支付的賠款額達到80億歐元，相當于瑞典市場全年的保險費收入。近幾年來。由于拜金主義思潮影響和一些人思想道德滑坡，保險騙賠在我國各地頻頻發(fā)生，且愈演愈烈，成為自然災害和意外事故外的“二號殺手锏”，嚴重影響我國保險業(yè)健康發(fā)展和廣大人們生命財產(chǎn)安全，引起保險界和社會人士的普遍關注。據(jù)保守估計，20世紀90年代以來的五六年中，中國人保公司的一個年保費收入在4000萬人民幣的市級公司，每年各種保險欺詐和不合理之處在300-400萬人民幣之間，占保費收入的10%左右?？菰飭握{的數(shù)字揭示了觸目驚心的事實，危害嚴重的詐騙行為迫使著各個國家和地區(qū)采用立法手段予以懲治和防范。一、保險欺詐及其構成要件（一）保險欺詐的概念狹義的保險欺詐，又稱為保險詐騙，是指投保人、被保險人或者受益人違反保險法規(guī)，以非法占有為目的，采用虛構保險標的或保險事故等方法向保險公司騙取保險金的行為。廣義的保險欺詐除上述含意外，還包括保險人、保險中介以及其他與保險活動相關的主體違背保險誠實信用原則，單獨或與他人共同實施的欺詐行為陳晴主編：《保險法學》，武漢大學出版社，2010年8月第一版，第220頁陳晴主編：《保險法學》，武漢大學出版社，2010年8月第一版，第220頁（二）保險欺詐的特征1、保險欺詐行為具有故意性和目的性保險欺詐的行為人以非法騙取保險金為目的，并在已經(jīng)意識到保險欺詐行為會使自己或第三人牟利、保險人遭受損失而故意為之。2、保險欺詐行為侵犯他人的財產(chǎn)權益保險制度是按照大數(shù)法原則，以合理計算的共同分擔金作為經(jīng)濟補償?shù)幕ブ矟贫?。投保人依保費率繳納保費而建立起來的保險基金，在理論上是屬于全體投保人共同所有的共同財產(chǎn)。保險欺詐非法占有了本不該屬于行為人的保險基金，其實質上是侵犯了保險基金其他權利人的財產(chǎn)權益。3、保險欺詐具有嚴重的社會危害性保險欺詐不僅侵犯保險人、其他投保人、被保險人及受益人的合法權益，也嚴重危及整個社會財富的再分配，并可能對他人的人身安全構成極大威脅。在人身保險中，有的投保人、受益人為非法牟取保險金，不惜鋌而走險，故意造成被保險人死亡、傷殘或疾病，社會危害性極大。因此，各國保險法律除了規(guī)定保險欺詐的民事責任外，還通過保險欺詐罪等罪名追究保險欺詐行為人的刑事責任。（三）保險欺詐構成要件及危害由于存在著多種多樣的欺詐方式使得給欺詐下一個定義變得非常困難。所以法庭在審理欺詐案件時主要依據(jù)其是否包含欺詐的要素。這些要素包括：陳欣主編：《保險法》，北京大學出版社，2000年9月第一版，第69—70頁對過去或現(xiàn)在的事實所做的虛假說明：進行欺詐的一方必須對過去或現(xiàn)在的事實作了虛假的說明。不真實地說明自己的意見或看法一般不能構成欺詐。但是，如果發(fā)表意見的人知道事實，卻發(fā)表與事實不符的意見則有可能構成欺詐。此外，對一項特定財產(chǎn)的價值所發(fā)表的意見，一般也不被看作是對事實的陳述。不過這里需要卻別內行與外行的意見。對法律所發(fā)表的意見也是如此。一般人對法律的看法只是他自己的意見，不能作為你行動的依據(jù)。但律師的意見就可能不同，作為法律方面的專家，人們有理由合理的信賴他們的意見，如果能證明符合其他因素，他的意見就可能構成欺詐。作為一般原則，沒有告知義務情況下的沉默不能構成欺詐。但是，至少有四種情況下，法律規(guī)定有告知真實情況的義務。有告知義務的一方不能保持沉默，這種情況下的沉默可以構成欺詐。第一，合同的雙方是一種信托關系；第二，如果財產(chǎn)包含著合理檢查不能發(fā)現(xiàn)的潛在缺陷時；第三，在實際達成合同之前陳述的事實發(fā)生變化時；第四，法律規(guī)定需要履行最大誠信原則的合同。2.已知說明與事實不符：被指控犯有欺詐的一方必須知道自己的說明與實際情況不符，或者對所做的說明真實與否采取了漠不關心不負責任的態(tài)度。3、存在欺詐的意圖：被指控犯有欺詐的一方說明的情況與事實不符，不是僅僅因為疏忽，而是有意誤導、影響、或欺騙對方與自己達成合同。同時，欺詐一方所犯欺詐罪只是對他打算欺詐的人構成欺詐罪，因為對他人不存在欺詐意圖。4、涉及到重要的事實：足以影響或導致另一方簽訂合同的事實。在確定一個事實是否重要時，主要取決于這個事實是否實際上影響或導致另一方簽訂了合同。如果回答是肯定的，那么這個事實就是重要事實。5、受到無辜方的合理信賴：合理信賴和重要事實是一個問題的兩個方面。簽訂合同依賴不重要的事實是不合情理的。如果合同的一方由于合理的信賴了另一方對事實的說明，進而簽訂了合同，而實際上所信賴的說明與實際情況不符，這樣就不存在合同成立的基礎—雙方達成的一致。如果收到虛假說明的一方知道該說明與事實不符，或者做過調查了解到了真是的情況，這時這種與事實不符的說明不能構成欺詐。如果受害的一方可以調查而沒有調查，傳統(tǒng)觀點認為這可以構成被指控進行欺詐一方的抗辯，不過，現(xiàn)在法庭所采取的態(tài)度是采用“實際信賴”（actualreliance）標準，而不是“合理信賴”（reasonablereliance）。當然，信賴越少合理性，虛假說明越不可能影響或導致合同的訂立。6、如果要求損害賠償，必須存在物質損害或人身傷害：大多數(shù)涉及到欺詐的案件都會造成某種程度的損害，例如，獲得的財產(chǎn)價值小于本應得到的價值。當一方所處的實際狀況不同于如果說明與事實一致時應處的狀況時，便產(chǎn)生了損害。受害的一方可以要求解除合同，也可以要求損害賠償。如果要求取消合同，通常并不需要證明受到了經(jīng)濟損害，只需要證明其他幾個欺詐因素。如果要求損害賠償，原告必須證明損害的性質和程度。在法律上一般認為保險欺詐的構成應符合如下要件1.欺詐一方出于故意。其故意的構成須具備兩個要件：欺詐人明知其欺瞞行為可能使保險人陷于錯誤的認識，欺詐人希望保險人因陷于錯誤的認識而為保險金的賠償或給付。2.欺詐一方有欺詐的行為。保險欺詐行為只能是積極的行為，包括未發(fā)生保險事故，慌稱發(fā)生了保險事故的行為和事故發(fā)生后，投保人、被保險人或受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的行為以及制造保險事故行為三種。保險欺詐危害十分巨大，具體體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，保險欺詐給保險人帶來損失。騙賠成功必使保險公司冤枉支付賠款，造成直接經(jīng)濟損失，同時嚴重影響保險人的信譽，保險騙賠發(fā)生后，若保險公司無法識破，必將使社會對其失去信賴程度，認為該保險公司無能，投保其公司無安全感，以致抽走保險資金，保險公司一旦失去聲譽，流失客戶，必然導致其經(jīng)營慘淡，甚至倒閉，故日本、英、美等國保險人特別警惕和害怕騙賠成功，專門成立反假查騙的偵察部門。其次，保險欺詐給被保險人造成侵害。保險欺詐騙取的是其他保戶交納的保費。欺詐者多騙取一點，其他保戶獲得的賠償就會少一點，保險公司考慮到其長期經(jīng)營中的欺詐風險，保險費會作一定上調幅度，如美國保險公司近幾年來一般將保費在原來的基礎上上調10%左右，以彌補保險欺詐帶來的損失，這樣對被保險人就造成了侵害。第三，保險欺詐敗壞社會風氣，嚴重擾亂社會秩序，給國家財產(chǎn)和他人生命財產(chǎn)造成威脅。由于巨額保險金的誘惑，不少人不惜鋌而走險，以身試法，采取縱火、爆炸、殺人等殘忍手段騙取保險金，特別是在人身保險中，父母殺死親生兒女的案例屢見不鮮，這些人為道德風險的頻頻發(fā)生，給社會治安增添了許多不安定的因素，造成了極大的社會危害。二、保險欺詐成因分析(一)來自社會方面的原因保險欺詐從保險法誕生以來,就與保險如影隨形就像是一對孿生兄弟一樣,不管是在發(fā)達的西方國家還是中國一直以來都是個不可回避的問題。愈演愈烈的保險欺詐問題,如果不能得到有效的遏制的話,它將會使維系投保人、被保險人和保險人之間的誠實信用最終失去其作用,而阻礙保險業(yè)的發(fā)展。保險欺詐的社會原因本文主要從社會原因進行分析,社會原因,即是指社會道德意識的變化,是保險欺詐的首要原因。勞倫茲在其著作《仁慈的消失》一書中一針見血地指出:“人類的道德意識是由它的標準所決定的。由于標準已經(jīng)變化,除了別的以外,這已經(jīng)影響了我們的看法朝向所有權觀念靠近。在可接受與不可接受的行為間以及受社會約束的本能遏制,作為趨勢,開始逐漸消失,加速遠離共同福利的意識,走向純自我利益。”在當今社會里,競爭日趨激烈,個體與群體更加隔離,這使有些人喪失了社會道德意識,他們不要愿為了社會整體利益而犧牲自身利益,不能容忍自身生活享樂的微小損失。1這種不顧社會利益和他人利益的個人需要和欲望的滿足,剛好成了保險欺詐得以生存的土壤,同時也是保險欺詐產(chǎn)生的社會思想基礎李改玲，《湖南農(nóng)機》，2011年第11期。李改玲，《湖南農(nóng)機》，2011年第11期1.法制環(huán)境不健全。當前，保險業(yè)所運用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風險，導致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關法規(guī)的相應條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。2.誠信環(huán)境不理想。我國保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成保險欺詐風險的一個重要原因。比如說投保人的信用問題可能會導致保險欺詐行為。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業(yè)務的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。數(shù)據(jù)來源：《中國市場》2006年第9期數(shù)據(jù)來源：《中國市場》2006年第9期(二)保險公司自身方面的原因

1.目前保險公司之間的競爭愈演愈烈，主要表現(xiàn)為不惜一切代價來提高市場占有率。這就在一定程度上促使道德風險和逆選擇流向保險公司。保險公司往往在承保時放松了對標的物風險狀況的謹慎審核，抱著“揀到籃子都是菜”的態(tài)度，一味的來提高市場占有率。這樣不僅會孳生道德風險和逆選擇，最終也不利于保險公司的穩(wěn)定發(fā)展。另外保險公司在處理理賠案件時，為了穩(wěn)定自己的市場份額不堅持保險理賠原則，對投保人提出的不合理要求有姑息的因素，對不該賠款的酌情賠款，這種無原則的行為助長了一些投保人非正常的索賠心態(tài)。2、保險業(yè)信息交流不暢。很多保險公司視對方為競爭對手，很少互相通報騙保騙賠情況，使居心不良的欺詐行為屢屢得逞。一些保險公司被詐騙后，為顧及自己的信譽和影響，采取不張揚的做法，使保險欺詐者更有恃無恐。3、核保核賠缺乏必要的內控機制。一些保險公司采取粗放式經(jīng)營，抱著“撿到籃里都是菜”的態(tài)度，不能在核保前對保險標的進行科學的風險評估，發(fā)生賠案時，第一現(xiàn)場查勘率不高，識別真假的能力不強。（三）保險客戶方面的原因1、某些投保人或被保險人法制觀念淡薄。他們對保險方面的法規(guī)不熟悉，分不清罪與非罪的界限，認為即使詐騙行為被識破，充其量不過是被拒賠而已，守法意識不強，自以為騙賠手段詭秘，可以瞞天過海。2、保險人與保險標的在空間上的分離，客觀上使保險欺詐成為可能。投保人所投保的標的無論在投保前還是在投保后都控制在投保人或被保險人手中，大多數(shù)情況下，保險公司只能根據(jù)投保人的告知來決定是否承保和適用何種費率。3、高回報產(chǎn)生的強力誘惑。保險合同可以使投保人支出少量的保費，獲得上百倍于保費的保險保障。低成本高收益在一定程度上為保險欺詐提供了動力源泉，促使他們期望詐騙成功而一夜暴富。（四）保險代理人方面的原因1、在保險公司推行績效掛鉤的分配制度下，客觀上也導致了基層保險機構和業(yè)務人員不講信用、不計成本、盲目拉保和提前續(xù)保的現(xiàn)象。有的甚至于不講服務質量，通過各種方式誤導消費者，嚴重損害了保險公司的信用度。有的在出險的責任界定、標的估損、定損中，有的理賠人員收受投保人的好處，做出不利于保險公司的責任認定和出具有損保險公司利益的證明，給理賠工作帶來了相當大的難度，破壞了公司的信用關系。

2、目前保險理賠人員往往沒有通過金融保險專業(yè)知識的系統(tǒng)學習，其中有一部分缺乏應有的專業(yè)知識和辨?zhèn)文芰Γ瑢Τ霈F(xiàn)復雜理賠案件時往往就難以做出準確判斷，影響了公司的信譽。3.保險代理人市場定位不清，在我國現(xiàn)存的代理人制度下，形成的是“大保險小代理”。保險公司集產(chǎn)品開發(fā)、銷售于一體，還自己核保、理賠等，并且機會所有的保險公司都有自己的保險銷售團隊。這樣一來，保險公司可以不靠代理機構而自成體系，代理機構則只能在夾縫中艱難生存。在保險公司原有銷售渠道看來，保險中介機構的出現(xiàn)，不僅搶奪了他們原有的客戶，更是搶走了他們原有的傭金收入。在某些壟斷嚴重的地區(qū)，甚至出現(xiàn)了保險公司堅決封殺保險代理機構的事件。此外在我國保險代理業(yè)務和保險經(jīng)紀業(yè)務劃分不清，保險代理公司以手續(xù)費高低來選擇保險公司，而保險經(jīng)紀業(yè)務也并非建立在對客戶風險分析和保險規(guī)劃的基礎上，而是以擁擠比例高低來取舍保險公司。此外，完全由保險公司支付經(jīng)紀類業(yè)務傭金，不能真正體現(xiàn)保險經(jīng)紀公司提供風險管理服務的價值，是保險經(jīng)紀公司混同與保險代理公司，導致業(yè)務水平得不到有效提高。4、保險市場浮躁氛圍。各家保險公司忙著一輪又一輪的“圈地”運動，業(yè)務規(guī)模成為他們短期內追求的目標。因此，為了爭奪市場，保險公司忽略代理人隊伍的管理，只強調傭金費用，推銷技巧，忽視職業(yè)道德教育，對代理人的行業(yè)行為和質量疏于把關，對劣質業(yè)務的簽訂大開綠燈，從而滋長了代理人有意識的違規(guī)招攬行為。另外，面對誘人的傭金和高額的獎勵，許多代理人為求業(yè)績的增加而不惜采用各種違規(guī)和欺詐的銷售方法，卻很少考慮保險公司的長遠發(fā)展。5、傭金提取機制不健全，國內所采取的代理人傭金制度往往給予代理人較大比例的首期保費，而其后各期的傭金比例逐年遞減直至停止發(fā)放。這一點與保險業(yè)發(fā)達國家采取的“傭金平準制”、“平均傭金制”、“傭金比例與其他指標掛鉤”等傭金發(fā)放方式不同，由于首期傭金不受其后續(xù)服務質量好壞的影響，這就導致代理人只重視前期的展業(yè)，而不重視后續(xù)的服務，更嚴重的則是為了獲取高額傭金而采取欺詐手段來推銷其保單。這樣就難以保證服務質量和投保人的合法權益?？傮w來看，保險代理人市場和保險代理人制度存在的問題為保險欺詐提供了可乘之機。因此著力于市場和制度的完善將有助于消除保險欺詐的發(fā)生的概率，但僅有市場和制度分析是不夠的。從國外實踐來看，美國等發(fā)達國家的代理人市場和保險代理人制度已經(jīng)相當完善，其保險代理欺詐現(xiàn)象還是頻頻發(fā)生。因此保險欺詐的產(chǎn)生必然有其更為深刻的原因。三、美國保險反欺詐經(jīng)驗據(jù)美國反保險欺詐聯(lián)盟的研究報告披露，在1995年，美國保險索賠欺詐總額高達853億美元，每個美國人為此增加支出326美元。大約30%的財產(chǎn)、意外傷害和健康保險的索賠與欺詐有關，勞工工傷保險約25%涉嫌欺詐，汽車保險中約20%的索賠有欺詐行為，每一美元車險賠付中就有17～20美分賠給了詐騙者，保險欺詐成為僅次于偷逃稅的第二大犯罪領域。面對愈演愈烈的保險欺詐，從上世紀九十年代開始，美國采取了一系列強硬措施進行防范和治理，其思路大體可以概括為：立法先行、政府推動、（保險）公司為主、行業(yè)聯(lián)合、社會參與、共同治理，構建多層次、全方位的反保險欺詐體系。美國的成功經(jīng)驗對我國防范保險欺詐具有一定的借鑒意義豐華兵，《河北金融》2001年01期，保險欺詐的成因及對策。豐華兵，《河北金融》2001年01期，保險欺詐的成因及對策（一）美國保險反欺詐機制綜述1、全美保險反欺詐聯(lián)盟全美保險反欺詐聯(lián)盟是一家由政府機構、保險公司、執(zhí)法機構、學術機構以及消費者協(xié)會等共同成立的非贏利性組織，成立于1993年。其宗旨是協(xié)助社會各界不遺余力地與保險欺詐作斗爭，協(xié)調全美的保險反欺詐工作，減少因保險欺詐給消費者、保險人、政府與各類商業(yè)組織帶來的損失。此聯(lián)盟成立后，陸續(xù)提供了一系列的立法范式供各州立法機構參考，加強了美國保險反欺詐的基礎建設。如美國保險反欺詐聯(lián)盟起草了保險反欺詐法，該法于1995年9月20日修訂后成為各州廣泛采納的法案樣本。這一法案既適用于保單持有人對保險人的欺詐，又包括保險人及代理人的欺詐。此法案的第11條特別要求保險人建立保險反欺詐操作系統(tǒng)。反欺詐聯(lián)盟通過對保險欺詐的深入研究，為保險反欺詐工作提供技術保證。其公開發(fā)表的年度報告對保險欺詐產(chǎn)生的原因、后果以及保險欺詐的形式、表現(xiàn)進行詳盡分析，基于實際數(shù)據(jù)研究得出權威性的結論。保險反欺詐聯(lián)盟還通過各種媒體讓公眾了解保險欺詐活動的特點及給社會帶來的危害，如定期把保險欺詐的典型案例刊登在華爾街日報、紐約時報、商業(yè)周刊、美國新聞與世界報道、今日美國、福布斯、財富等全美最有影響的報紙和期刊上，這對培養(yǎng)和提高公眾的反欺詐意識和能力具有很好的效果。2、全美保險反欺詐犯罪署總部設在芝加哥的全美保險反欺詐犯罪署是一家專門致力于打擊保險欺詐和機動車輛犯罪的非贏利性組織，是由前全美汽車防盜署和保險犯罪預防學會于1992年合并成立的。該組織成員由全美1000多家財產(chǎn)與意外保險公司、勞工賠償保險機構、相互保險公司、汽車租賃公司、汽車停車場以及公共運輸管理部門組成。參加這一組織的保險公司為其提供運作資金。組織的設立宗旨是為執(zhí)法機構和保險公司的調查機構提供信息服務、接受保險人或消費者的委托對疑似保險欺詐進行調查、為保險調查機構提供培訓、對保險欺詐進行預警等。它與保險公司、政府、警察局等保持著密切聯(lián)系，在游說政府、促進保險欺詐立法等方面發(fā)揮著積極作用。該組織擁有300多名經(jīng)驗豐富的專業(yè)人士組成的調查隊伍，為美國的保險反欺詐工作提供了重要的組織保證。除了直接調查保險欺詐外，該組織還協(xié)助執(zhí)法機構、技術專家、政府官員以及國際組織打擊保險欺詐犯罪。保險反欺詐犯罪署非常重視新技術在保險反欺詐中的運用。如在2005年，美國路易斯安那州遭受“卡特里娜”颶風的襲擊，保險反欺詐犯罪署派遣專家小組至受災地區(qū)，在路易斯安那州的相關部門配合下，對在颶風中受損保險車輛和船舶進行調查，創(chuàng)建了一個專門的數(shù)據(jù)庫。在事故中受損的機動車輛識別號碼和船殼識別號碼都收入數(shù)據(jù)庫中供各家保險公司查詢，通過這種方式遏制了利用巨災事件進行保險欺詐的傾向。3、州保險反欺詐局州保險反欺詐局屬于官方組織，致力于進行有關保險欺詐的調查和研究、回應來自于社會各方涉及保險欺詐的問題、協(xié)助保險公司調查保險欺詐疑案、向執(zhí)法機構報告保險欺詐案件、承擔保險欺詐的記錄和統(tǒng)計工作、與司法部等部門聯(lián)合起來對公眾進行保險反欺詐知識的普及。州財政中專門設立了一項“保險反欺詐基金”，該基金是按照州保險反欺詐法的相關條款規(guī)定建立起來的，用于保險反欺詐局官員在執(zhí)行保險欺詐法條例中產(chǎn)生的相關費用。州反欺詐局的經(jīng)費來源于各家保險公司，收費標準與各家公司在本州保險業(yè)務量的大小相聯(lián)系。由于保險反欺詐局高效優(yōu)質的工作成績，保險公司普遍認為提供給州保險反欺詐局的資金是值得的。美國各州保險反欺局加強與保險業(yè)內的其他組織以及相關機構的合作，以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，共同防范保險欺詐。保險反欺局搭建了州內、國內乃至國際相關機構的一個長期的合作平臺，通過與全美保險反欺詐犯罪署計算機系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，反欺局致力于創(chuàng)辦一個高效率的辦公系統(tǒng)。4、保險公司的特別調查部美國大多數(shù)州通過立法要求保險公司設立特別調查機構，特別調查機構一般由保險業(yè)務人員、退休警察、醫(yī)生、偵探等組成。特別調查機構通常對公司業(yè)務部門提交的可疑投保和索賠案件進行調查，發(fā)現(xiàn)重要欺詐線索則移交到州保險反欺詐局。也有些州不要求保險公司設立特別調查機構，可由保險公司與外部調查機構合作，把調查任務分包給專業(yè)調查機構。5、商務調查公司他們接受客戶委托，就具體的欺詐疑案展開調查、搜集證據(jù)，同時收取一定的調查費用。商務調查公司還提供咨詢和培訓服務、出售反欺詐軟件。（二）美國保險反欺詐技術綜述第一、保險反欺詐方面制定了較為完善的法制體系，保險反欺詐已經(jīng)實現(xiàn)了法治化在美國，包括車險欺詐在內的保險欺詐不僅被視為一項嚴重的對受害人利益的侵犯行為，而且還被視為嚴重的犯罪行為。正是基于這樣的考慮，立法機構通過了眾多的法案對車(保)險欺詐予以規(guī)范，保險反欺詐業(yè)已進入法治化的軌道。比較常見的法案有：保險反欺詐法、保險欺詐局法、車險承保前檢查法、特別調查科法等。第二、成立了以保險公司為主體，包含政府部門、行業(yè)性組織和消費者等在內的防范保險欺詐的組織體系按照美國多數(shù)州的法律規(guī)定，滿足一定業(yè)務規(guī)模的保險公司負有建立自己的內設機構——特別調查科的法定義務，作為保險反欺詐的常設、專門機構。法律還要求保險公司制定專門的反欺詐計劃，該計劃必須得到監(jiān)管機構的批準。在州的保險部內設立保險反欺詐局，專門負責對各保險公司反欺詐工作的指導、對重大欺詐案件的調查、消費者教育等事務，并將涉嫌犯罪的欺詐案件移送檢察機關進行審查起訴。行業(yè)性組織不僅包括保險行業(yè)協(xié)會這類機構，更多的則是像保險反欺詐聯(lián)盟這樣的機構，還有像這樣的行業(yè)性機構。保險行業(yè)協(xié)會的職責是在全行業(yè)推廣和采用相同或近似的反欺詐標準，成立于1993年的保險反欺詐聯(lián)盟是由消費者組織、保險公司、執(zhí)法部門等機構組成的保險反欺詐的行業(yè)性組織，該組織的作用主要體現(xiàn)在：推動和促進了一些有關反欺詐的立法；對公眾進行反欺詐教育；充當行業(yè)欺詐數(shù)據(jù)儲存、交換中心的作用。從1971年以來，一直是美國財產(chǎn)險和責任險領域的信息的主要提供者，其在遏制保險欺詐方面的主要成就是設立了系統(tǒng)，該系統(tǒng)目前是美國最大、最全面的綜合保險理賠數(shù)據(jù)系統(tǒng)，通過2萬多個終端與保險公司連接，每天有數(shù)以十萬條的理賠記錄被輸入系統(tǒng)，可以為保險公司提供適時的理賠數(shù)據(jù)查詢，從而有力地打擊了保險欺詐行為。通過教育，消費者團體和個人會自覺采取抵制保險欺詐的做法，同時也會向保險公司、保險監(jiān)管機構提供有關反欺詐案件的線索和信息。第三、車險反欺詐已經(jīng)成為美國保險公司經(jīng)營文化的重要組成部分經(jīng)過20多年的實踐，車險反欺詐不僅成為保險公司經(jīng)營中不可或缺的一個重要方面，而且已經(jīng)成為保險公司經(jīng)營文化的重要組成部分，這主要體現(xiàn)在下列三個方面：1.車險反欺詐是保險公司風險管理的重要內容。從本質上講，保險公司從事的是風險管理活動，識別、計量、控制好各項風險是保險公司的基本職責。車險既是非壽險公司的主要業(yè)務險種，又是最容易遭受欺詐的險種之一，因而車險欺詐的防范是非壽險公司風險管理的重要內容。2.車險反欺詐已經(jīng)成為保險公司內部控制制度的重要組成部分。從構成上看，內部控制主要包括控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)控五個方面，其中控制環(huán)境又包括公司的文化和管理風格等因素，是確定企業(yè)內部控制基調的關鍵因素。一方面車險反欺詐作為一種經(jīng)營文化，已經(jīng)融人了企業(yè)內部控制文化之中，成為內部控制環(huán)境中的一個重要因素；另一方面車險反欺詐作為一項重要的經(jīng)營管理制度，也成為保險公司內部控制制度的重要組成部分。3.車險反欺詐也成為保險公司加強客戶關系管理，體現(xiàn)社會責任的一項重要措施。保險公司通過對車險欺詐的反擊和客戶教育，向客戶傳遞了諸如保險欺詐是犯罪，廣大、無辜的消費者是保險欺詐的最終受害者等新的觀念；通過對重大、惡性車險欺詐案件的公開披露和有力打擊，對遏制車險欺詐有一定的積極作用，更為重要的是向社會公眾表明了保險公司有責任、有能力打擊車險欺詐，這對改變人們對保險公司的錯誤偏見和提升保險公司的公眾形象有著十分重要的意義。第四、形成了一套車險反欺詐的方法體系美國保險公司常用的車險反欺詐方法按照使用的頻率來看依次分別為：手動紅旗／關鍵指標卡、反欺詐意識訓練、外部數(shù)據(jù)庫查詢、內部數(shù)據(jù)查詢、內部審計、視聽資料調查、特大的計算機軟件、公司的舉報熱線、從被調查人處獲得信息等?？傮w上看，美國的車險反欺詐方法大致包括預防性的宣傳教育方法、識別性的關鍵指標法、發(fā)現(xiàn)性的多樣化調查方法和數(shù)據(jù)分析方法、開創(chuàng)性的新技術方法四大類。在實踐中，美國的保險公司往往采取面向消費者大眾、保戶、潛在投保人、內部員工等進行多樣化的預防性的宣傳教育活動，以從源頭上堵住可能出現(xiàn)的各類欺詐活動。美國的保險公司還廣泛采用以某些關鍵指標作為判定和識別保險欺詐案件的依據(jù)，該方法主要是依托理賠人員的日常經(jīng)驗積累，具有很強的經(jīng)驗性特征，也很方便、實用，準確性也比較高。關鍵指標法通常依據(jù)的是調查人員的經(jīng)驗判斷，具有一定的主觀性，調查方法和數(shù)據(jù)分析方法則可以依托調查人員的實地調查、碰撞實驗、數(shù)據(jù)挖掘和匹配等科學的手段對車險欺詐進行識別和判斷。此外，美國的保險公司還大量采用諸如高級保險欺詐識別和分析技術、遠程通訊技術、商業(yè)智能等現(xiàn)代科技手段發(fā)現(xiàn)和識別車險欺詐。四、中國的保險欺詐防范保險業(yè)的運行必須符合整個經(jīng)濟的運行規(guī)律，違背規(guī)律是要受到懲罰的。因此在市場經(jīng)濟條件下，對保險公司必須依法經(jīng)行管理。為了保險業(yè)和被保險人的利益，必須保持監(jiān)管的權威性、嚴肅性、強制性和一貫性，以達到保險監(jiān)管的有效性溫世揚主編，《保險法》，法律出版社，2003年12月第一版，第430、436頁。我國保險監(jiān)管法采取嚴格監(jiān)管模式，根據(jù)《保險公司管理規(guī)定》第90條：“中國保監(jiān)會對保險業(yè)的監(jiān)督管理遵循市場行為監(jiān)管與償付能力監(jiān)管并重的原則溫世揚主編，《保險法》，法律出版社，2003年12月第一版，第430、436頁近年來，我國保險欺詐日益猖獗，僅車險欺詐就占到車險賠付的20%左右，如何有效地防治保險欺詐已成為亟待研究的重要課題。美國反欺詐實踐對我國的最大啟示在于，保險反欺詐絕不只是保險公司一家的事，必須由包括立法機構、監(jiān)管機構、行業(yè)組織、保險公司、被保險人，乃至社會公眾在內的多方主體共同治理。第一，完善相關法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度。目前，我國對保險欺詐行為的懲處，主要以《保險法》和《刑法》的有關條款為法律依據(jù)。與國際上制定專門的反保險欺詐法案相比較，我國對保險欺詐的法律約束還十分不足，法律規(guī)要細化、強化?？山梃b國際經(jīng)驗，制定專門應對保險欺詐的法律、法規(guī)及部門規(guī)章，建立健全懲治保險欺詐的法律體系，同時，應加大執(zhí)法力度，嚴厲打擊和震懾保險欺詐犯罪秦道夫主編，《保險法學》秦道夫主編，《保險法學》機械工業(yè)出版社2000年8月第一版，第461頁第二，建立保險反欺詐專門機構，加強部門協(xié)作，形成反欺詐合力。我國目前還沒有專門的保險反欺詐機構，對一些疑似案件主要由保險公司的理賠部門進行調查。今后可以考慮在保監(jiān)會系統(tǒng)內設立諸如保險反欺詐局之類的專門