戈登十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)模式

-.z.戈登十一項(xiàng)功能性安康型態(tài)模式〔一〕Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)之特色評(píng)估結(jié)果：有效或正向→不用處理評(píng)估結(jié)果：無(wú)效或負(fù)向→進(jìn)入護(hù)理計(jì)畫處理11項(xiàng)安康功能型態(tài)之評(píng)估此理論亦可簡(jiǎn)稱為功能性安康型態(tài)理論，其開展年代較羅氏晚，但因其架構(gòu)簡(jiǎn)單易於了解，故在國(guó)內(nèi)之運(yùn)用己相當(dāng)普及。此理論主要將人分成十一項(xiàng)型態(tài)〔名稱如上共十一項(xiàng)〕，在護(hù)理評(píng)估過(guò)程中即分別評(píng)估此十一項(xiàng)型態(tài)之功能是否有效或正向，如果評(píng)估結(jié)果是無(wú)效或負(fù)向則必須擬定護(hù)理診斷，進(jìn)入護(hù)理計(jì)畫中處理個(gè)案的問(wèn)題。〔二〕Gordon各個(gè)評(píng)估型態(tài)之定義：1. 安康感受、安康處理型態(tài)：描述對(duì)安康之認(rèn)知及如何處理其安康2. 排泄型態(tài)：描述排泄功能型態(tài)3. 營(yíng)養(yǎng)、代謝型態(tài)：描述與代謝有關(guān)的食物與液體消耗型態(tài)及局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)之型態(tài)4. 活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)：描述運(yùn)動(dòng)活動(dòng)休閒以及娛樂(lè)之型態(tài)5. 睡眠、休息型態(tài)：描述睡眠、休息鬆弛之型態(tài)6. 認(rèn)知、感受型態(tài)：描述知覺(jué)、感受、認(rèn)知之型態(tài)7. 自我感受、自我概念之型態(tài)：描述自我概念、自我認(rèn)知之型態(tài)8. 角色、人際關(guān)系之型態(tài)：描述各人的角色扮演及與他人之人際關(guān)系9. 性、生殖型態(tài)：描述各人對(duì)性的態(tài)度與生殖功能10. 應(yīng)對(duì)、壓力、耐受型態(tài)：描述一般的應(yīng)對(duì)及耐受壓力型態(tài)〔包括對(duì)改變的適應(yīng)，處理危機(jī)之態(tài)度，找尋協(xié)助之方法等〕11. 價(jià)值、信念型態(tài)：描述各人的價(jià)值信念〔包括**〕及指引選擇或決策目標(biāo)之型態(tài)〔三〕Gordon各個(gè)評(píng)估型態(tài)之英文名稱：1. 安康感受、安康處理型態(tài)：Health-perception-Health-managementpattern2. 排泄型態(tài)：Eliminationpattern3. 營(yíng)養(yǎng)、代謝型態(tài)：Nutritional-metabolicpattern4. 活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)：Activity-e*ercisepattern5. 睡眠、休息型態(tài)：Sleep-restpattern6. 認(rèn)知、感受型態(tài)：Cognitive-perceptionpattern7. 自我感受、自我概念之型態(tài)：Self-perception-self-conceptpattern8. 角色、人際關(guān)系之型態(tài)：Role-relationshippattern9. 性、生殖型態(tài)：Se*uality-reproductivepattern10. 應(yīng)對(duì)、壓力、耐受型態(tài)：Coping-stress-tolerancepattern11. 價(jià)值、信念型態(tài)：Value-beliefpattern〔四〕Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用1.安康認(rèn)知、安康處理--評(píng)估重點(diǎn)：〔1〕收集個(gè)案對(duì)本身安康或疾病之了解狀況〔2〕個(gè)案對(duì)本身安康或疾病之處理情形〔3〕個(gè)案對(duì)本身安康或疾病有無(wú)採(cǎi)用預(yù)防措施〔4〕對(duì)於本身安康或疾病有無(wú)不切實(shí)的認(rèn)知〔5〕有無(wú)不遵從行為或可能會(huì)危害安康之行為〔6〕有無(wú)病識(shí)感、服用的藥物情形〔7〕住院的原因及對(duì)住院的期望〔8〕對(duì)醫(yī)師及護(hù)理人員的期望〔9〕此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈現(xiàn)狀況如何？Gorden十一項(xiàng)功能性安康型態(tài)評(píng)估FromWisdomMasterWikiJumpto:navigation,searchGordon各個(gè)評(píng)估型態(tài)之定義1.安康感受、安康處理型態(tài)：描述對(duì)安康之認(rèn)知及如何處理其安康的問(wèn)題。2.排泄型態(tài)：描述排泄功能型態(tài)。3.營(yíng)養(yǎng)、代謝型態(tài)：描述與代謝有關(guān)的食物與液體消耗型態(tài)及局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)之型態(tài)。Gordon各個(gè)評(píng)估型態(tài)之定義〈續(xù)〉4.活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)：描述運(yùn)動(dòng)活動(dòng)休閒以及娛樂(lè)之型態(tài)。5.睡眠、休息型態(tài)：描述睡眠、休息鬆弛之型態(tài)。6.認(rèn)知、感受型態(tài)：描述知覺(jué)、感受、認(rèn)知之型態(tài)。Gordon各個(gè)評(píng)估型態(tài)之定義〈續(xù)〉7.自我感受、自我概念之型態(tài)：描述自我概念、自我認(rèn)知之型態(tài)。8.角色、人際關(guān)系之型態(tài)：描述各人的角色扮演及與他人之人際關(guān)系。9.性、生殖型態(tài)：描述各人對(duì)性的態(tài)度與生殖功能。Gordon各個(gè)評(píng)估型態(tài)之定義〈續(xù)〉10.應(yīng)對(duì)、壓力、耐受型態(tài)：描述一般的應(yīng)對(duì)及耐受壓力型態(tài)〔包括對(duì)改變的適應(yīng)，處理危機(jī)之態(tài)度，找尋協(xié)助之方法等〕。11.價(jià)值、信念型態(tài)：描述各人的價(jià)值信念〔包括**〕及指引選擇或決策目標(biāo)之型態(tài)。Gordon各個(gè)評(píng)估型態(tài)之英文名稱1.安康感受、安康處理型態(tài)：Health-perception-Health-managementpattern2.排泄型態(tài)：Eliminationpattern3.營(yíng)養(yǎng)、代謝型態(tài)：Nutritional-metabolicpattern4.活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)：Activity-e*ercisepattern5.睡眠、休息型態(tài)：Sleep-restpattern6.認(rèn)知、感受型態(tài)：Cognitive-perceptionpatternGordon各個(gè)評(píng)估型態(tài)之英文名稱〈續(xù)〉7.自我感受、自我概念之型態(tài)：Self-perception-self-conceptpattern8.角色、人際關(guān)系之型態(tài)：Role-relationshippattern9.性、生殖型態(tài)：Se*uality-reproductivepattern10.應(yīng)對(duì)、壓力、耐受型態(tài)：Coping-stress-tolerancepattern11.價(jià)值、信念型態(tài)：Value-beliefpatternGordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用安康認(rèn)知、安康處理評(píng)估重點(diǎn)：〔1〕收集個(gè)案對(duì)本身安康或疾病之了解狀況〔2〕個(gè)案對(duì)本身安康或疾病之處理情形〔3〕個(gè)案對(duì)本身安康或疾病有無(wú)採(cǎi)用預(yù)防措施〔4〕對(duì)於本身安康或疾病有無(wú)不切實(shí)的認(rèn)知〔5〕有無(wú)不遵從行為或可能會(huì)危害安康之行為Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用安康認(rèn)知、安康處理〈續(xù)〉評(píng)估重點(diǎn)〈續(xù)〉：〔6〕有無(wú)病識(shí)感、服用藥物的情形〔7〕住院的原因及對(duì)住院的期望〔8〕對(duì)醫(yī)師及護(hù)理人員的期望〔9〕此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈現(xiàn)狀況如何？Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用解釋：〔1〕學(xué)理上呈現(xiàn)對(duì)個(gè)案最好的疾病處置為何？而個(gè)案實(shí)際執(zhí)行處置的狀況如何？〔2〕依安康信念模式評(píng)估個(gè)案的遵從行為。評(píng)估結(jié)果：是否有效？Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用2.排泄—評(píng)估重點(diǎn)：〔一〕urine：顏色，量，次數(shù)，解尿時(shí)是否疼痛，灼熱感，解尿是否順暢，有無(wú)餘尿，有無(wú)使用藥物，onFoley，過(guò)去有無(wú)泌尿道疾病，檢驗(yàn)值?！捕硈tool：性質(zhì)，顏色，量，過(guò)去解便習(xí)慣〔一天或幾天一次〕解便時(shí)是否疼痛，有無(wú)使用藥物，檢驗(yàn)值。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用3.營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)—?kcal的攝取是否足夠：身高、體重、活動(dòng)型態(tài)〔臥床、輕、中、重、重度〕＊理想體重公式：20-30yrs：男：62+〔BH-170〕×0.6女：52+〔BH-158〕×0.535-54yrs：男：62+〔BH-166〕×0.6女：52+〔BH-154〕×0.555yrs以上：男：62+〔BH-164〕×0.6女：52+〔BH-152〕×0.5＊理想體重百分比＝(實(shí)際體重／理想體重)×100%＊正常體重90%~110%Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用活動(dòng)型態(tài)體重過(guò)重標(biāo)準(zhǔn)體重缺乏臥床2020-2530輕20-253035中303540重度354045計(jì)算kcal公式：理想體重×活動(dòng)型態(tài)所需之熱量(2)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取是否均衡(3)是否有特別需求的營(yíng)養(yǎng)素，其攝入足夠否？Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用代謝方面的評(píng)估重點(diǎn)：(1)I/O是否平衡，有無(wú)極度口渴現(xiàn)象(2)有無(wú)edema或脫水現(xiàn)象(3)有無(wú)loss水分的途徑(4)意識(shí)，定向感的程度(5)情緒狀態(tài)：是否憂鬱不安，冷淡等(6)肌肉是否無(wú)力，痙攣，抽搐，四肢麻木，疲倦等(7)電解質(zhì)Deta電解質(zhì)不平衡—ⅠNa+減少—肌肉無(wú)力、軟弱、疲倦、顫抖、食欲不振、噁心、嘔吐、憂慮不安、冷淡、妄想、幻覺(jué)、昏迷等Na+增加—皮膚、粘膜、舌頭等乾燥或皺裂、眼眶塌陷、不安、睡不著、高滲性昏迷K+減少—肌肉無(wú)力、軟弱、疲倦、肌肉系統(tǒng)障礙、腹脹、便秘、麻痺性腸阻塞、呼吸變淺、呼吸停頓、心律不整、EKG(T波變平、U波上升、ST間隔下降K+增加—類似低血鉀，可以實(shí)驗(yàn)值及EKG分辨(T波上升、P波消失、ST間隔抑制 電解質(zhì)不平衡—ⅡCa++減少—震顫、手足痙攣麻木、嘴唇周圍及四肢有刺痛感覺(jué)肌肉僵硬、情緒不安定、反射過(guò)強(qiáng)等。Ca++增加—肌肉鬆弛、腹脹、全身疲倦、反射過(guò)低、腎結(jié)石、嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致高血鈣危象(嘔吐、便秘、脫水、口渴、木僵、昏迷等)Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用4.活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)—評(píng)估重點(diǎn)：〈一〉、活動(dòng)方面：〔1〕身體活動(dòng)的型態(tài)〔外觀有無(wú)肢體畸形、攣縮、姿勢(shì)〕〔2〕活動(dòng)量〔下床次數(shù)、下床時(shí)間、下床走動(dòng)的范圍、執(zhí)行ADL的情形〕ADL—Activityofdailyliving(日?；顒?dòng)分級(jí))O：能自行活動(dòng)或能完全自我照顧Ⅰ：需要使用輔助用具。Ⅱ：需要他人協(xié)助或監(jiān)視。Ⅲ：需要他人協(xié)助或監(jiān)視，并使用輔助用具。Ⅳ：不能自己活動(dòng)，完全依賴他人，無(wú)法自我照顧。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用〔3〕與活動(dòng)有關(guān)的生命徵象之狀況呼吸方面：過(guò)去有無(wú)呼吸道疾病、呼吸是否感覺(jué)順暢、是否有不適主訴、胸部外觀、呼吸速率、呼吸深度、有無(wú)使用呼吸輔助肌、呼吸音、呼吸途徑、聽診有無(wú)痰音、檢查數(shù)據(jù)〔Bloodgas〕、*-ray等。循環(huán)方面：過(guò)去有無(wú)循環(huán)的問(wèn)題。末梢循環(huán)其四肢末端是否溫暖、外觀顏色如何、指甲的顏色與形狀、嘴唇的顏色、下眼瞼的顏色、臉色、血壓、脈搏、體溫、意識(shí)狀況、血液檢驗(yàn)值Hb、RBC、HCT、EKG等。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用〔4〕活動(dòng)耐受力有無(wú)缺乏的現(xiàn)象〔肌力測(cè)驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)前后P、R之變化如何〕?！?〕功能性活動(dòng)程度之分級(jí)狀況?！炊?、住院期間休閒及娛樂(lè)方面：〔1〕醫(yī)院所提供的休閒及娛樂(lè)活動(dòng)是否適合個(gè)案？〔2〕個(gè)案對(duì)休閒及娛樂(lè)的需求度及配合度如何？種類、性質(zhì)、量等?！?〕個(gè)案實(shí)際執(zhí)行休閒娛樂(lè)的種類、性質(zhì)、量等狀況。徒手肌力檢查(ManualMuscleTest〉O：無(wú)反響，肌肉無(wú)收縮能力。Ⅰ：Trace微弱，肌肉有收縮能力，不能移動(dòng)關(guān)節(jié)。Ⅱ：Poor不佳，能移動(dòng)關(guān)節(jié)，但不能抗地心引力。Ⅲ：Fair較佳，能抗地心引力，不能抗阻力。Ⅳ：Good佳，只能抗中度阻力。Ⅴ:Nomal正常，能抗完全阻力。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用5.睡眠、休息—評(píng)估重點(diǎn)：(1)睡眠的質(zhì)：有無(wú)睡眠剝削的現(xiàn)象〔結(jié)膜發(fā)紅、眼皮浮腫、黑眼圈、經(jīng)常打哈欠、注意力不能集中、主訴疲勞、嗜睡、視幻覺(jué)、妄想等〕有無(wú)服用安眠藥。(2)睡眠的量：一天睡眠幾小時(shí)、何時(shí)入睡、何時(shí)醒來(lái)、過(guò)去睡眠習(xí)慣。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用6.認(rèn)知感受—感受〔感覺(jué)〕方面評(píng)估重點(diǎn)：(1)視覺(jué)：請(qǐng)案主看名牌、看手指，病史等。(2)聽覺(jué)：經(jīng)由與案主談話的距離、案主反響、病史等。(3)嗅覺(jué)：用有味道的東西〔酒精、香水等〕請(qǐng)案主聞及病史等。(4)觸覺(jué)：用棉球測(cè)試及病史等。(5)味覺(jué)：由案主進(jìn)食方面來(lái)評(píng)估及病史等。疼痛感覺(jué)〔急性或慢性〕：案主主訴其部位、來(lái)源、何時(shí)開場(chǎng)、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、形式及病史等Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用認(rèn)知方面評(píng)估重點(diǎn)：(1)抽象判斷、定向感、記憶力、注意力、計(jì)算等思考能力。(2)意識(shí)程度。(3)運(yùn)動(dòng)功能：肢體平衡程度、力量一致性、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。(4)感覺(jué)功能：能否依別人指示作正確的動(dòng)作或反響。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用(5)十二對(duì)腦神經(jīng)：1.嗅神經(jīng)：嗅覺(jué)。2.視神經(jīng)：視覺(jué)。3.動(dòng)眼神經(jīng)：大局部眼球運(yùn)動(dòng)，瞳孔大小調(diào)節(jié)與調(diào)度。4.滑車神經(jīng)：眼球運(yùn)動(dòng)。5.三叉神經(jīng)：臉部的感覺(jué)與咀嚼運(yùn)動(dòng)，及角膜反射。6.外旋神經(jīng)：眼球外轉(zhuǎn)。7.顏面神經(jīng)：大局部顏面肌肉之運(yùn)動(dòng)、表情、味覺(jué)〔舌頭的前2/3〕與唾液分泌。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用(5)十二對(duì)腦神經(jīng)：8.聽神經(jīng)：聽覺(jué)與平衡。9.舌咽神經(jīng)：味覺(jué)〔舌頭的后1/3〕及舌的其他感覺(jué)，作嘔反射、吞嚥動(dòng)作、唾液分泌及反射性控制BP、R。10.迷走神經(jīng)：咽喉部的運(yùn)動(dòng)及支配器官的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)，如跳變慢、蠕動(dòng)加速等。11.脊副神經(jīng)：兩條頸肌的運(yùn)動(dòng)，及肩、頭的轉(zhuǎn)動(dòng)，及控制內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)。12.舌下神經(jīng)：舌頭的運(yùn)動(dòng)。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用7.自我感受、自我概念—評(píng)估重點(diǎn)：〔第一類型〕(1)身體自我：身體感覺(jué)：個(gè)人對(duì)自己身體本身的感覺(jué)—我覺(jué)得冷、熱、痛、安好等臉部表情、肌肉緊張、鬆弛。身體心像：個(gè)人對(duì)自己身體外表的感覺(jué)—我很高大、小、漂亮、丑、胖、瘦等身體姿勢(shì)、修飾。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用(2)個(gè)人自我：自我恒定：人格特質(zhì)，個(gè)人對(duì)自己實(shí)際行為表現(xiàn)或針對(duì)*一情境反響之看法如何(一個(gè)人對(duì)自己的看法，我是一個(gè)軟弱、強(qiáng)壯的人)。自我理想：個(gè)人期望自己要如何及做什麼，與個(gè)人生存的能力或到達(dá)個(gè)人目標(biāo)的能力有關(guān)(我希望將來(lái)會(huì)富有、成名成為領(lǐng)袖等)。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用(2)個(gè)人自我：道德，倫理，精神自我：個(gè)人對(duì)自己在精神與倫理方面的觀點(diǎn)與價(jià)值系統(tǒng)，對(duì)〝對(duì)〞或〝錯(cuò)〞的信念，對(duì)我是誰(shuí)的評(píng)價(jià)等有關(guān)(我相信、我該、我不該、我相信一個(gè)人應(yīng)該………等)。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用評(píng)估重點(diǎn)：〔第二類型〕(1)身體我：(2)心理我：(3)社會(huì)我：Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用8.角色關(guān)系--角色方面的評(píng)估重點(diǎn)：(1)先界定角色類別：＊第一角色：性別、年齡、開展階段。＊第二角色：職業(yè)、親屬關(guān)系。＊第三角色：病人。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用(2)先敘寫病人角色，再依個(gè)案的優(yōu)先角色依序評(píng)估。(3)任何一種角色皆依情感性行為及操作性行為來(lái)評(píng)估。(4)疾病角色分期：＊轉(zhuǎn)變期＊承受期＊恢復(fù)期Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用關(guān)系方面的評(píng)估重點(diǎn)：(1)重要他人：支持系統(tǒng)：(2)案主對(duì)上述之兩者的承受及給予行為。(3)案主實(shí)際執(zhí)行ADL的情形如何。(依其疾病分期來(lái)評(píng)估〕Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用9.性、生殖—評(píng)估重點(diǎn)：(1)狹義的性方面：第一性徵及第二性徵之發(fā)育狀況〔月經(jīng)週期或性發(fā)育的變化〕。(2)廣義的性方面：是否承受本身的性別角色，與配偶是否感覺(jué)親密，是否有愛的歸屬感等。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用10.應(yīng)對(duì)、壓力、耐受—評(píng)估重點(diǎn)：-此次住院面臨那些壓力源：包含人、事、物等之生活壓力。-平時(shí)對(duì)壓力之應(yīng)對(duì)型態(tài)為何？能否有效地處理壓力？-過(guò)去一年內(nèi)有無(wú)重大的生活改變情緒？及人格是否穩(wěn)定？是否容易生氣或沮喪等。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用此次住院期間情緒狀況如何？--內(nèi)分泌方面的狀況如何？--構(gòu)造性因素方面：是否有甲狀腺機(jī)能低下或亢進(jìn)、皮膚色素的改變、腺體組織的增生、巨人或侏儒等現(xiàn)象。--功能性因素方面：情緒控制、生命徵象的穩(wěn)定、生命活力等狀況。Gordon十一項(xiàng)安康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用11.價(jià)值、信念—個(gè)案的人生觀及價(jià)值觀為何？平時(shí)有無(wú)**信仰？**信仰對(duì)其意義為何？自覺(jué)生命中最重要的東西是什麼？對(duì)目前生活狀況滿意嗎？對(duì)未來(lái)有無(wú)方案？個(gè)案對(duì)本身存在價(jià)值的看法為何？護(hù)理診斷之分類安康認(rèn)知、安康處理安康尋求行為(特定的)(Health-perception-Health-managementpattern)安康維護(hù)能力改變個(gè)人治療計(jì)畫處理不當(dāng)社區(qū)治療計(jì)畫處理不當(dāng)不遵從(特定的)高危險(xiǎn)性感染高危險(xiǎn)性傷害護(hù)理診斷之分類營(yíng)養(yǎng)、代謝型態(tài)(Nutritional-metabolicpattern)：高危險(xiǎn)性影營(yíng)養(yǎng)狀況改變；營(yíng)養(yǎng)狀況改變多於身體需要、營(yíng)養(yǎng)狀況改變少於身體需要。高危險(xiǎn)性體液容積缺失；體液容積缺失；體液容積過(guò)量。高危險(xiǎn)性體溫改變；體溫恒定失常；體溫過(guò)高；體溫過(guò)低。高危險(xiǎn)性肺吸入吞嚥障礙口腔黏膜改變組織完整性受損高危險(xiǎn)皮膚完整性受損皮膚完整性受損無(wú)效性母乳哺餵；有效性母乳哺餵母乳哺餵中斷無(wú)效性哺育方式護(hù)理診斷之分類排泄型態(tài) 〔EliminationPattern〕便秘感受便秘腹瀉排尿型態(tài)改變反射性尿失禁急迫性尿失禁護(hù)理診斷之分類活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)〔ActivityE*ercisePattern〕活動(dòng)無(wú)耐力疲憊身體活動(dòng)功能減低潛在性危險(xiǎn)性廢用癥候自我照顧能力缺失：沐浴及衛(wèi)生護(hù)理診斷之分類睡眠、休息型態(tài)〔Sleep-RestPattern〕睡眠型態(tài)紊亂護(hù)理診斷之分類認(rèn)知、感受型態(tài)〔Cognitive、PerceptualPattern〕疼痛感覺(jué)及知覺(jué)改變〔特定的〕：視覺(jué)、聽覺(jué)、方位感、味覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)等。單測(cè)身體忽略思想過(guò)程改變急性混亂環(huán)境解析障礙癥候群顱內(nèi)調(diào)適能力降低護(hù)理診斷之分類自我感受、自我認(rèn)知 〔Self-Perception、Self-ConceptPattern〕無(wú)力感低自尊：情境性個(gè)人認(rèn)同紊亂潛在危險(xiǎn)性自我殘害潛在危險(xiǎn)性孤寂身體心像紊亂長(zhǎng)期性護(hù)理診斷之分類自我感受、自我認(rèn)知〈續(xù)〉 〔Self-Perception、Self-ConceptPattern〕恐懼無(wú)望感焦慮自尊紊亂低自尊護(hù)理診斷之分類角色、關(guān)系型態(tài)〔Role、RelationshipPattern〕預(yù)期性哀傷社交隔離遷移壓力癥候群親職角色衝突角色扮演改變護(hù)理診斷之分類角色、關(guān)系型態(tài)〈續(xù)〉〔Role、RelationshipPattern〕社交互動(dòng)障礙家庭運(yùn)作過(guò)程改變〔酒癮〕親職功能改變護(hù)理診斷之分類角色、關(guān)系型態(tài)〔Role、RelationshipPattern〕預(yù)期性哀傷社交隔離遷移壓力癥候群親職角色衝突角色扮演改變護(hù)理診斷之分類角色、關(guān)系型態(tài)〈續(xù)〉〔Role、RelationshipPattern〕社交互動(dòng)障礙家庭運(yùn)作過(guò)程改變〔酒癮〕親職功能改變護(hù)理診斷之分類角色、關(guān)系型態(tài)〔Role、RelationshipPattern〕潛在危險(xiǎn)性親職功能改變潛在危險(xiǎn)性父母—嬰兒/小孩依附關(guān)系改變照顧者角色緊張潛在危險(xiǎn)性照顧者角色緊張言辭溝通障礙潛在危險(xiǎn)性暴力行為：對(duì)自己或別人護(hù)理診斷之分類性、生殖型態(tài)〔Se*uality、ReproductivePattern〕性功能障礙性生活型態(tài)改變強(qiáng)暴創(chuàng)傷癥候群強(qiáng)暴創(chuàng)傷癥候群：復(fù)合性反響強(qiáng)暴創(chuàng)傷癥候群：沉默性反響護(hù)理診斷之分類性、生殖型態(tài)〈續(xù)〉〔Se*uality、ReproductivePattern〕防衛(wèi)性因應(yīng)行為調(diào)適障礙家庭因應(yīng)能力：成長(zhǎng)的潛能護(hù)理診斷之分類價(jià)值、信念型態(tài)〔Value、BeliefPattern〕心靈困擾心靈安閑：增進(jìn)的潛能護(hù)理診斷之分類因應(yīng)、壓力耐受型態(tài)〔Coping-Stress-TolerancePattern〕：個(gè)人因應(yīng)能力失調(diào)否認(rèn)行為不當(dāng)創(chuàng)傷后反響家庭因應(yīng)能力失調(diào)：妥協(xié)性家庭因應(yīng)能力失調(diào)：危害性低效性社區(qū)因應(yīng)能力社區(qū)因應(yīng)能力：增進(jìn)的潛能范例一李先生，72歲，**人，高中畢業(yè)，在郵局工作，為內(nèi)勤人員，已於十幾年前退休賦閒家中。主要語(yǔ)言為國(guó)語(yǔ)，無(wú)特殊**信仰。因發(fā)燒38.6℃，解血尿及解尿疼痛到本院急診求治，小便常規(guī)檢查結(jié)果白血球：many、紅血球：21~30/mm、潛血反響：3+。醫(yī)師診斷為泌尿道感染，拿藥回家吃。10月5日發(fā)燒39度，呼吸喘、咳嗽有痰，住進(jìn)病房。10月6日因呼吸喘淺快30~35次/分，SpO291%，心跳109次/分，且不規(guī)則，痰極多無(wú)法自咳，喉頭痰音重，血壓：120/42mmHg，嘴唇輕微發(fā)紺，轉(zhuǎn)到加護(hù)病房，診斷為急性呼吸衰竭，肺炎。入加護(hù)病房時(shí)即插入氣管內(nèi)管及呼吸器使用。FiO2：45%、ACMV設(shè)定Rate10次/分、呼吸次數(shù)28~32次/分、肺活量為650cc/次，呼吸與機(jī)器常不配合，痰極多，兩側(cè)肺葉聽診濕蘿音，胸部*-光檢查結(jié)果左下葉有肺炎(一)安康認(rèn)知與安康處理型態(tài)10/6案妻主訴：個(gè)案有高血壓已十幾年，持續(xù)規(guī)律吃藥控制。10/9案妻主訴：個(gè)案一週前即有感冒現(xiàn)象，但沒(méi)有吃藥，個(gè)案自覺(jué)已經(jīng)好了，就不在意了。10/9案妻訴：個(gè)案不抽煙、不喝酒、生活作息正常。10/10案妻訴：病人沒(méi)有定期安康檢查的習(xí)慣，但生病時(shí)一定會(huì)去看醫(yī)生。10/6個(gè)案轉(zhuǎn)入加護(hù)病房，在插氣管內(nèi)管時(shí)抗拒、無(wú)法插入給予Valium5mg靜脈注射后，氣管內(nèi)管才順利插入。10/6抽痰時(shí)個(gè)案尚合作，但咳嗽反射強(qiáng)、會(huì)全身僵硬用力。10/7-10/8抽痰時(shí)反響比擬不劇烈，不會(huì)全身僵硬用力。(一)安康認(rèn)知與安康處理型態(tài)分析：因?yàn)椴∏樽兓D(zhuǎn)入加護(hù)病房時(shí)，由於陌生環(huán)境及人，且又插管為侵入性治療，及雙手保護(hù)性約束，讓病人無(wú)法適應(yīng)，但經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員耐心解釋及保證，病人可以合作。因病人插管語(yǔ)言表達(dá)及溝通有困難，尚有待評(píng)估，根據(jù)以上資料此項(xiàng)評(píng)估為正向。(二)、排泄型態(tài)排尿：10/3因解尿痛及血尿，發(fā)燒在急診求診。尿液檢查WBC：many、RBC：21~30、OB：3+，診斷為泌尿道感染。10/6插入雙叉導(dǎo)尿管其尿量。10/6~10/201000~1900cc/day，顏色為茶褐色。10/7案妻：他有時(shí)候常常解小便，有時(shí)候很久才解一次，曾經(jīng)因?yàn)槌＝庑”憧瘁t(yī)師吃藥治療過(guò)。分析：個(gè)案因?qū)蚬芰糁眉坝忻谀虻栏腥镜牟∈罚M(jìn)入高危險(xiǎn)性感染的護(hù)理診斷。(二)、排泄型態(tài)排便：10/6開場(chǎng)鼻胃管灌食。10/7~10/10四天未解大便。腹部叩診有鼓音，腸蠕動(dòng)小於5次/分，觸診腹部肌肉鬆軟無(wú)力。10/8案妻：他大都兩天解一次黃褐色的大便。每天有吃水果的習(xí)慣。10/11甘油球20ml2#灌腸后解出150gm黑褐色顆粒便。分析：病人因臥床、腸蠕動(dòng)降低，管灌飲食缺乏纖維食物，因此評(píng)估為負(fù)向，進(jìn)入便祕(mì)的護(hù)理診斷。(三)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)10/5：Hb15.1gm/dl。10/6：鼻胃管灌食2000卡/天，每次灌食前回抽皆在10CC以下消化吸收佳。開場(chǎng)使用呼吸器，痰極多。10/7：外觀無(wú)水腫或脫水情形，皮膚彈性好，口腔黏膜潮濕無(wú)破皮。10/8案妻：他食欲不錯(cuò)，一餐一碗飯可以吃完。不偏食。住院前身高165公分。10/10：體重為62.8公斤。(三)營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)〈續(xù)〉10/13：全身較腫脹，僵硬。10/14：Albumin：3.1gm%。Na124.2meq/L。10/15：始灌食雞精兩罐/天(蛋白質(zhì)5.4克/罐)。10/7~10/20：I/OPostive620~1420cc/Day。10/18：Na131.9meq/L。分析：理想體重：62+(165-164)×0.6=62.6kg。體重為(+0.3%)在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，雖然Albumin及鈉離子偏低，因管灌吸收佳於管灌時(shí)加鹽(5克/天)及雞精，因此到目前為止尚屬正常，故此項(xiàng)評(píng)為正向。(四)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)10/6：入加護(hù)病房時(shí)呼吸喘30~35次/分，痰極多，SPO290~91%，嘴唇蒼白，四肢冰冷、全身盜汗，給予插入氣管內(nèi)管。抽出大量黏稠黃褐痰，聽診兩側(cè)肺葉濕蘿音。胸部外觀正常、呼吸淺快、使用胸鎖乳突肌及斜方肌呼吸極費(fèi)力。插氣管內(nèi)管前動(dòng)脈血液氣體分析PH：7.492、PaCO2:30.2、PaO2：67.1、SaO2:94.9%。插氣管內(nèi)管后動(dòng)脈血液氣體分析PaO2提高到118.8。呼吸器型式為ACMV機(jī)器設(shè)定10次/分呼吸次數(shù)25-30次/分。HR：83-118次/分。(四)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)〈續(xù)〉10/5：血液及尿液培養(yǎng)：Nogrowth。10/6~10/22：多量黃褐痰、無(wú)特殊氣味。10/6-10/20：體溫：35.9-38.7度之間。10/6及10/17：痰液培養(yǎng)為非致命性菌，無(wú)特殊意義。10/7：胸部*－光左下肺葉肺炎。分析：因肺部感染致分泌物增多及疲倦無(wú)力致呼吸道去除功能失效。(四)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)10/7：案妻主訴個(gè)案8月份開場(chǎng)左膝疼痛、走路不穩(wěn)、活動(dòng)量減少，在家娛樂(lè)就是聽收音機(jī)及看電視。病人住ICU期間無(wú)法活動(dòng)，除了護(hù)理人員給予翻身時(shí)有移動(dòng)而已。10/10：肌力測(cè)驗(yàn)：右手2分，左手4分，左腳3分。翻身拍背及抽痰時(shí)，心跳會(huì)增快10%左右。10/12：案妻表示案子會(huì)推輪椅帶個(gè)案到公園活動(dòng)。10/15：案妻表示病人右手會(huì)痛不太動(dòng)。分析：因肢體無(wú)力、活動(dòng)意愿差，害怕管子脫落及疼痛，故有活動(dòng)無(wú)耐力的情形。(五)睡眠與休息型態(tài)10/6：病人見有人靠近即用力張開眼睛看人，表情顯驚嚇。10/8：整天嗜睡，可叫醒，連家屬來(lái)會(huì)客都一直睡，不易叫醒。10/9：案妻表示：病人從87年5月開場(chǎng)，在家時(shí)每天晚上有吃半顆安眠藥的習(xí)慣。服用后大約可睡8小時(shí)。易驚醒有聲音就會(huì)張眼看人。加護(hù)病房監(jiān)測(cè)器多聲音吵雜，又工作人員來(lái)來(lái)去去。加上定時(shí)的護(hù)理與治療活動(dòng)，都會(huì)吵醒病人。ICU隨時(shí)有緊急狀況發(fā)生，病人床位最靠近護(hù)理站。分析：病人表情驚嚇，住加護(hù)病房治療的干擾，加上病人原本就睡眠不佳有服用安眠藥的習(xí)慣。故此項(xiàng)評(píng)為負(fù)向，進(jìn)入睡眠紊亂護(hù)理診斷。(六)自我感受與自我概念型態(tài)10/6：李先生面部表情疲勞且緊張，張大眼睛直視來(lái)者，一有人經(jīng)過(guò)、一點(diǎn)點(diǎn)動(dòng)靜、馬上呼吸由27-33次/分。Bp:151/78mmhg，心跳由98-108次/分且不規(guī)則，神情呈高度戒備狀態(tài)。協(xié)助翻身時(shí)，全身肌肉用力，右手不自主抖動(dòng)。抽痰時(shí)臉部肌肉縮在一起，皺眉表情痛苦。插管時(shí)會(huì)抵抗以致無(wú)法順利插入。案子神情緊張?jiān)诓⒎客鈦?lái)回踱步問(wèn)到:我爸爸插管順利嗎"案子詢問(wèn)個(gè)案會(huì)不會(huì)害怕，個(gè)案點(diǎn)點(diǎn)頭。10/17案子訴:我爸爸心臟有一顆動(dòng)脈瘤已經(jīng)30幾年。我爸常說(shuō):「不知道那一天會(huì)破掉，唉!不想它就沒(méi)事了?！?六)自我感受與自我概念型態(tài)〈續(xù)〉10/18：案子訴:我爸爸自主性高，雖然少一條腿，日常生活從不假手他人。10/19：案妻訴:我先生很愛漂亮，每天都打扮的很整齊。雖然只有一隻腳，但都會(huì)穿著義肢再穿好皮鞋。分析：因加護(hù)病房對(duì)李先生來(lái)說(shuō)是陌生環(huán)境又侵入性痛苦的治療多，而且插管不能說(shuō)話溝通，病人表示及看起來(lái)害怕恐懼，故進(jìn)入恐懼的護(hù)理處置。(七)、認(rèn)知與感受型態(tài)10/6-10/8：抽痰時(shí)表情痛苦皺眉。10/8：案妻訴病人有老花眼。10/9：意識(shí)清楚GCS11分(E4VTM6)瞳孔大小3.0、兩側(cè)對(duì)稱、對(duì)光有反響，問(wèn)話時(shí)會(huì)點(diǎn)頭搖頭，會(huì)握手抬腳，用酒精棉球測(cè)試鼻孔，無(wú)法聞出味道，用棉球測(cè)試眼角及腳弓，有閉眼及腳動(dòng)之反響。10/10：案妻訴病人右手在家時(shí)就有在痛了。分析：感受方面除痛覺(jué)外其餘感覺(jué)尚屬正向，認(rèn)知方面有關(guān)計(jì)算力、記憶力、注意力、方向感等因病人情況無(wú)法評(píng)估。(八)、角色關(guān)系10/6-10/14：案妻及其子女來(lái)看病人時(shí)，案妻總是很關(guān)心的樣子，默默握著病人的手掉眼淚。李先生第一角色:男性、72歲。第二角色；退休公務(wù)員、父親、兄弟、丈夫。第三角色:合作的病人。10/23：案妻滿臉笑容說(shuō):我們感情很好，他很疼我，照顧我。10/24：案妻訴:他從小看我長(zhǎng)大，然后追求我，我就嫁給他，由此可見夫妻感情和睦。住院期間，兒子及女兒天天來(lái)探視病人，且會(huì)頻頻詢問(wèn)病情進(jìn)展如何。會(huì)客時(shí)間總會(huì)急迫問(wèn)照顧病人的護(hù)士病人是否有比擬好，今天的情況如何等等。案妻在病人住院期間明顯消瘦，臺(tái)灣的哥哥及大陸的弟弟，都有來(lái)探視病人，并流露出關(guān)心之情。故此項(xiàng)丈夫、父親、兄弟角色關(guān)系評(píng)為正向。(九)性與生殖型態(tài)李先生與妻子結(jié)婚30幾年，育有一子一女。生殖器外觀正常，有親生子女，因此生殖型態(tài)為正向。個(gè)案與妻子感情和諧且病人目前為急性期，故有關(guān)性功能方面待日后再評(píng)估。(十)應(yīng)對(duì)、壓力耐受型態(tài)10/8-10/14：個(gè)案妻子會(huì)客完畢時(shí)，告訴病人要回家，個(gè)案都會(huì)生氣，不理不踩，對(duì)問(wèn)話不回應(yīng)。個(gè)案住院期間，對(duì)治療採(cǎi)合作態(tài)度，抽痰翻身時(shí)只是皺眉頭，不會(huì)舉起手來(lái)抵抗；又鼻胃管餵食吸收好每次回抽胃液顏色正常；大便無(wú)潛血反響。10/9：個(gè)案妻子表示：「我先生對(duì)身體上的不適很能忍，小感冒都不吃藥，今天才會(huì)變成這樣嚴(yán)重，真懊悔當(dāng)初沒(méi)有強(qiáng)迫他一定要吃藥?！挂虼瞬∪藢?duì)於面對(duì)生理、心理壓力尚屬正向。(十一)價(jià)值、信念型態(tài)個(gè)案無(wú)特殊**信仰。因溝通受限制且是疾病的急性期，在價(jià)值觀等問(wèn)題，暫時(shí)無(wú)法取得資料。護(hù)理診斷經(jīng)過(guò)以上完整評(píng)估歸納分析出以下六個(gè)護(hù)理診斷：1.恐懼/插管無(wú)法表達(dá)、環(huán)境的威脅刺激、與家人別離(10/6訂)2.呼吸道去除功能失效/因肺部感染導(dǎo)致分泌物增多及疲倦無(wú)力(10/7訂)3.高危險(xiǎn)性感染/長(zhǎng)期使用導(dǎo)尿管及氣管內(nèi)管(10/7訂)4.睡眠型態(tài)紊亂/疾病壓力、恐懼、知覺(jué)刺激增加、有吃安眠藥習(xí)慣(10/9訂)5.便秘/臥床不動(dòng)，沒(méi)有進(jìn)食纖維食物(10/10訂)6.活動(dòng)無(wú)耐力/活動(dòng)減少或病情需要固定不動(dòng)、肢體無(wú)力、活動(dòng)意愿差(10/10訂)范例二黃先生，50歲，**省南投縣人，國(guó)中畢業(yè)，自家經(jīng)營(yíng)竹筷子工廠，已婚，育有一子二女，因兒女皆在外唸書或是工作，故只與妻子同住，經(jīng)濟(jì)狀況小康。個(gè)案的父母已經(jīng)去世，父親因糖尿病所併發(fā)的尿毒癥死亡，母親則是因?yàn)閿⊙Y死亡，哥哥及姊姊分別從事務(wù)農(nóng)及經(jīng)商業(yè)務(wù)，兩位女兒分別因工作及就學(xué)因素，在外租屋居住。大約一至二週會(huì)回家探望父母，在個(gè)案住院期間幾乎每週都會(huì)來(lái)探視個(gè)案，給予鼓勵(lì)或心理支持，家庭互動(dòng)良好。范例二〈續(xù)〉個(gè)案於6月11日下午停車時(shí)不慎誤踩油門而造成車輛失控衝撞工廠機(jī)器，因機(jī)器扯落之電線爆出火花，造成駕駛座起火，而使臉部、雙上肢及腹部遭致2至3度燒傷，緊急入本院急診做根本沖水及包扎處理后，即入開刀房施行傷口清創(chuàng)術(shù)并以人工皮覆蓋；轉(zhuǎn)入燒傷中心時(shí)身上有導(dǎo)尿管、鼻胃管、中心靜脈導(dǎo)管留置，雙上肢石膏固定?！捕矴orden十一項(xiàng)功能性安康型態(tài)評(píng)估1.安康知覺(jué)與安康處理之型態(tài)住院前：個(gè)案平時(shí)身體相當(dāng)安康，只是偶爾會(huì)有小感冒從未手術(shù)或其它較嚴(yán)重之疾病，當(dāng)身體不適時(shí)，會(huì)自行到診所看病或拿藥。住院后：個(gè)案自6/11因駕車不慎造成嚴(yán)重?zé)齻蛞尚挠泻粑雷苽?，在手術(shù)后氣管內(nèi)管留置，全身的傷口不舒服且活動(dòng)受到限制，個(gè)案一度曾想扯掉身上的管路，經(jīng)由護(hù)理人員解釋其目的及重要性，情緒才漸緩和?！捕矴orden十一項(xiàng)功能性安康型態(tài)評(píng)估2.營(yíng)養(yǎng)及代謝之型態(tài)住院前：個(gè)案在家時(shí)三餐均定時(shí)定量，一餐約吃一碗飯，并沒(méi)有特別偏好*樣食物，但每天都會(huì)喝約半瓶的米酒，飲水量一天約2500㏄，身高180㎝體重74公斤，標(biāo)準(zhǔn)體重：62＋〔180－170〕×0.6＝68個(gè)案在理想體重范圍。住院后：放置鼻胃管且為防止壓力性潰瘍，因手術(shù)后暫時(shí)禁食，依醫(yī)囑由中心靜脈導(dǎo)管給予輸液，四天后才開場(chǎng)灌食配方飲食900kal\day，4\20開場(chǎng)由口禁食少量開水，并進(jìn)時(shí)軟質(zhì)飲食，但因一餐進(jìn)食量均只有1\3，鼻胃灌食仍持續(xù)。6\24拔掉鼻胃管后，進(jìn)食量增加，一餐約進(jìn)食1000gm-1500gm，測(cè)量體重體重72公斤，個(gè)案全身共25﹪二至三度的燒傷傷口，且有大量滲出液。此項(xiàng)因燒傷傷口，進(jìn)入高危險(xiǎn)性感染的問(wèn)題?！捕矴orden十一項(xiàng)功能性安康型態(tài)評(píng)估3.排泄型態(tài)住院前：個(gè)案在家時(shí)一天約解一至二次成形黃軟便，尿量則飲水量而異，并無(wú)血尿或尿色渾濁情形。住院后：導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管存留，剛?cè)朐阂贿L，因禁食且傷口散失大量水分，個(gè)案顯煩渴