小兒膿毒性休克

小兒膿毒性休克一、 定義：為膿毒癥引起的循環(huán)功能障礙(sepsis+car-diovasculardysfunction),屬于重癥膿毒癥的范疇。二、 膿毒癥時(shí)循環(huán)功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具備低灌注(伴或不伴血壓降低)或低血壓任何一項(xiàng)即可診斷，以下就是據(jù)此提出的一些參考指標(biāo)：意識(shí)改變，煩躁不安或萎靡、表情淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥；皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰、肢端紫紺，皮膚花紋、四肢涼(暖休克可有面潮紅、肢暖、干燥)；心率、脈搏，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱、心率增快；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3s;⑸尿量減少,＜1ml/(kg?h);⑹中心與外周溫差＞3°C;代謝性酸中毒或動(dòng)脈血乳酸增加(除外其他缺血缺氧及代謝因素)；血壓下降，且＜該年齡組第5百分位或收縮壓＜該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。上述項(xiàng)目當(dāng)中1~7項(xiàng)實(shí)際是低灌注的指標(biāo)，以上8項(xiàng)中,符合第8項(xiàng)即可明確診斷；符合前6項(xiàng)中3項(xiàng)以上+第7項(xiàng)也可診斷;符合前6項(xiàng)中3項(xiàng)以上為早期休克。其中若僅有第7項(xiàng)則應(yīng)考慮為隱性低灌注，也應(yīng)給予改善臟器灌注的干預(yù)治療并作為休克前的一個(gè)征兆，須嚴(yán)密觀察病情變化。休克一經(jīng)診斷就為重癥,只是病程早、晚期之分,有時(shí)輕癥轉(zhuǎn)瞬即變?yōu)橹匕Y,因此建議不對(duì)休克分輕重。因?yàn)槟摱拘孕菘说念A(yù)后關(guān)鍵取決于早期治療,一旦到了晚期或休克持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則現(xiàn)有的治療手段很難逆轉(zhuǎn)休克，病死率很高，三、 小兒膿毒性休克的治療一旦診斷膿毒性休克，應(yīng)迅速采取有效的治療措施，恢復(fù)臟器灌注和維持血壓正常，在最短時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克，并開(kāi)始多臟器功能障礙的防治，1■擴(kuò)充血容量迅速建立靜脈通路(以中心靜脈為佳)，進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)膿毒性休克，降低病死率的最關(guān)鍵措施，尤其頭1h的液體復(fù)蘇與預(yù)后關(guān)系密切。頭1h的液體復(fù)蘇常用生理鹽水、林格液等晶體液,也可用低分子右旋糖酐、明膠、5%白蛋白等膠體液。首劑20ml/kg,于10~20min內(nèi)輸入，然后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)(脈搏、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量、中心靜脈壓等)評(píng)價(jià)決定是否繼續(xù)補(bǔ)液，若循環(huán)狀況無(wú)明顯改善，可再予第2齊廿、第3劑，每次10~20ml/kg,10~20min內(nèi)輸入，頭1h最大量可達(dá)60ml/kg(個(gè)別甚至更多)，頭1h補(bǔ)液既要注意補(bǔ)液不足又要注意心肺功能情況條件允許應(yīng)做中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。證據(jù)表明大量輸液不會(huì)增加腦水腫2ARDS的發(fā)生率。繼續(xù)補(bǔ)液與維持輸液由于毛細(xì)血管的持續(xù)滲漏等，膿毒性休克的液體需要量增加可能持續(xù)數(shù)天。因此要繼續(xù)補(bǔ)液和維持補(bǔ)液。繼續(xù)補(bǔ)液可用1/2~1/3張

液體或根據(jù)電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果調(diào)整,6~8h內(nèi)輸液速度5~10ml/(kg?h)。維持輸液用1/4張液體,24h內(nèi)輸液速度2~4ml/(kg?h)。繼續(xù)輸液、維持輸液階段可根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果給予5%碳酸氫鈉,也可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，一般不輸血，若紅細(xì)胞比容<30%，應(yīng)酌情輸血使Hb>100g兒以上。繼續(xù)及維持補(bǔ)液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，估計(jì)液體入量是否充足,隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。2■心血管活性藥物在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上(1h內(nèi)40~60ml/kg)，仍有明顯休克表現(xiàn)或血壓仍低(液體抵抗性休克)，可考慮使用血管活性藥提、改善臟器灌注,當(dāng)然若血壓降低特別明顯甚至測(cè)不出,則根據(jù)情況在補(bǔ)液同時(shí)給予血管活性藥。可選用多巴胺,5pg/(kg?min)靜點(diǎn)，根據(jù)血壓調(diào)整增加劑量至10pg/(kg?min),若仍效果不顯著，則要考慮為多巴胺抵抗性休克，可繼續(xù)增加劑量[v20|jg/(kg?min)]或改用去甲腎上腺素0?05~2pg/(kg?min)或腎上腺素0?05~2pg/(kg?min)持續(xù)靜點(diǎn)，效果不顯著考慮兒茶酚胺抵抗性休克。應(yīng)注意對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)的個(gè)體差異很大，用藥時(shí)也要遵循個(gè)體化原則。兒童膿毒性休克常有不同程度心功能障礙，在療效不佳時(shí)，應(yīng)考慮使用正性肌力藥,兒科可選多巴酚丁胺5~20pg/(kg?min),持續(xù)靜點(diǎn)，也可腎上腺素持續(xù)靜點(diǎn)，若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑安力農(nóng)、米力農(nóng)持續(xù)靜點(diǎn),米力農(nóng)首先用25~75pg/kg靜脈推注撚后0?25~0?75pg/(kg?min)持續(xù)靜點(diǎn)。對(duì)心功能障礙嚴(yán)重而又存在高外周阻力患兒，在給予正性肌力藥同時(shí),亦可選用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉擴(kuò)張血管，減輕后負(fù)荷。在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上也可應(yīng)用654-2(鹽酸消旋山莨菪堿)改善微循環(huán)灌注。膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)情況經(jīng)常處于變化當(dāng)中，應(yīng)經(jīng)常評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，適時(shí)調(diào)整心血管活性藥方案,使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到理想范圍，應(yīng)注意液體抵抗性休克的血管活性藥的使用可能持續(xù)數(shù)天,一般情況下不要突然停藥。3■控制感染和病灶清除因?yàn)榻^大多數(shù)膿毒性休克是細(xì)菌或真菌感染或混合性感染所致,因此控制感染對(duì)膿毒性休克尤為重要恰當(dāng)?shù)目股刂委熆稍谝欢ǔ潭壬辖档湍摱拘孕菘嘶純旱牟∷缆省Ｄ摱拘孕菘诉m用降階梯治療〃或''重拳出擊〃的原則，使用廣譜、高效抗生素，多主張聯(lián)合用藥,尤其在病原不明確的情況下，應(yīng)兼顧革蘭陽(yáng)性及陰性菌，并考慮到耐藥菌的可能。同時(shí)應(yīng)明確病灶，如化膿性闌尾炎、腹膜炎、膽囊炎、膿胸等，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，去除病灶或引流。4■腎上腺皮質(zhì)激素重癥休克尤高度可疑腎上腺皮質(zhì)低功時(shí)(如流腦)、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)主張使用，目前一般不推薦大劑量、短療程，而主張小劑量中療程，氫化可的松3~5mg/(kg?d),甲潑尼龍2~3mg/(kg?d)，可用至7d。5■凝血障礙的治療凝血障礙存在于膿毒性休克的整個(gè)過(guò)程，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，而不要到了明顯的DIC時(shí)方開(kāi)始治療，早期可給予小劑量肝素5~10U/kg皮下或靜注，每6小時(shí)1次。若已明確有DIC時(shí)，則按DIC常規(guī)治療。

6■綜合支持療法保證氧供給，必要時(shí)及時(shí)插管機(jī)械通氣，對(duì)ARDS可采用肺保護(hù)性通氣策略。注意心、腦、肺、肝、腎功能的支持維護(hù)及糾正