動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用2

動脈血?dú)夥治黾芭R床應(yīng)用2021/5/71一、動脈血?dú)夥治鲎饔?/p>

可以判斷呼吸功能酸堿失衡2021/5/72

動脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?/p>

標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

(一)判斷呼吸功能2021/5/733.吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可計算氧合指數(shù)，其公式為

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭2021/5/74

鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＝276＜300mmHg

提示呼吸衰竭舉例2021/5/75

1.單純性酸堿失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性堿中毒(RespiratoryAlkalosis)代謝性酸中毒(MetabolicAcidosis)代謝性堿中毒(MetabolicAlkalosis)

(二)判斷酸堿失衡2021/5/762.混合型酸堿失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代堿

(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼堿并代酸

(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼堿并代堿

(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis)2021/5/77

(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸

代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高AG代酸）

呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高AG代酸）2021/5/781.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素

共同影響

正常值

動脈血pH7.35～7.45平均值7.40

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時為酸血癥

pH＞7.45時為堿血癥二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)2021/5/792.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2

正常值

動脈血35～45mmHg平均值40mmHg

靜脈血較動脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO2＞45mmHg時為呼酸

代堿的呼吸代償PCO2＜35mmHg時為呼堿

代酸的呼吸代償2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:02PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7113.HCO3-

即實(shí)際碳酸氫鹽(actulebicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿

HCO3-值

正常值

22～27mmol／L

平均值

24mmol／L

動、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3-

＜22mmol/L可見于代酸或呼堿代償

HCO3-

＞27mmol/L可見于代堿或呼酸代償

2021/5/712標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

緩沖堿（bufferbase，BB）

堿剩余(baseexcess，BE)

總CO2量（TCO2）

CO2-CP

4.其它反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)2021/5/7135.PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值80～100mmHgPvO2正常值40mmHgPaO2正常值隨著年齡增加而下降

預(yù)計PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡（歲）±10.0舉例：90歲的老人預(yù)計PaO2＝102－0.33×90±10.0＝62.3～82.32021/5/714PvO2受呼吸功能影響

循環(huán)功能影響

呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛細(xì)血管停留時間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代

2021/5/7156.血氧飽和度（SO2）

指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率

動脈血氧飽和度以SaO2表示

正常范圍為95％～99％

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲

SaO2可直接測定所得

血?dú)夥治鰞x所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得

SaO290％PaO260mmHg

2021/5/716PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無一致意見美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3-丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE但不管使用哪幾項指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的下面主要介紹使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法三、酸堿失衡的判斷方法2021/5/717HCO3-<24mmol/LPaCO2<40mmHgpH<7.40代酸pH

>7.40呼堿HCO3->24mmol/LPaCO2>40mmHgpH<7.40呼酸pH>7.40代堿

1.單純性酸堿失衡判斷2021/5/718舉例

pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg

分析

PaCO230mmHg＜40mmHg可能為呼堿

HCO3-15＜24mmol/L可能代酸

但因pH7.32＜7.40偏酸

結(jié)論

代酸2021/5/719舉例

pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg

分析

PaCO229mmHg＜40mmHg可能為呼堿

HCO3-19＜24mmol／L可能代酸

但因pH7.42＞7.40偏堿

結(jié)論

呼堿2021/5/720舉例

pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg

分析

PaCO248mmHg＞40mmHg可能為呼酸

HCO3-32＞24mmol／L可能代堿

但因pH7.45＞7.40偏堿

結(jié)論

代堿2021/5/721舉例

pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg

分析

PaCO260mmHg＞40mmHg可能為呼酸

HCO3-32＞24mmol/L可能代堿

但因pH7.35＜7.40偏酸

結(jié)論

呼酸

2021/5/722（1）PaCO2升高同時伴HCO3-下降

肯定為呼酸合并代酸

舉例pH7.22、HCO3-20mmol/L、PaCO250mmHg

分析PaCO250＞40mmHg、HCO3-20＜24mmol/L

結(jié)論呼酸并代酸2.混合性酸堿失衡2021/5/723（2）PaCO2下降同時伴HCO3-升高

肯定為呼堿并代堿

舉例pH7.57、HCO3-28mmol/L、

PaCO232mmHg

分析PaCO232＜40mmHg

HCO3-28＞24mmol／L

結(jié)論呼堿并代堿2021/5/724（3）PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計算來判斷2021/5/725舉例pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L

分析PaCO275明顯大于40mmHg

HCO3-42明顯大于24mmol／L

pH7.37在正常范圍內(nèi)

提示有混合性酸堿失衡的可能

用單純性酸堿失衡公式判斷

PaCO275＞40mmHg提示有呼酸可能

用公式計算△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58

=0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58

預(yù)計HCO3-=24＋12.25±5.58=41.83～30.67

實(shí)測HCO3-42＞41.83mmol／L

提示代堿存在

結(jié)論：呼酸并代堿2021/5/726舉例pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L

分析HCO3-32＞24mmol／L,有代堿可能

按代堿公式計算

△PaCO2=0.9×△HCO3-±5=0.9×(32-24)±5

=7.2±5mmHg

預(yù)計PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2=40＋7.2±5

=52.2～42.2mmHg

實(shí)測PaCO239mmHg＜42.2mmHg，有呼堿成立

結(jié)論：PaCO239mmHg在正常范圍內(nèi)

診斷原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對呼堿2021/5/727舉例pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L

分析HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHg

pH7.39＜7.40，代酸存在

按代酸預(yù)計代償公式計算

PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×14＋8±2

=27～31mmHg

實(shí)測PaCO224＜27mmHg，呼堿存在

結(jié)論：pH7.39在正常范圍內(nèi)

可診斷為呼堿并代酸2021/5/7283.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣蟾鎲巫鞒龅脑\斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血?dú)夥治龅膭討B(tài)觀察2021/5/729舉例pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L

分析根據(jù)動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷為

HCO3-35＞24mmol/L可能為代堿

PaCO252＞40mmHg可能為呼酸

pH7.45＞7.40偏堿，提示

代堿

按代堿公式計算

預(yù)計PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2

＝40＋0.9（35-24）±5

＝44.9～54.9mmHg

實(shí)測PaCO252mmHg在此代償范圍內(nèi)

結(jié)論：代堿

2021/5/730

結(jié)合病史，此病人系肺心病病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒（posthypercapnicalkalosis）2021/5/731四、動脈血?dú)夥治鲈诤粑Ｖ夭∪?/p>

診治中注意的幾個問題2021/5/732

1.允許性高碳酸血癥策略減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是有效的適度PaCO2

緩慢確保PaO2

>60mmHgPH>7.20~7.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治在確保PaO2

>60mmHg基礎(chǔ)上升高的PaCO2可緩慢下降2021/5/7332.嚴(yán)重CO2潴留、特別是急性CO2潴留通暢氣道機(jī)械通氣↓CO2不宜過多補(bǔ)堿性藥物當(dāng)PH>7.20時可不補(bǔ)

PH<7.20時少補(bǔ)

5％碳酸氫鈉40～60ml/次為宜短期內(nèi)不能↓CO2

呼酸并代酸可適當(dāng)加大補(bǔ)堿量避免post-hypercapnicalkalosis(CO2

排出后堿中毒）2021/5/734經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測是一項無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)臨床上廣泛應(yīng)用危重病人監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用不能替代動脈血?dú)夥治鰴z查3.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測2021/5/735經(jīng)皮血氧飽和度無正常參考值作為個人而異動態(tài)監(jiān)測有價值STO290%時PaO2約為60mmHg2021/5/736危重病人監(jiān)測時出現(xiàn)STO2變化不大病情明顯惡化

PaCO2