上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

2021/4/261上肢骨骨折肩部:·鎖骨骨折

·肩胛骨骨折

上:·肱骨外科頸骨折·肱骨干骨折

·肱骨髁上骨折·肱骨內(nèi)上髁骨折和骨骺分離·肱骨外髁骨折和骨骺骨折

前:·孟氏骨折（Monteggia'sFracture）

·蓋氏骨折（Galeazzi'sFracture）

腕:·柯雷氏骨折(Colles'Fracture)

·史密斯氏骨折(Smith'sFrature)

·腕舟骨骨折·第一掌骨基底部骨折2021/4/262第一節(jié)鎖骨骨折解剖概要

鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈S形。近端與胸骨柄形成胸鎖關(guān)節(jié)，遠端與肩峰形成肩鎖關(guān)節(jié)。外側(cè)有喙鎖韌帶固定鎖骨。2021/4/263病因與分類

鎖骨骨折(fractureoftheclavicle)好發(fā)于青少年多為間接暴力引起。常見的受傷機制是側(cè)方摔倒，肩部著地，力傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形骨折。也可因手或肘部著地，暴力經(jīng)肩部傳導(dǎo)至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折。直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，導(dǎo)致粉碎性骨折，但較少見。鎖骨骨折若移位明顯，可引起臂叢神經(jīng)損傷。根據(jù)暴力作用的大小、方向等，骨折可發(fā)生在鎖骨外端，可合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位。骨折更多發(fā)生在鎖骨中份。鎖骨外端骨折常因肩部的重力作用，使骨折遠端向下移位，近端則向上移位，移位程度較大者，應(yīng)懷疑喙鎖韌帶損傷。鎖骨中段骨折后，由于胸鎖乳突肌的牽拉，近折端可向上、后移位，遠折端則由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牽拉，使骨折遠折端向前、下移位，并有重疊移位(圖63-1)。2021/4/264臨床表現(xiàn)和診斷

鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，減少肩部活動引起的骨折端移動而導(dǎo)致的疼痛，頭部向患側(cè)偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動而導(dǎo)致疼痛。檢查時，可捫及骨折端，有局限性壓痛，有骨摩擦感。根據(jù)物理檢查和癥狀，可對鎖骨骨折作出正確診斷。在無移位或兒童的青枝骨折時，單靠物理檢查有時難以作出正確診斷，上胸部的正位X線拍片是不可缺少的檢查方法。鎖骨后有臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管經(jīng)過，若暴力作用強大，骨折移位明顯，局部腫脹嚴重，還應(yīng)仔細檢查上肢的神經(jīng)功能及血供情況，以便對鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管損傷作出正確診斷。2021/4/2652021/4/266

鎖骨骨折常發(fā)生在中段。多為橫斷或斜行骨折，內(nèi)側(cè)斷端因受胸鎖乳突肌的牽拉常向上后移位，外側(cè)端受上肢的重力作用向內(nèi)、下移位，形成凸面向上的成角、錯位縮短畸形。2021/4/2672021/4/268治療

1．兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不作特殊治療。僅用三角巾懸吊患肢3-6周即可開始活動。2021/4/269治療

2．有移位的中段骨折，采用手法復(fù)位，橫形8字繃帶固定(圖63-2)。術(shù)后嚴密觀察雙側(cè)上肢血循環(huán)及感覺運動功能，若出現(xiàn)肢體腫脹、麻木，表示固定過緊，應(yīng)及時放松固定。術(shù)后1周左右，由于骨折區(qū)腫脹消失，或因繃帶張力降低，常使固定的繃帶松弛而導(dǎo)致再移位，因此復(fù)位后2周內(nèi)應(yīng)經(jīng)常檢查固定是否可靠，及時調(diào)整固定的松緊度。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:25PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3治療

3．在以下情況時，可考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定：①病人不能忍受8字繃帶固定的痛苦；②復(fù)位后再移位，影響外觀；③合并神經(jīng)、血管損傷；④開放性骨折；⑤陳舊骨折不愈合；⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。切開復(fù)位時，應(yīng)根據(jù)骨折部位、骨折類型及移位情況選擇鋼板、螺釘或克氏針固定。在選用鋼板時，要按鎖骨形狀進行預(yù)彎處理，并應(yīng)將鋼板放在鎖骨上方，盡量不放在前方。2021/4/26122021/4/26132021/4/2614第二節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位dislocationoftheacromioclavicularjoint2021/4/2615十分常見。多見于年輕人的運動創(chuàng)傷。2021/4/2616

脫位機制

有直接暴力與間接暴力所致兩種，以直接暴力多見。肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，結(jié)果使肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂。如果暴力過大，將會使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點處肌纖維破裂，并延及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶與半月軟骨。過大暴力會使喙鎖韌帶亦斷裂。另有一種間接暴力，于傾跌時肩部與肘部均處于90度屈曲位置，此時肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向后方傳導(dǎo)的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。2021/4/2617分類

可分成三型(圖63-3)。

1．第一型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，并無確切的韌帶斷裂。

2．第二型肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫位”。

3．第三型肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位”。2021/4/26182021/4/2619臨床表現(xiàn)

1．第一型者在肩鎖關(guān)節(jié)處有輕度腫脹與壓痛，臨床檢查與X線攝片都不能發(fā)現(xiàn)鎖骨外側(cè)端有“半脫位”或“真性脫位”。2021/4/2620臨床表現(xiàn)

2．第二型者在肩鎖關(guān)節(jié)處有同樣的體征，與對側(cè)相比較，鎖骨外側(cè)端比較高，用力按壓有彈性感覺。X線片上可看到鎖骨外側(cè)端挑起，與對側(cè)比較，至少已有1／2以上已脫位，但不是完全性脫位。2021/4/2621臨床表現(xiàn)

3．第三型者鎖骨的外側(cè)端已挑出于肩峰的上方，局部腫脹亦比上述兩型重。肩關(guān)節(jié)活動亦受影響，肩關(guān)節(jié)任何動作都會加重肩鎖關(guān)節(jié)處的疼痛。2021/4/2622X線檢查X線檢查可以顯示出肩鎖關(guān)節(jié)的半脫位或真性脫位，必須與對側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)相比較。必要時可在應(yīng)力下攝片，病人手握4～6kg重物下攝片，此時鎖骨外側(cè)端移位情況更為清楚。2021/4/2623治療

1．第一型不必特殊處理，三角巾懸吊數(shù)天。2．第二型有多種意見。①按第一型處理，理由是并不是每個第二型病例都會產(chǎn)生慢性疼痛；一旦出現(xiàn)疼痛，再作手術(shù)也不遲。②采用壓墊與吊帶強迫鎖骨外側(cè)端復(fù)位。這種方法只適用于兒童。③電視透視下閉合復(fù)位與內(nèi)固定：局麻下，由助手壓住鎖骨外側(cè)端作閉合復(fù)位，術(shù)者在電視透視監(jiān)護下經(jīng)肩峰插入一枚克氏針至鎖骨髓腔內(nèi)。④切開復(fù)位及張力帶法固定(圖63-4)。3．第三型應(yīng)該手術(shù)治療，有兩種手術(shù)方法比較常見：①切開復(fù)位與張力帶法固定；②再加作鎖骨-喙突拉力螺釘固定術(shù)(圖63-5)。2021/4/26242021/4/2625第三節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位

dislocationoftheshoulderjoint

2021/4/2626分類

分四型：

①前脫位：又可分成喙突下脫位、盂下脫位和鎖骨下脫位；②后脫位：有肩峰下脫位、盂下脫位和岡下脫位；③盂下脫位；④盂上脫位；肩關(guān)節(jié)前脫位：機制喙突下脫位是最常見的肩關(guān)節(jié)前脫位，第一種是間接暴力，它是外展與外旋力量同時作用于肱骨頭的結(jié)果，使肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)破口，肱骨頭滑出肩胛盂窩而位于喙突的下方。第二種常見機制是病人向后跌倒時，肱骨后方直接撞擊于硬物上，所產(chǎn)生的向前暴力亦可形成前脫位，足球運動創(chuàng)傷所發(fā)生的肩關(guān)節(jié)脫位以第二種直接暴力機制最為多見。2021/4/26272021/4/2628臨床表現(xiàn)與診斷

1．有外傷病史，或為傾跌，手掌撐地，肩部出現(xiàn)外展外旋；或為肩關(guān)節(jié)后方直接受到撞傷。輕微外傷不會產(chǎn)生創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位。2．因患處疼痛、腫脹，患者不敢伙動肩關(guān)節(jié)，以健手托住患側(cè)前臂，頭部傾斜，步人急診室(圖63-7)。3．有方肩畸形(圖63-7)，肱骨頭脫出于喙突下，肩部失去圓渾的輪廓而出現(xiàn)方肩畸形。用手捫摸肩部，原肩胛盂處有空虛感。4．Dugas征陽性。在正常情況下將手搭到對側(cè)肩部，其肘部可以貼近胸壁，稱為Dugas征陰性。有脫位時，將患側(cè)肘部緊貼胸壁時，手掌搭不到健側(cè)肩部；或手掌搭在健側(cè)肩部時，肘部無法貼近胸壁，稱為Dugas征陽性。Dugas征還可用來判斷肩脫位復(fù)位是否成功。5．X線檢查主要用來了解有無合并骨折，最常見的為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，還可了解脫位的類型。2021/4/26292021/4/26302021/4/26312021/4/2632Dugas征陽性2021/4/2633治療1．復(fù)位以手法復(fù)位為主，一般采用局部浸潤麻醉?，F(xiàn)大都采用Hippocrates法(圖63-8)：2．固定3．功能鍛煉2021/4/2634

肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)撕脫骨折。示肱骨頭移位至關(guān)節(jié)盂的下內(nèi)方。肱骨大結(jié)節(jié)處有骨片撕脫。2021/4/26352．固定方法單純性肩關(guān)節(jié)脫位可用三角巾懸吊上肢，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，腋窩處墊棉墊。一般固定3周，合并大結(jié)節(jié)骨折者應(yīng)延長1～2周(圖63-9)。部分病例關(guān)節(jié)囊破損明顯，或肩帶肌力不足者術(shù)后攝片會有肩關(guān)節(jié)半脫位，此類病例宜用搭肩位胸肱繃帶固定，即將患肢手掌搭在對側(cè)肩部，肘部貼近胸壁，用繃帶將上臂固定在胸壁，并托住肘部，這種體位可以糾正肩關(guān)節(jié)半脫位。2021/4/26362021/4/2637第四節(jié)

肱骨外科頸骨折

fractureofthesurgicalneckofthehumerus

2021/4/2638解剖概要

肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接處，位于解剖頸下2～3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)血管損傷。2021/4/26392021/4/2640病因與分類

可發(fā)生于任何年齡，但以中、老年人為多，尤其有骨質(zhì)疏松者，骨折發(fā)生率增高。暴力作用是外科頸骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢體的位置及病人原來的骨質(zhì)量等因素，可發(fā)生：①無移位骨折；②外展型骨折；③內(nèi)收型骨折(圖63—10)④粉碎型骨折。2021/4/26412021/4/2642一、無移位骨折

無移位的肱骨外科頸骨折有兩種情況，一是裂縫骨折，二是嵌插骨折。一般情況下，直接暴力常導(dǎo)致裂縫骨折，間接暴力由手掌向上傳遞，常導(dǎo)致嵌插骨折。

臨床表現(xiàn)和診斷受傷后肩部疼痛、腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動障礙，肱骨近端明顯壓痛，應(yīng)懷疑骨折的存在。在肩部攝正位及腋間位X線拍片，可明確診斷。

治療不需進行手法復(fù)位。用三角巾懸吊上肢3～4周即可開始進行功能鍛煉。2021/4/2643二、外展型骨折

為間接暴力引起。跌倒時用手掌著地，暴力自下向上傳遞，身體前傾或側(cè)方倒地，若患肢處于外展位時，即發(fā)生外展型骨折。

臨床表現(xiàn)和診斷傷后肩部疼痛，腫脹、瘀斑，上肢活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)局部明顯壓痛。X線拍片可證實骨折的存在及移位情況。常見到骨折近端呈內(nèi)收位，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰的間隙增寬，肱骨頭旋轉(zhuǎn)；遠折端肱骨的外側(cè)骨皮質(zhì)插入近端髓腔，呈外層位成角畸形；也可能遠折端向內(nèi)、上移位而呈重疊移位。無論哪種移位，均可能合并向內(nèi)、向前的側(cè)方移位和成角畸形。2021/4/2644肱骨外科頸骨折（外展型）

2021/4/2645

治療肱骨外科頸外展型骨折主要采用手法復(fù)位、外固定方法治療。

(一)復(fù)位方法在麻醉后仰臥于骨科牽引床上。助手在傷側(cè)肩外展45度、前屈30度、上臂中立位、屈肘90度位，沿肱骨縱軸向下牽引，由傷側(cè)肩胸部繞過一條寬布帶，向健側(cè)鎖骨方向作反牽引，待牽引取消重疊、成角畸形之后，術(shù)者根據(jù)X線片上骨折移位方向，進行手法復(fù)位，原則是沿著骨折移位方向的反方向進行手法復(fù)位，以骨折遠端與近端相接，注意矯正成角畸形及側(cè)方移位。

(二)固定

1．超肩小夾板固定2．U形石膏固定2021/4/26462021/4/2647三、內(nèi)收型骨折

常為間接暴力所致。當(dāng)?shù)箷r手掌或肘部著地，力沿上肢向上傳導(dǎo)，撞擊肩部，同時身體向前側(cè)方傾倒，引起內(nèi)收型骨折。臨床表現(xiàn)和診斷受傷后肩部腫脹、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈內(nèi)收位畸形，活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)肱骨上端明顯壓痛，?？蓲械焦钦蹟喽?。X線拍片可見骨折遠折端位于肱骨頭的外側(cè)，大結(jié)節(jié)與肩峰的間隙變小，肱骨頭有旋轉(zhuǎn)，可產(chǎn)生向前、外方的成角畸形或側(cè)方移位。治療

內(nèi)收型骨折仍以手法復(fù)位、外固定方法治療為主，手法復(fù)位失敗、陳舊骨折不愈合可行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。1．復(fù)位方法麻醉、體位和牽引方法與外展型骨折復(fù)位方法相同。在牽引情況下糾正成角、重疊、旋轉(zhuǎn)移位后，術(shù)者用手擠壓遠、近折端，同時助手將患肢外展超過90度，上舉120度，矯正側(cè)方移位及向外側(cè)成角畸形。2．外固定小夾板固定基本方法與外展型相同。固定后上肢在肩外展70度位用外展支架固定，避免再發(fā)生移位。2021/4/2648四、粉碎型骨折

這類骨折常發(fā)生于強大暴力作用，或骨質(zhì)疏松病人。當(dāng)暴力由手掌、前臂、肘、肱骨傳達到關(guān)節(jié)盂及肩峰下時，由于肩峰的阻擋和身體的重力作用，使骨發(fā)生粉碎型骨折。

臨床表現(xiàn)和診斷與內(nèi)收型和外展型骨折一樣，損傷局部疼痛、腫脹、瘀斑，其程度較內(nèi)收型、外展型骨折更重，肢體不能活動。X線片可發(fā)現(xiàn)骨折塊的數(shù)量、大小、位置等?？捎幸韵聨追N情況：①外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折；②外科頸骨折合并肱骨頭碎裂骨折；③外科頸骨折合并肱骨頭脫位。④外科頸骨折端有碎裂骨片(圖63-13)。2021/4/26492021/4/2650治療1．嚴重粉碎型骨折，若病人年齡過大，全身情況很差，可用三角巾懸吊，任其自然愈合。2．此類骨折手法復(fù)位難以成功，即便復(fù)位也不容易使骨折端穩(wěn)定，可采用手術(shù)方法治療。經(jīng)肩前外側(cè)切口暴露骨折端，先用松質(zhì)骨螺釘固定近折端骨折塊，使外科頸骨折復(fù)位，再以T形鋼板固定，或用張力帶鋼絲固定。術(shù)中注意修復(fù)肩袖。術(shù)后4～6周開始肩關(guān)節(jié)活動。3．對青壯年的嚴重粉碎骨折，估計切開復(fù)位難以內(nèi)固定時，可作尺骨鷹嘴外展位牽引，輔以手法復(fù)位，小夾板固定。注意牽引重量不宜過大，避免過度牽引。6～8周后去除牽引，繼續(xù)用小夾板固定，并開始肩關(guān)節(jié)活動。2021/4/2651肱骨外科頸骨折的

Neer分類法

第一型單一外科頸骨折，或合并有大結(jié)節(jié)骨折，移位大于lcm，成角小于45度，骨折穩(wěn)定又稱為“一部分骨折”。第二型骨折位于解剖頸，移位大于lcm或成角畸形大于45度，肱骨頭與肱骨干成為分離的兩部分，又稱為“二部分骨折”。第三型在第二型的基礎(chǔ)上，合并有大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折，又稱為“三部分骨折”。如果合并大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)同時骨折，又稱為“四部分骨折”。第四型在第一型的基礎(chǔ)上，合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折伴有明顯移位，或大結(jié)節(jié)的一個面骨折。常伴有肩袖損傷。第五型有小結(jié)節(jié)骨折并有移位。第六型肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。2021/4/2652第五節(jié)

肱骨干骨折

fractureoftheshaftofthehumerus2021/4/2653

解剖概要

肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2crn段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。

在肱骨干中下1/3段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，有由臂叢神經(jīng)后束發(fā)出的橈神經(jīng)經(jīng)內(nèi)后方緊貼骨面斜向外前方進入前臂，此處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷。致傷因素可能是骨折端直接撞擊，也可能由于外側(cè)肌間隔的卡壓所致。2021/4/2654病因與分類

可由直接暴力或間接暴力引起。直接暴力常由外側(cè)打擊肱骨干中份，致橫形或粉碎形骨折。間接暴力常由于手部著地或肘部著地，力向上傳導(dǎo)，加上身體傾倒所產(chǎn)生的剪式應(yīng)力，導(dǎo)致中下1／3骨折。有時因投擲運動或“掰腕”，也可導(dǎo)致中下1／3骨折，多為斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取決于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牽拉方向等。

在三角肌止點以上的骨折，近折端受胸大肌、背闊肌、大圓肌的牽拉而向內(nèi)、向前移位，遠折端因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向外、向近端移位。

當(dāng)骨折線位于三角肌止點以下時，近折端由于三角肌的牽拉而向前、外移位；遠折端因肱二頭肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位(圖63-14)。2021/4/26552021/4/2656臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，上臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形，皮下瘀斑，上肢活動障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動，骨摩擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失。X線拍片可確定骨折的類型、移位方向。若合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或消失。2021/4/2657治療

大多數(shù)肱骨干橫形或短斜形骨折可采用

非手術(shù)方法治療。

(一)手法復(fù)位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。2．體位在骨科牽引床上仰臥位。3．牽引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干縱軸牽引，在同側(cè)腋窩施力作反牽引。4．復(fù)位5．外固定復(fù)位成功后，減小牽引力，維持復(fù)位，可選擇小夾板或石膏固定。(1)小夾板固定：(圖63-15)。(2)石膏固定：2021/4/2658肱骨骨干骨折遠側(cè)斷骨向上外方移位，附近有小碎骨片2021/4/26592021/4/2660(二)切開復(fù)位，內(nèi)固定1．手術(shù)指征在以下情況時，可采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：(1)反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折端對位對線不良，估計愈合后影響功能。

(2)骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入。

(3)合并神經(jīng)血管損傷。

(4)陳舊骨折不愈合。

(5)影響功能的畸形愈合。

(6)同一肢體有多發(fā)性骨折。

(7)8—12小時以內(nèi)的污染不重的開放性骨折。2021/4/2661(三)康復(fù)治療

無論是手法復(fù)位外固定，還是切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后均應(yīng)早期進行康復(fù)治療。復(fù)位術(shù)后抬高患肢，主動練習(xí)手指屈伸活動。2～3周后，開始主動的腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動，但活動量不宜過大，逐漸增加活動量和活動頻率。6～8周后加大活動量，并作肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。在鍛煉過程中，要隨時檢查骨折對位、對線及愈合情況。骨折完全愈合后去除外固定。內(nèi)固定物可在半年以后取除，若無不適也可不必取出。在鍛煉過程中，可配合理療、體療、中醫(yī)、中藥治療等。2021/4/2662第六節(jié)

肱骨髁上骨折

2021/4/2663解剖概要

肱骨髁上骨折是指肱骨干與肱骨髁的交界處發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有30度～50度的前傾角(圖63-16)，這是容易發(fā)生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁內(nèi)、前方，有肱動脈、正中神經(jīng)經(jīng)過。在神經(jīng)血管束的淺面有堅韌的肱二頭肌腱膜，后方為肱骨，一旦發(fā)生骨折，神經(jīng)血管容易受到損傷。在肱骨髁的內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，外側(cè)有橈神經(jīng)，均可因肱骨髁上骨折的側(cè)方移位而受到損傷。在兒童期，肱骨下端有骨骺，若骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺的發(fā)育，因而常出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，根據(jù)暴力的不同和骨折移位的方向，可分為屈曲型和伸直型。2021/4/26642021/4/2665

一、伸直型肱骨髁上骨折

病因

多為間接暴力引起。當(dāng)?shù)箷r，手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產(chǎn)生剪式應(yīng)力，使肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生骨折；通常是近折端向前下移位，遠折端向上移位(圖63-17)。如果在跌倒時，同時遭受側(cè)方暴力，可發(fā)生尺側(cè)或橈側(cè)移位（圖63-18、19）。2021/4/26662021/4/26672021/4/2668臨床表現(xiàn)和診斷

兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位，應(yīng)想到肱骨髁上骨折的可能。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。在診斷中，應(yīng)注意有無神經(jīng)血管損傷(圖63-20)，應(yīng)特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無橈動脈搏動，手的感覺及運動功能等。肘部正、側(cè)位X線拍片是必須的，不僅能確定骨折的存在，更主要的是準確判斷骨折移位情況，為選擇治療方法提供依據(jù)。2021/4/2669

治療(一)手法復(fù)位外固定(二)手術(shù)治療

1．在以下情況可選擇手術(shù)治療

(1)手法復(fù)位失敗。

(2)小的開放傷口，污染不重。

(3)有神經(jīng)血管損傷。(三)康復(fù)治療2021/4/2670肱骨髁上骨折骨折線呈不規(guī)則橫形，遠端骨片稍向掌側(cè)移位。伸直型肱骨髁上骨折的特點是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠折端向前移位移位。2021/4/2671二、屈曲型肱骨髁上骨折

病因

多為間接暴力引起。跌倒時，肘關(guān)節(jié)處于屈曲位，肘后方著地，暴力傳導(dǎo)致肱骨下端導(dǎo)致骨折。2021/4/2672治療

臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，局部腫脹，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可捫到骨折端。

X線拍片可發(fā)現(xiàn)骨折的存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，遠折端向前移位，骨折線呈由前上斜向后下的斜形骨折(圖63-22)。由于肘后方軟組織較少，折端銳利，可刺破皮膚形成開放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒時的體位改變，骨折可出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)移位。少有合并神經(jīng)血管損傷。2021/4/26732021/4/2674治療

治療的基本原則與伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法復(fù)位的方向相反。在肘關(guān)節(jié)屈曲40度左右行外固定，4～6周后開始主動練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動。兒童期肱骨髁上骨折復(fù)位時，橈側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或合并了骨骺損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。不嚴重的畸形可在兒童生長發(fā)育過程中逐漸得到糾正。經(jīng)過觀察，畸形有加重的趨勢，合并有功能障礙者，在12～14歲時，可作肱骨下端截骨矯正術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的牽拉損傷。可先解剖神經(jīng)，再作截骨矯正術(shù)。2021/4/2675第七節(jié)

肘關(guān)節(jié)脫位

Dislocationoftheelbow

2021/4/2676并不少見，發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位。發(fā)生后需及早復(fù)位，延遲的復(fù)位會引起長期肘部腫脹和關(guān)節(jié)活動受限，還會因過度腫脹而減少了前臂的血循環(huán)，產(chǎn)生Volkmann前臂缺血性攣縮。

2021/4/2677分類

按尺橈骨近端移位的方向可有后脫位、外側(cè)方脫位、內(nèi)側(cè)方脫位及前脫位，以后脫位最為常見。脫位機制病人跌倒時上臂伸直，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突處產(chǎn)生杠桿作用，使尺、橈骨近端脫向肱骨遠端的后方。肘關(guān)節(jié)的前半部關(guān)節(jié)囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般還伴有側(cè)副韌帶損傷。重度向后移位，可有正中神經(jīng)與尺神經(jīng)過度牽拉損傷。2021/4/2678臨床表現(xiàn)與診斷

有外傷病史，以跌倒手掌撐地最常見。

1．患處腫、痛，不能活動，患者以健手托住患側(cè)前臂，肘關(guān)節(jié)處于半伸直位，被動運動時伸不直肘部。2．肘后空虛感，可摸到凹陷處(圖63-23)。

3．肘部三點關(guān)系完全破壞，失去正常關(guān)系。

4．X線檢查可明了脫位情況，有無合并骨折。2021/4/26792021/4/2680

治療

1．手法復(fù)位2．固定用長臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90度位，再用三角巾懸吊胸前2～3周(圖63-25)。

3．功能鍛煉2021/4/2681

肱骨遠端與橈、尺骨近端的關(guān)節(jié)對位關(guān)系發(fā)生分離。以肱骨遠端為標準點，橈尺骨近端向后上方移位為后脫位，向前下方移位為前脫位，向側(cè)方移位為側(cè)方脫位。以肘關(guān)節(jié)后脫位為最常見。

2021/4/26822021/4/26832021/4/2684第八節(jié)

橈骨頭半脫位

2021/4/2685脫位機制

橈骨頭半脫位多見于5歲以下的小兒。不滿5歲的小兒，其橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜。一旦小兒的前臂被提拉，橈骨頭即向遠端滑移；恢復(fù)原位時，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)，稱為橈骨頭半脫位。隨著小兒逐漸長大，橈骨頭良好發(fā)育，環(huán)狀韌帶也增厚加強，以后即不再發(fā)生半脫位。2021/4/2686臨床表現(xiàn)與診斷

1．有上肢被牽拉病史或用強制手段為小兒套上羊毛衫，粗暴的牽拉力量也會出現(xiàn)橈骨頭半脫位。

2．小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸。

3．檢查所見體征很少，無腫脹和畸形，肘關(guān)節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。

4．X線檢查陰性。治療手法復(fù)位，不必任何麻醉。術(shù)者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屆曲至90°。開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動，來回數(shù)次后大都可感到輕微的彈響聲，小兒肯用患手來取物，說明復(fù)位(圖63-26)。復(fù)位后不必固定，但須告誡家長不可再暴力牽拉，以免再發(fā)。2021/4/26872021/4/2688第九節(jié)

前臂雙骨折

2021/4/2689解剖概要

前臂骨由尺骨及橈骨組成。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。橈骨小頭與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。尺橈骨近端相互構(gòu)成尺橈上關(guān)節(jié)。尺骨下端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側(cè)列形成關(guān)節(jié)。橈骨下端膨大，與尺骨小頭一起，與近側(cè)列腕骨形成橈腕關(guān)節(jié)。橈尺骨下端又相互構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。尺橈骨之間由堅韌的骨間膜相連。由于尺骨和橈骨均有一定的彎曲幅度，使尺、橈骨之間的寬度不一致，最寬處為1.5～2.0cm。前臂處于中立位時，骨間膜最緊張，處于旋轉(zhuǎn)位時較松弛。骨間膜的纖維方向呈由尺側(cè)下方斜向橈側(cè)上方，當(dāng)單一尺骨或橈骨骨折時，暴力可由骨間膜傳導(dǎo)到另一骨干，引起不同平面的雙骨折，或發(fā)生一側(cè)骨干骨折，另一骨的上端或下端脫位。2021/4/2690病因與分類

尺、橈骨干骨折可由直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力引起，有時導(dǎo)致骨折的暴力因素復(fù)雜，難以分析其確切的暴力因素。

1．直接暴力多由于重物打擊、機器或車輪的直接壓榨，或刀砍傷，導(dǎo)致同一平面的橫型或粉碎性骨折[圖63-27(1)]，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的軟組織損傷，包括肌、肌腱斷裂，神經(jīng)血管損傷等。2．間接暴力跌倒時手掌著地，暴力通過腕關(guān)節(jié)向上傳導(dǎo)，由于橈骨負重多于尺骨，暴力作用首先使橈骨骨折，若殘余暴力比較強大，則通過骨間膜向內(nèi)下方傳導(dǎo)，引起低位尺骨斜形骨折（圖63-27(2))。3．扭轉(zhuǎn)暴力跌倒時手掌著地，同時前臂發(fā)生旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致不同平面的尺橈骨螺旋形骨折或斜形骨折。多為高位尺骨骨折和低位橈骨骨折[圖63-27(3)]。2021/4/2691臨床表現(xiàn)和診斷

受傷后，前臂出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。

X線拍片檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準確部位、骨折類型及移位方向，以及是否合并有橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1／3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨干下1／3骨折合并尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折2021/4/26922021/4/2693孟氏骨折（伸直型）尺骨骨折，近側(cè)斷骨指向前方和橈側(cè)。與遠側(cè)斷骨和橈骨成角。橈骨頭向前外脫位

2021/4/2694蓋氏骨折橈骨中下1/3骨折，伴遠端尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺骨莖突骨折2021/4/2695治療(一)手法復(fù)位外固定尺、橈骨骨干雙骨折可發(fā)生多種移位，如重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位等。若治療不當(dāng)可發(fā)生尺、橈骨交叉愈合，影響旋轉(zhuǎn)功能。因此治療的目標除了良好的對位、對線以外，特別注意防止畸形和旋轉(zhuǎn)。2021/4/26962021/4/2697(二)切開復(fù)位內(nèi)固定1．手術(shù)指征(1)手法復(fù)位失敗。(2)受傷時間較短、傷口污染不重的開放性骨折。(3)合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷。(4)同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷。(5)陳舊骨折畸形愈合或畸形愈合。(三)康復(fù)治療

2021/4/2698第十節(jié)

橈骨下端骨折

fractureofthedistalradius2021/4/2699是指距橈骨下端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折。這個部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角(10°～15°)和尺傾角(20°～25°)(圖63-32)。橈骨莖突尺側(cè)與尺骨小頭橈側(cè)構(gòu)成尺橈下關(guān)節(jié)，與尺橈上關(guān)節(jié)一起，構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)活動的解剖學(xué)基礎(chǔ)。橈骨莖突位于尺骨莖突平面以遠1～1.5cm。尺、橈骨下端共同與腕骨近側(cè)列形成腕關(guān)節(jié)。2021/4/261002021/4/26101病因與分類

多為間接暴力引起。跌倒時，手部著地，暴力向上傳導(dǎo)，發(fā)生橈骨下端骨拆。根據(jù)受傷的機制不同，可發(fā)生伸直型骨折、屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位。2021/4/26102一、伸直型骨折(Colles骨折)

伸直型骨折多為腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷。

臨床表現(xiàn)和診斷

傷后局部疼痛、腫脹、可出現(xiàn)典型畸形姿勢，即側(cè)面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形(圖63-33)。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動障礙。

X線拍片可見骨折遠端向橈、背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位(圖63-34)，因此表現(xiàn)出典型的畸形體征?？赏瑫r伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。2021/4/26103柯雷氏骨折橈骨下端橫形骨折，遠端斷骨向背側(cè)傾斜移位，側(cè)位片呈“匙”樣畸形，伴尺骨莖突骨折2021/4/26104柯雷氏骨折的X線診斷要點有：

①橈骨遠端距關(guān)節(jié)面2cm-3cm處的橫斷性骨折，也可表現(xiàn)為碎裂成兩塊以上的粉碎性骨折，骨折線波及橈骨關(guān)節(jié)面。

②骨折向掌側(cè)成角，致橈骨遠端關(guān)節(jié)面的掌側(cè)傾斜角消失，甚至關(guān)節(jié)面向后傾斜。

③遠折端向背側(cè)移位，背側(cè)骨皮質(zhì)有嵌插，亦可有游離性骨折片存在；

④橈尺下關(guān)節(jié)分離脫位，由于下尺撓韌帶和三角軟骨盤的撕裂，多伴尺骨莖突的撕脫骨折，腕背部軟組織腫脹、血腫形成。2021/4/26105治療

以手法復(fù)位外固定治療為主，很少需要手術(shù)治療。

(一)手法復(fù)位外固定(圖63—36)。（二)切開復(fù)位內(nèi)固定1．手術(shù)指征(1)嚴重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞。(2)手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位。2021/4/261062021/4/261072021/4/26108二、屈曲型骨折(Smith骨折)

屈曲型骨折常由于跌倒時，腕關(guān)節(jié)屈曲、手背著地受傷引起。也可由腕背部受到直接暴力打擊發(fā)生。較伸直型骨折少見。

臨床表現(xiàn)及診斷受傷后，腕部下垂，局部腫脹，腕背側(cè)皮下瘀斑，腕部活動受限。檢查局部有明顯壓痛。X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型移位，近折端向背側(cè)移位，遠折端向掌側(cè)、橈側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向相反，稱為反Colles骨折或Smith骨折(圖63-37)。

治療主要采用手法復(fù)位，夾板或石膏固定。復(fù)位手法與伸直型骨折相反，基本原則相同。復(fù)位后若極不穩(wěn)定，外固定不能維持復(fù)位者，行切開復(fù)位，鋼板或鋼針內(nèi)固定。2021/4/26109橈骨遠端橫斷性骨折，或橈骨遠端前緣劈裂骨折。骨折向背側(cè)成角，遠折端多呈錐形，向掌側(cè)移位2021/4/26110三、橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折)

這是橈骨遠端骨折的一種特殊類型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌著地，暴力通過腕骨傳導(dǎo)，撞擊橈骨關(guān)節(jié)背側(cè)發(fā)生骨折，腕關(guān)節(jié)也隨之而向背側(cè)移位。臨床上表現(xiàn)為與Colles骨折相似的“銀叉”畸形及相應(yīng)的體征。X線拍片