心肺復(fù)蘇教學(xué)課件

猝死與心肺腦復(fù)蘇

12021/7/9目錄一、猝死簡述二、CPR發(fā)展簡史三、2010版更改綜述1、基礎(chǔ)CPR（BLS）2、高級(jí)生命支持（ALS）3、腦復(fù)蘇22021/7/9猝死概念猝死也稱急性死亡。WHO將其定義為急性癥狀發(fā)生后即刻或者24小時(shí)內(nèi)發(fā)生意外死亡；實(shí)為心跳驟停。特點(diǎn)是死亡急驟，出人意料地自然死亡或非暴力死亡。導(dǎo)致猝死的疾病譜：意外傷害、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、其他原因、呼吸系統(tǒng)等。Cecil內(nèi)科學(xué)第十六版則規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停(猝死）。32021/7/9猝死的常見原因各種急性心臟疾患急性肺栓塞所有自然發(fā)生的猝死中，心臟性猝死占88%在日常工作、生活中的各種意外：意外傷害溺水電擊氣管異物42021/7/9猝死時(shí)而發(fā)生猝死時(shí)而發(fā)生在身邊52021/7/9現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展歷程一心肺復(fù)蘇（cardiacpulmonaryresuscitationCPR）是指針對心跳呼吸驟停采取的搶救措施。隨著復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步，許多患者往往能夠恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)，但是長時(shí)間心搏驟停后導(dǎo)致的缺血缺氧性腦病卻成為影響預(yù)后的嚴(yán)重障礙。故有心肺腦復(fù)蘇（cardiacpulmonarycerebralresuscitationCPCR）的提出，旨在強(qiáng)調(diào)腦保護(hù)和腦復(fù)蘇的重要性。多數(shù)文獻(xiàn)中CPR和CPCR是通用的。62021/7/9現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展歷程二現(xiàn)代CPR在上世紀(jì)50-60年代期間逐步形成；1956年，Zoll首次成功應(yīng)用體外電除顫技術(shù)；1960年，PeterSafar發(fā)明口對口人工呼吸的方法；1960年，公布胸外按壓對恢復(fù)心臟驟停的循環(huán)是有效的方法；上世紀(jì)六十年代末期，人工呼吸+胸外按壓；四大基本技術(shù)成形：口對口人工呼吸、胸外心臟按壓、體表電除顫和腎上腺素等藥物的應(yīng)用。72021/7/9現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展歷程三1974年，美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）開始制定心肺復(fù)蘇指南；1980、1986、1992、2000、2005、2010年10月多次修訂再版國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR）于2000年頒布了第一部國際性復(fù)蘇指南《國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》。于2005年底就復(fù)蘇指南的修訂達(dá)成國際性協(xié)調(diào)意見；2010年重新修訂。82021/7/9時(shí)間就是生命復(fù)蘇的成功率與開始CPR的時(shí)間密切相關(guān)：

心搏驟停后CPR開始的時(shí)間與CPR成功率

1分鐘內(nèi)（白金時(shí)間）

＞90％

4分鐘內(nèi)（黃金時(shí)間）

60％

6分鐘內(nèi)（白銀時(shí)間）

40％

8分鐘內(nèi)（白布單時(shí)間）20％（被救成功者已經(jīng)腦死亡）

10分鐘內(nèi)0

92021/7/9基礎(chǔ)生命支持盡早

求救120盡早

CPR盡早

電除顫有效的

高級(jí)生命支持心臟驟停后綜合治療更改1：成人生存鏈102021/7/99、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:49:0216:49:0216:492/3/20234:49:02PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:49:0216:49Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:49:0216:49:0216:49Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:49:0216:49:02February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:49:02下午16:49:022月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:49下午2月-2316:49February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:49:0216:49:0203February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:49:02下午4:49下午16:49:022月-23112021/7/9更改2：心肺復(fù)蘇1)按壓頻率至少（

atleast

）100次/分（≥

）2)成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）；保證每次按壓后胸部完全回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷。3)避免（施救者）過度通氣（施救者平靜呼吸后吹氣、每次吹氣1秒以上）122021/7/9更改3：CPR順序由A-B-C改為C-A-B

C胸外按壓compressions

↓A開放氣道Airway

↓B人工呼吸Breathing

心肺復(fù)蘇操作從胸外按壓開始胸外按壓優(yōu)先于通氣緊急救人應(yīng)先“動(dòng)手”后“動(dòng)口”啟示132021/7/9將“A-B-C”改為“C-A-B”的理由1、大多數(shù)心臟驟停發(fā)生于成年人，心臟驟停存活率最高的患者是心律為室顫（VF）或無脈性室速（VT）的心臟驟停者，這些患者CPR的關(guān)鍵起始措施是胸外心臟按壓或及早除顫而非人工呼吸。2、“A-B-C”程序中，胸部按壓往往被延遲，因?yàn)槟繐粽咭_放氣道，給予口對口人工呼吸或應(yīng)用屏障器具或其他通氣裝備。改為C-A-B，則胸部按壓可迅速開始。3、首先做胸部按壓，可以保證有較多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能夠?yàn)榛颊咛峁┩猓辽倏梢酝瓿尚夭堪磯骸?、施救者對發(fā)生心臟驟停最可能的原因制定復(fù)蘇救治程序是合情合理的。142021/7/9口對口通氣情況調(diào)查1、大多數(shù)院前急救人員不愿對陌生人作口對口人工通氣。

OrnatoJPetal19902、45%醫(yī)生和80%護(hù)士不愿對陌生人作口對口通氣。

BrennerBEetal19933、85%其他人員不愿對陌生人作口對口人工通氣。

LockeCJetal1995152021/7/9單人成人心肺復(fù)蘇流程1235判斷有無反應(yīng)無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）

啟動(dòng)急救系統(tǒng)判斷脈搏4開始心肺復(fù)蘇5個(gè)循環(huán)（2min）后評估（評估時(shí)間≤10s）162021/7/9心跳呼吸驟停的臨床判斷㈠心跳呼吸驟停臨床表現(xiàn)

1、心音及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；2、突然意識(shí)喪失；3、嘆息樣換氣或呼吸停止；4、瞳孔散大；5、紫紺；6、血壓測不出等

㈡臨床判定心跳驟?！蝗灰庾R(shí)喪失+大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸驟?！蝗灰庾R(shí)喪失+呼吸停止172021/7/9

1）評估意識(shí)

輕拍雙肩呼喚（對被救者雙耳）：先生(小姐)你怎么啦？要求5－10秒完成。重點(diǎn)是看反應(yīng)、看呼吸。無反應(yīng)且沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）者視為心跳驟停。182021/7/92）

呼救快打120、拿除顫器地址、標(biāo)志、聯(lián)系電話12192021/7/93）胸外按壓按壓位置兩乳頭連線中點(diǎn)胸部中央摘自BLSforHealthcareProviders-AHA202021/7/9施救者以掌根按壓212021/7/9按壓的方法按壓手勢雙手互扣手指上翹借以掌根接觸胸骨按壓深度5厘米摘自BLSforHealthcareProviders-AHA222021/7/9CPR的方式按壓姿勢：

肩、肘、腕成一直線身體微向前傾。摘自BLSforHealthcareProviders-AHA容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是施救者肩、肘腕不垂直于被救者胸壁按壓部位。232021/7/9心肺復(fù)蘇—BLS（C-胸部按壓方法）

急、準(zhǔn)、穩(wěn)、快、全按壓方法：按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下用力，借助上半身的重力進(jìn)行按壓。242021/7/9錯(cuò)誤的手法252021/7/9按壓要求按壓頻率速率：至少每分鐘100次口訣：01、02、03…….

….25,26,27,28,29,30按壓深度至少5cm胸泵學(xué)說：心泵60mmHg肺泵：低潮氣量?。啃谋脤W(xué)說262021/7/9胸外按壓注意事項(xiàng)1、部位要準(zhǔn)確：

部位太低：可能損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物反流；

部位太高：可傷及大血管；

部位不在中線：則可能引起肋骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離等并發(fā)癥。2、按壓力量要均勻適度。3、按壓姿勢要正確。注意肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩位于雙手的正上方，手指不應(yīng)加壓于病人胸部，在按壓間隙的放松期，操作者不加任何壓力，但手掌根仍置于胸骨中下半部，不離開胸壁，以免移位。4、病人頭部應(yīng)適當(dāng)放低以避免按壓時(shí)嘔吐物反流誤吸至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響血流。272021/7/9心肺復(fù)蘇—BLS（A-開放氣道）

去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。282021/7/9開放氣道一仰頭—舉頦法（推舉下頜法）將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。292021/7/9圖1仰頭抬頦法

開

放

氣

道一302021/7/9開放氣道二：托頜法仰頭托頜：施救者的示指及其他手指置于下頜角后方，向上向前用力托起，并利用拇指輕輕向前推動(dòng)頦部使口張開。效果肯定，但費(fèi)力，有一定技術(shù)難度。對于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，此法更安全，僅限有施救技術(shù)者使用。312021/7/9人工呼吸方式口對口人工呼吸口對鼻人工呼吸口對氣管套管呼吸口對通氣防護(hù)裝置呼吸球囊面罩裝置通氣氣管內(nèi)插管322021/7/9口對口人工呼吸如果被救者沒有足夠的呼吸，給予2次人工呼吸1.保持呼吸道通暢2.捏緊鼻子，包住口唇3.每次吹氣大于1秒4.使胸廓抬起332021/7/9口對口通氣工作原理空氣中氧含量為21%，正常人經(jīng)過氣體交換肺臟吸收20%的氧氣，其余80%的氧氣按原樣排出，呼出氣中氧含量約為16%-18%左右，完全能滿足被救助者的需求。正常吹氣,500ml左右（無論單人或雙人操作，通氣量只需使胸廓隆起即可）,避免施救者頭暈。吹氣頻率為8～10次/分。342021/7/9容易犯的錯(cuò)誤錯(cuò)誤：施救人員給予人工吹氣前，往往深吸一口氣再用力吹氣。吹氣時(shí)未使被救者氣道處于暢通體位。正確：2010版指南已不再推薦深吸氣，正常（平靜）吸氣即可。吹氣時(shí)要保持被救者氣道處于完全暢通體位（這樣既避免了施救者頭暈、又避免了被救者胃脹氣）352021/7/9成人胸外按壓與通氣比例：按壓與吹氣比例：30：2362021/7/9按壓-通氣比例按壓-通氣比例單人：30：2

雙人：成人30：2

兒童和嬰兒15：2按壓5個(gè)周期或2分鐘后重新評判一旦完成氣管插管,2名施救者不再進(jìn)行周期性CPR(即中斷胸部按壓進(jìn)行通氣)。相反,按壓者應(yīng)以100次/分以上的頻率持續(xù)胸部按壓,不需停頓進(jìn)行通氣。372021/7/9強(qiáng)調(diào)每次按壓后讓胸部完全回彈按壓:心臟送出血液放放:血液回流心臟且氣體也隨之進(jìn)出兩肺：胸泵學(xué)說維持腦部供血供氧382021/7/9除顫：非同步直流電除顫對一個(gè)室顫患者來說,能否成功地被給予電除顫，使其存活，決定于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時(shí)間。除時(shí)間因素外，還要注意標(biāo)準(zhǔn)除顫器的使用，需選擇適當(dāng)?shù)哪芰?，以能產(chǎn)生足夠穿過心肌的電流，而達(dá)到除顫的效果，同時(shí)要盡量減少電流對心臟的損傷。成人體型與除顫所需能量間無明確關(guān)系，而經(jīng)胸電阻抗的大小卻起著重要作用。392021/7/9心跳驟停的分型依據(jù)心跳驟停后的心電圖變化，臨床上分為：

1、室顫，大于90%。

2、電—機(jī)械分離。

3、心室停頓。搶救成功的決定因素：402021/7/9早期除顫的理由1、心跳驟停的最常見類型為室顫；2、治療室顫的最有效手段是電除顫；3、除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝；4、室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停頓或電—機(jī)械分離。時(shí)間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！412021/7/9自動(dòng)體外除顫器

AutomaticExternalDefibrillator,AED

自動(dòng)分析心律雙功能電極片聲音與圖形提示自動(dòng)除顫AED操作程序：第一步接通電源第二步安放電極第三步分析心律第四步電擊除顫422021/7/9AED操作第一次電擊后，先不要重新開始CPR，AED會(huì)手動(dòng)或自動(dòng)重新開始心律分析。若心律仍為室顫，AED儀會(huì)發(fā)出提示并自動(dòng)充電，后進(jìn)行第二次甚至第三次除顫。以3次除顫為1組的目的是盡快判別，并治療致死性心律失常。完成1組3次的除顫后，儀器會(huì)自動(dòng)停止1分鐘，以便再進(jìn)行CPR。因此，3次除顫后，應(yīng)檢查患者的循環(huán)并進(jìn)行1分鐘的胸外按壓和人工呼吸。432021/7/9除顫能量除顫器所釋放的能量和電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過低則無法終止室顫，能量和電流過高則會(huì)導(dǎo)致心肌損害。目前臨床上掌握在200-400焦耳之間。AHA推薦標(biāo)準(zhǔn)：Bing200JBang300JBoom360J442021/7/9高級(jí)生命支持(ALS)—復(fù)蘇藥物腎上腺素：最古老，最有效，應(yīng)用最廣泛的一線復(fù)蘇藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮（不包括冠狀血管及腦血管），進(jìn)而增加主動(dòng)脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進(jìn)自主心搏的恢復(fù)。

受體組織反應(yīng)

α1心臟、平滑肌（胃腸道）收縮力↑

α2血管平滑肌收縮力↑

β1心臟收縮力↑

β2平滑?。ㄑ?、支氣管）舒張↑452021/7/9胺碘酮新的心肺復(fù)蘇指南將胺碘酮列為一線藥物。胺碘酮作用機(jī)制復(fù)雜，即可影響鈉、鉀和鈣通道，又對α受體和β受體有阻滯作用，臨床一般用于房性和室性心律失常。心肺復(fù)蘇時(shí)，在電除顫和使用腎上腺素后持續(xù)性VT或VF，建議使用胺碘酮。初始劑量為300mg溶于20—30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT、有反復(fù)或頑固性VF及VT患者，可考慮適當(dāng)增加劑量。如首次用藥300mg后再追加150mg，然后按1mg/min的速度持續(xù)泵入6小時(shí)，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g。主要不良反應(yīng)：低血壓和心動(dòng)過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢給藥速度。

462021/7/9其他藥物多巴胺：去甲腎上腺素的化學(xué)前體，其作用與劑量有關(guān)。小劑量興奮β受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持。劑量：2-20μg/Kg/min靜脈滴注或注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化，調(diào)節(jié)至最佳劑量。472021/7/9酸中毒與碳酸氫鈉一心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障礙，導(dǎo)致呼吸性酸中毒；如自主循環(huán)、呼吸不能迅速恢復(fù)，隨著時(shí)間的推移，組織酸性代謝產(chǎn)物堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。碳酸氫鈉一直作為心肺復(fù)蘇時(shí)的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉反而可能引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點(diǎn)：1、短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；

482021/7/9酸中毒與碳酸氫鈉二2、電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3、碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；4、碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。適應(yīng)癥：1、有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍低于7.2；2、心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3、伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。492021/7/9糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施1、迅速有效地胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺部并呼出；及時(shí)有效的解除氣道梗阻，建立有效的通氣。2、在機(jī)械通氣時(shí)可適當(dāng)過度換氣，以降低二氧化碳分壓；3、搶救10分鐘后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適量使用碳酸氫鈉。502021/7/9高級(jí)生命支持(ALS)—機(jī)械通氣

1、機(jī)械通氣指征2、機(jī)械通氣模式3、參數(shù)設(shè)置4、撤機(jī)512021/7/9綜合有效的復(fù)蘇后管理開通冠狀動(dòng)脈（STEMI:97.8%,NON—STEMI:64%)實(shí)施亞低溫治療（貫穿復(fù)蘇全程）優(yōu)化組織灌注（是保證組織氧氣輸送、利用的基礎(chǔ)）522021/7/9腦組織血流特點(diǎn)腦組織占體重的2%，但是血、氧的需求量非常大：15%心輸出量20%氧耗量能量儲(chǔ)存能力低下正常情況下腦組織的血流情況為：

50ml/100g腦組織/分

—如體重70kg,則腦血流情況為：

2%x70=1.4kg=1400g=~700mL/min532021/7/9腦組織能量代謝特點(diǎn)心跳驟停后，腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環(huán)中斷：10秒----腦氧儲(chǔ)備耗盡20-30秒----腦電活動(dòng)消失4分鐘----腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘----腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘----腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時(shí)----腦組織均勻性地溶解全身就大腦對缺血缺氧的耐受性最差，僅4—6min。542021/7/9腦復(fù)蘇措施心跳驟停后必須盡快進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)有效的心肺復(fù)蘇，保證腦組織代謝所需最低血供，復(fù)蘇成功后要采取有效措施，使顱外器官功能保持相對穩(wěn)定，此乃腦復(fù)蘇的前提和基礎(chǔ)。降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝率及腦組織氧耗：鎮(zhèn)靜、肌松、亞低溫、機(jī)械通氣等增加氧供：高壓氧防止再灌注損傷鈣離子拮抗劑氧自由基清除劑其他藥物如脫水降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)全身支持552021/7/9總結(jié)：一、胸外按壓部位：乳頭連線中點(diǎn)姿勢：肩、肘、腕關(guān)節(jié)垂直胸壁速率：至少100次/分鐘，用力按、快速按深度：成人5cm以上，嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）每次按壓后讓胸部完全回彈盡量減少胸外按壓中斷（10秒內(nèi)）雙人心肺復(fù)蘇每5個(gè)周期或2分鐘交換位置（職責(zé)），交換應(yīng)在10秒鐘內(nèi)完成562021/7/9四、CPR標(biāo)準(zhǔn)用藥室顫：腎上腺素1mg,iv,每3~5分鐘重復(fù)一次或血管加壓素40iu，單次用藥

＋胺碘酮300mg,iv,每3~5分鐘重復(fù)150mg

或利多卡因50~100mg,每3~5分鐘重復(fù)一次。心室停頓與電—機(jī)械分離：腎上腺素1mg,iv,每3~5分鐘重復(fù)一次

＋阿托品1mg,iv,每3~5分鐘重復(fù)一次572021/7/9真正救命