亞急性甲狀腺炎講座

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亞急性甲狀腺炎22021/8/12概念亞急性甲狀腺炎subacutethyroiditis（病毒性甲狀腺炎、DeQuervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎等）系1904年由DeQuervain首先報(bào)告。本病近年來(lái)逐漸增多，臨床變化復(fù)雜，可有誤診及漏診，且易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致健康水平下降，但多數(shù)患者可得到痊愈。本病可因季節(jié)或病毒流行而有人群發(fā)病的特點(diǎn)。32021/8/12病因目前認(rèn)為本病的病因多與病毒感染有關(guān)。因?yàn)槌Ｔ诒静“l(fā)病前有上呼吸道感染病史，或感冒病史或腮腺炎病史等，患者可常有發(fā)熱、咽痛、周身不爽、乏力及肌肉酸痛等癥狀，且白細(xì)胞數(shù)不增多。從患者甲狀腺組織中可檢出腮腺炎病毒等，并且可治患者血中檢出多種病毒的抗體，如柯薩奇病毒、流感病毒、腺病病毒及腮腺炎病毒抗體等，少數(shù)無(wú)特殊感染史的患者可檢出其他病毒及抗體等，且其滴度的高低變化多與病程有關(guān)。有些病例，在病程的急性期常有甲狀腺自身免疫的證據(jù)存在。根據(jù)對(duì)HLA（人類白細(xì)胞抗原）的研究，本病患者可能有病毒易感性基因組，故易患病。本病發(fā)病過(guò)程是暫時(shí)的，僅有極少數(shù)病人最終發(fā)展為甲狀腺功能低減。本病屬于自身免疫性疾病的看法也有存在，因?yàn)橛袌?bào)告35.1%～42.0%的患者可檢出抗甲狀腺抗原抗體和抗微粒體抗體，但其滴度都不高，很可能系亞急性甲狀腺炎損傷所致，尚不能肯定是其病因，只能說(shuō)明在亞急性甲狀腺炎時(shí)存在有暫時(shí)性的免疫系統(tǒng)功能障礙，仍有待深入研究。42021/8/12發(fā)病機(jī)制

甲狀腺可呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，可達(dá)正常大小一倍之多，但不會(huì)太大，切面可見(jiàn)透明膠質(zhì)，散在有灰色病灶區(qū)。早期鏡下多有濾泡上皮細(xì)胞消失，局部上皮細(xì)胞及濾泡周圍間隙有中性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，甲狀腺上皮細(xì)胞可有變性與壞死。

早期呈局灶性炎性反應(yīng)，膠質(zhì)減少。亞急性甲狀腺炎的典型病理變化為甲狀腺組織細(xì)胞圍繞膠原塊形成巨細(xì)胞，多數(shù)濾泡形成巨細(xì)胞，此時(shí)膠質(zhì)明顯減少。以后濾泡上皮再生，巨細(xì)胞逐漸減少和消失，結(jié)果濾泡結(jié)構(gòu)變異，不易識(shí)別。晚期炎癥逐漸減輕，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)?；謴?fù)期濾泡再生及纖維化。病變可與結(jié)核結(jié)節(jié)相似，故可稱為假結(jié)核性甲狀腺炎，即pseudotuberculousthyroiditis。由于其病理變化之故，臨床上本病的病程中可發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)、或功能減退與功能正常表現(xiàn)，皆為暫時(shí)性。52021/8/12臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于女性，起病可急、可緩，病程長(zhǎng)短不一，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，也可至1～2年，常有復(fù)發(fā)。多數(shù)患者的病程為2～5個(gè)月，故稱為亞急性甲狀腺炎。

發(fā)作前常有上呼吸道感染病史或腮腺炎病史，病情開(kāi)始時(shí)多有咽喉痛、頭痛、發(fā)熱(38～39℃)，畏寒、戰(zhàn)栗、周身乏力、多汗、可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，如心悸、氣短、易激動(dòng)、食欲亢進(jìn)、顫抖及便次增多等癥狀。

甲狀腺腫可為單側(cè)或雙側(cè)腫大，可呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，多無(wú)紅腫，而有壓痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛，也可較重，并可放射至下頜、耳后、頸后或雙臂等部位，觸痛較明顯，因而患者拒按，少數(shù)患者也可發(fā)生食欲減退，聲音嘶啞及頸部壓迫感覺(jué)癥狀等。早期心率多增速，后期心率正常。復(fù)發(fā)型患者可在停藥后1～2個(gè)月，癥狀與體征重現(xiàn)，但較以前減輕。62021/8/12實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)一般正?；蛏愿?。2.血沉增速。3.紙上蛋白電泳顯示患者球蛋白水平升高，尤其是α2球蛋白升高。4.甲狀腺功能檢查常有131Ⅰ吸碘率下降。血漿蛋白結(jié)合碘升高?？俆3、T4水平升高或正常，TSH水平降低，有的患者中后期T3、T4水平偏低或正常。TGAb陽(yáng)性，部分TMAb也可陽(yáng)性。當(dāng)亞急性甲狀腺炎的癥狀消失，其甲狀腺功能與生化檢查正常以后，血清TGAb仍可呈陽(yáng)性，本病可以亞臨床形式存在較長(zhǎng)時(shí)期(表1)。其他輔助檢查：

甲狀腺B超。

甲狀腺攝131Ⅰ率。

甲狀腺掃描常呈冷結(jié)節(jié)表現(xiàn)或放射性分布稀疏表現(xiàn)。72021/8/12鑒別診斷亞急性甲狀腺炎需要與甲狀腺結(jié)節(jié)的急性出血、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的急性發(fā)病、寂靜型或無(wú)痛性甲狀腺炎及急性化膿性甲狀腺炎相鑒別。

在多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)出血時(shí)，不難鑒別，因?yàn)榇藭r(shí)可以觸及甲狀腺上有無(wú)觸痛的結(jié)節(jié)；而出血至單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，則鑒別較困難。上述兩種類型的出血中，病變以外的甲狀腺組織的功能仍然存在，其血沉少有明顯升高。

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎急性發(fā)病可伴有甲狀腺疼痛及觸痛，但腺體多是廣泛受侵犯，血中抗甲狀腺抗體大多升高。

病人伴有甲亢表現(xiàn)時(shí)，需要與毒性彌漫性甲狀腺腫鑒別，然而后者甲狀腺攝取131Ⅰ率多是升高的。

伴有甲亢的無(wú)痛性甲狀腺炎，有減低的放射性攝碘率，病理示慢性甲狀腺炎，而無(wú)巨細(xì)胞存在時(shí)，常稱為高功能甲狀腺炎(hyperthyroiditis)，與無(wú)痛性甲狀腺炎的鑒別較困難，化驗(yàn)時(shí)血沉不增快，抗甲狀腺抗體明顯升高，提示為前者。

急性化膿性甲狀腺炎時(shí)，可見(jiàn)到身體其他部位有膿毒病灶，甲狀腺的鄰近組織存在明顯的感染反應(yīng)，白細(xì)胞明顯升高，并有發(fā)熱反應(yīng)。急性化膿性甲狀腺炎的放射性碘攝取功能仍然存在。亞急性甲狀腺炎很少需要與甲狀腺?gòu)V泛受侵犯的甲狀腺癌相鑒別，因?yàn)槎叩呐R床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)很不相同。82021/8/12治療一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)病人僅對(duì)癥處理即可。

對(duì)輕型病例，采用阿司匹林或其他止痛藥，可控制癥狀；如48h無(wú)效，在病情嚴(yán)重病例，如疼痛、發(fā)熱明顯者，可短期用其他非類固醇抗炎藥或應(yīng)用糖皮質(zhì)類固醇激素，如潑尼松，通常為每次10mg，3次/d，最多可用至40mg/d，可迅速緩解臨床表現(xiàn)，約有5%的患者需用皮質(zhì)激素來(lái)減輕癥狀，持續(xù)用藥1～2周，甚或4～8周，以后減少藥量，共用6～8周。如病人在用潑尼松24～48h無(wú)反應(yīng)，亞急性甲狀腺炎的診斷應(yīng)再評(píng)定。在治療中隨查血沉改變，可指導(dǎo)用藥。如病情需要，再次開(kāi)始用潑尼松仍然有效。然而，皮質(zhì)激素并不會(huì)影響本病的自然過(guò)程，如果皮質(zhì)激素用后撤減藥量過(guò)多、過(guò)快，反而會(huì)使病情加重。也有人提出，如果糖皮質(zhì)激素連續(xù)使用，所用劑量以使病人不出現(xiàn)癥狀，直至其放射性碘攝取率恢復(fù)正常，可能避免病情復(fù)發(fā)。病人伴有甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，一般不采用抗甲狀腺藥治療，通常采用非特異的藥物如口服阻滯劑普萘洛爾，每天最多30mg，?？勺嘈?。92021/8/12因本病伴甲亢是暫時(shí)的，且甲狀腺攝碘率低，不是放射碘治療的指征。這些藥破壞甲狀腺激素的合成，但亞急性甲狀腺炎血中過(guò)多的甲狀腺激素是來(lái)源于被破壞了的濾泡漏出的T4和T3，而不是由于合成和分泌增多所致，無(wú)需使用硫脲類抗甲狀腺藥。

本病的甲減期也常是暫時(shí)的，通常甲減癥狀不多，所以不需甲狀腺激素替代治療。此時(shí)TSH分泌增加對(duì)甲狀腺功能的恢復(fù)是重要的。除非病人甲減癥狀明顯，甲狀腺激素治療應(yīng)當(dāng)禁忌。伴甲減病情輕者無(wú)需處理。但也有人主張有甲狀腺功能低減時(shí)，可用甲狀腺制劑，如L-型甲狀腺素鈉0.1～0.15mg/d，可防止由TSH升高引起的病情再度加重。病情較重者，可用甲狀腺激素替代一段時(shí)間。約有10%的患者可發(fā)生永久性甲狀腺功能低減，需要長(zhǎng)期甲狀腺替代治療。102021/8/12預(yù)防護(hù)理增強(qiáng)機(jī)體抵抗力避免上呼吸道感染及咽炎對(duì)預(yù)防本病發(fā)生有重要意義，亞急性甲狀腺炎是自限性疾病，可以自已緩解，但也有相當(dāng)部分病人因癥狀明顯需要治療。112021/8/129、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:50:0316:50:0316:502/3/20234:50:03PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:50:0316:50Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:50:0316:50:0316:50Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:50:0316:50:03February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:50:03下午16:50:032月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:50下午2月-2316:50February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:50:0316:50:0303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:50:03下午4:50下午16:50:032月-23預(yù)后本病的預(yù)后良好，可以自然緩解。一些病人在病情緩解后，數(shù)月內(nèi)還可能再次或多次復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作雖不常見(jiàn)，而在臨床上可能遇到，但最終甲狀腺功能回至正常。然而，甲狀腺局部不適可持續(xù)存在幾個(gè)月。通常，在病后數(shù)周或數(shù)月以后，大多數(shù)病人甲狀腺功能指標(biāo)均恢復(fù)正常，而濾泡貯碘功能的恢復(fù)卻很慢，可以長(zhǎng)至臨床完全緩解以后的1年以上。

永久性甲狀腺功能低減的發(fā)生率不到10%，在以前曾有甲狀腺手術(shù)或同時(shí)有自身免疫性甲狀腺炎的病人容易有這種結(jié)果。極少數(shù)病例可發(fā)展為慢性淋巴性細(xì)胞性甲狀腺炎或毒性彌漫性甲狀腺腫。132021/8/129、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:50:0316:50:0316:502/3/20234:50:03PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:50:0316:50Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:50:0316:50:0316:50Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:50:0316:50:03February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:50:03下午16:50:032月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:50下午2月-2316:50February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:50:0316:50:0303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:50:03下午4:50下午16:50:032月-23謝謝大家142021/8/129、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:50:0316:50:0316:502/3/20234:50:03PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:50:0316:50Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:50:0316:50:0316:50Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:50:0316:50:03February3