眼外肌麻痹的診斷思路精品課件醫(yī)學課件

眼外肌麻痹的診斷2021/4/261最新PPT眼球運動相關結構

1、側視中樞：---眼球協(xié)調運動皮層、腦干旁展核（腦干頭端—垂直注視）2、腦干的內側縱束（側視中樞—3、4、6N)3、動眼、滑車、外展神經(jīng)（核、周圍神經(jīng)）4、眼外肌2021/4/262最新PPT

一、眼球運動神經(jīng)的

解剖和生理2021/4/263最新PPT眼球運動神經(jīng)的解剖與生理2021/4/264最新PPT(一)眼球運動神經(jīng)

的解剖1.動眼神經(jīng)核位于中腦上丘水平，導水管周圍2.滑車神經(jīng)核位于中腦下丘水平，與動眼神經(jīng)核的外側核相連續(xù)3.外展神經(jīng)核位于腦橋被蓋部2021/4/265最新PPT動眼神經(jīng)

從中腦引出—在大腦后動脈和小腦上動脈之間向前行—經(jīng)過天幕孔—在后床突外側—穿過硬腦膜—入海綿竇—經(jīng)眶上裂進入眼眶內—分為二支：上支—上直肌、提上瞼肌,下支—內直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌和睫狀肌2021/4/266最新PPT滑車神經(jīng)

圍繞導水管行向背側—到對側—在下丘的下緣出腦干—圍繞中腦的外側方走向腹側—通過中腦和顳葉之間—穿過硬腦膜—進入海綿竇—經(jīng)眶上裂入眶內—支配上斜肌2021/4/267最新PPT外展神經(jīng)

在腦橋和延腦交界處出腦干—在腦橋與顳骨巖部錐體間走行（該段行程較長）—于后床突和顳骨巖部之間—穿過硬腦膜—入海綿竇的外側壁前行—經(jīng)眶上裂而入眶內—支配外直肌2021/4/268最新PPT動眼神經(jīng)外展神經(jīng)滑車神經(jīng)2021/4/269最新PPT眼外肌的神經(jīng)支配和功能

神經(jīng)支配肌肉主要作用輔助作用動眼神經(jīng)上直肌眼球向上內收內旋下直肌眼球向下內收外旋內直肌內收無下斜肌向上外展外旋滑車神經(jīng)上斜肌向下外展內旋外展神經(jīng)外直肌外展無

2021/4/2610最新PPT9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:50:42PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3二、眼球協(xié)同運動中樞控制眼球側視協(xié)同運動的神經(jīng)結構

1、大腦側視中樞--額中回后部8區(qū)

2、腦橋旁展核

3、內側縱束控制眼球垂直協(xié)同運動的神經(jīng)結構

四疊體或其附近的核2021/4/2612最新PPT大腦側視中樞大腦額中回后部為眼球隨意協(xié)同運動的控制中樞發(fā)出的纖維下行至腦干交叉至對側，支配對側腦干的側視協(xié)同運動中樞2021/4/2613最新PPT

腦干外展旁核外展神經(jīng)核附近。該中樞通過內側縱束將支配同側外直肌的神經(jīng)核與對側內直肌的神經(jīng)核互相聯(lián)系皮層側視中樞（外展旁核）外展內收2021/4/2614最新PPT內側縱束位于腦干背側近中線處。將眼外肌的各個神經(jīng)核互相聯(lián)系，且接受來自前庭神經(jīng)核的纖維2021/4/2615最新PPT眼球協(xié)調運動的神經(jīng)支配

中央前回8區(qū)

對側旁展核

對側外展核同側內側縱束

對側外直肌同側內直肌2021/4/2616最新PPT兩眼垂直性

協(xié)同運動中樞

位于四疊體或其附近的核Adamsfigure14-2p2762021/4/2617最新PPT眼球活動障礙的類型

和病變部位鑒別2021/4/2618最新PPT1、核上性眼肌麻痹

為眼外肌協(xié)同運動麻痹，兩眼不能同時偏向一側，同時向上，向下；聚合或回到中央。但兩眼的作用仍然是平衡的，不產(chǎn)生復視。病變在大腦皮層的側視中樞或腦干的旁展核。2021/4/2619最新PPT大腦側視中樞病變表現(xiàn)刺激性病變—

兩眼向病灶對側轉動破壞性病變—

兩眼注視病灶側（偏癱對側）2021/4/2620最新PPT腦橋側視中樞病變不能隨意向病灶側凝視，兩眼注視偏癱側（病灶對側）多伴有同側外展神經(jīng)麻痹可同時損害錐體束而發(fā)生對側偏癱2021/4/2621最新PPT皮質和橋腦導致的眼球同向偏斜8區(qū)刺激8區(qū)破壞注視癱瘓側病灶對側注視癱瘓對側病灶側橋腦破壞注視癱瘓側病灶對側2021/4/2622最新PPT核上性眼肌麻痹的病因急性額葉病變--最常見的為腦卒中—凝視麻痹深部腦病變（如丘腦出血）2021/4/2623最新PPT兩眼同向垂直運動障礙

垂直注視麻痹可伴有瞳孔對光反應消失、兩眼幅輳消失（Parinaud癥群）常見于松果體和四疊體腫瘤垂直性協(xié)同運動麻痹時玩偶眼現(xiàn)象可以存在2021/4/2624最新PPTDiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyMidbraininfarctionandhemorrhageMidbrainregiontumor(e.g.,pinealoma)AdvancedhydrocephaluswiththirdventricularenlargementProgressivesupranuclearpalsyParkinsondiseaseLewybodydisease2021/4/2625最新PPTDiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyCorticalbasalganglionicdegenerationWhipplediseaseMetaboliticdiseasesofchildhood(Niemann-PickC,Gaucher,Tay-Sachs,etc.)Anycauseofbilateralinternuclearpalsy(e.g.,multiplesclerosis)2021/4/2626最新PPT動眼危象上丘的刺激性病變引起與垂直性協(xié)同運動麻痹相反，兩眼仰視肌痙攣，此時兩眼陣攣性地向上仰視，持續(xù)數(shù)秒以至數(shù)小時瞳孔可以擴大和固定，并可伴以頸后仰、強迫性奔跑、幻覺和其他精神異?？梢娪谀X炎后震顫麻痹綜合征的晚期或因服用酚噻嗪類藥物引起2021/4/2627最新PPT會聚運動麻痹病變位于中腦，埃-魏氏核尾部損害所致側視運動正常（非內直肌麻痹）瞳孔收縮喪失（會聚反應與瞳孔括約肌均由埃-魏氏核管理）一眼的視力障礙而缺乏強迫兩眼物象合一的要求、嚴重近視、疲勞，甚至某些神經(jīng)癥患者也可有會聚運動障礙2021/4/2628最新PPT2、核間性眼肌麻痹

由于內側縱束病變而產(chǎn)生不完整的凝視癱瘓核間性眼肌麻痹：雙眼能輻輳，但水平側視時不能內收，外展眼出現(xiàn)單眼眼震。一個半綜合征：一只眼水平方向活動消失，另一眼不能內收靠邊眼：兩眼外展位，但輻輳活動仍存在。分離性斜眼：患側眼向內向下，健側眼向外向上。2021/4/2629最新PPT

前核間型旁展核至對側動眼N核的內側縱束上行纖維病變。向病側注視時：對側眼球不能內收

但輻輳正常。同側眼球可以外展（可伴有眼震）2021/4/2630最新PPT后核間型旁展核至同側外展N核的內側縱束下行纖維病變。向病側注視時：同側眼球不能外展但反射刺激可有外展動作。對側眼球可以內收2021/4/2631最新PPT一個半綜合征外展神經(jīng)旁核受損，同時累及對側已交叉過來的支配同側動眼神經(jīng)的內側縱束向病灶側注視時

同側眼球不能外展、不能內收對側眼球不能內收可以外展2021/4/2632最新PPT核間性眼肌麻痹的病因多發(fā)性硬化——腦干多灶性脫髓鞘斑塊腦干腦炎腦干腔隙性梗死2021/4/2633最新PPT3、核性和核下性眼肌麻痹

共同特點：相應神經(jīng)支配的眼外肌運動障礙和復視動眼，滑車，外展神經(jīng)核的病變。多為雙側性，常伴鄰近腦干結構的損害動眼神經(jīng)核病變常為不完全性動眼，滑車，外展神經(jīng)根的病變一般多為完全性的損害2021/4/2634最新PPT動眼神經(jīng)核性與核下性損害的鑒別動眼神經(jīng)核性核下性眼肌麻痹不完全常完全常雙側常單側瞳孔括約肌常不影響常影響眼輪匝肌輕度麻痹無腦干的表現(xiàn)有無2021/4/2635最新PPT眼肌麻痹和復視同向性

--虛象位于患眼同側（外直?。┙徊嫘?/p>

--虛象位于患眼對側（內直?。﹩窝蹚鸵?/p>

--眼部疾病2021/4/2636最新PPT動眼神經(jīng)麻痹的臨床特點

1、眼瞼下垂

2、眼球向內、上、下活動不能

3、交叉性復視

4、該側眼球外展位

5、瞳孔擴大，對光和調節(jié)反射消失。2021/4/2637最新PPT動眼神經(jīng)麻痹的臨床特點動眼神經(jīng)麻痹可以是部分性的，表現(xiàn)為眼外肌不完全麻痹眼外肌完全麻痹而眼內肌正常僅眼內肌障礙--瞳孔散大，對光反射及調節(jié)反應減退或消失，眼外肌正常動眼神經(jīng)核性損傷常為部分性、雙側性動眼神經(jīng)自核至眶上裂這一段，其纖維緊聚一起，受損時常為完全性麻痹進入眼眶內后，動眼神經(jīng)的末梢部份分散支配各眼肌，因此受損時常引起不完全麻痹2021/4/2638最新PPT2021/4/2639最新PPT動眼神經(jīng)麻痹的常見病因中腦缺血性病變和炎癥，常為雙側和不完全性動眼麻痹，多伴腦干癥狀腦疝——天幕疝時同側動眼神經(jīng)麻痹動脈瘤——頸內動脈、顱底動脈環(huán)動脈瘤可壓迫動眼神經(jīng)產(chǎn)生癥狀糖尿病——Ⅲ、Ⅳ多見，瞳孔不影響斜坡腫瘤——雙側動眼神經(jīng)麻痹2021/4/2640最新PPTLesionofthethirdnerveNuclearandintramedullary(fasciular)InfarctionDdmyelinationTumorTraumaWernickedisease2021/4/2641最新PPTLesionofthethirdnerveRadicular(subarachnoidspaceandtentorialedge)Aneurysm(posteriorcommunicatingorbasilar)Meningitis(infectious,neoplastic,granulomatous)DiabeticinfarctionTumorRaisedintracranialpressure(horizontalshiftandherniationofmedialtemporallobe,hydrocephalus)2021/4/2642最新PPTLesionofthethirdnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissure

DiabeticinfarctionofnerveAneurysmofinternalcarotidarteryCarotid-cavernousfistulaCavernousthrombosis(septicandbland)Tumor(pituitary,meningioma,nasopharyngealcarcinoma,metastasis)PituitaryapoplexySphenoidsinusitisandmucoceleHerpeszosterTolosa-HuntsyndromeMacroglobulinemia-hyperviscosity2021/4/2643最新PPTLesionofthethirdnerveOrbitTraumaFungalinfection(mucormycosis,etc)TumorandgranulomaUncertainlocalizationMigrainePostinfectious2021/4/2644最新PPT滑車神經(jīng)麻痹的臨床特點向下看困難除上視外，各向均有復視平視時，患側眼球位置稍偏上患眼內收時，眼球位置稍偏上頭部歪向患側時，患側眼球位置更偏上頭部歪向對側肩部，使患側眼球位置得以改善2021/4/2645最新PPTLesionofthefourthnerveNuclearandintramedullary(fascicular)MedbrainhemorrhageandinfarctionTumorArteriovenousmalformationDemyelinationRadicular(subarachnoidspace)Tumor(pineal,meningioma,metastasis,stc)HydrocephalusPseudotumorcerebriandincreasedintracranialpressureMastoiditisMeningitis(infectious,neoplastic,granulomatous)Raisedintracranialpressure2021/4/2646最新PPTLesionofthefourthnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissureTumorTolosa-HuntsyndromeInternalcarotidaneurysmHerpeszosterDiabericinfarctionOrbitTraumaTumorandgranuloma2021/4/2647最新PPT外展神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)特點眼球外展不能眼球內斜同向性復視頭部常轉向病側2021/4/2648最新PPT外展神經(jīng)麻痹的常見病因巖尖綜合征顳骨巖部尖端病變損害外展神經(jīng)及三叉神經(jīng)眼支多為中耳炎繼發(fā)顳骨巖部骨炎引起出現(xiàn)外直肌麻痹、三叉神經(jīng)眼支區(qū)域感覺減退及角膜反射消失Ｘ線攝片可見顳骨巖尖骨質破壞2021/4/2649最新PPT外展神經(jīng)麻痹的常見病因橋腦腫瘤及缺血性病變巖骨尖骨折顱底轉移性腫瘤，如鼻咽癌等維生素B1缺乏癥——外展麻痹，伴共濟失調、精神癥狀顱內壓增高——雙側外展麻痹2021/4/2650最新PPTLesionofthesixthnerveNuclear(characterizedbygazepalsy)andintramedullary(fascicular)MobiussyndromeWernickesyndromeDdmyelinationTumorLupusRadicular(subarachnoid)AneurysmTraumaMeningitisTumor(clivus,fifth-andeighth-nerveschwannoma,meningioma2021/4/2651最新PPTLesionofthesixthnervePetrousInfectionofmastoidandpetrousboneThrombosisofinferiorpetrosalveinTraumaCavernoussinusandsuperiororbitalfissure

Carotidaneurysm

CavernoussinusthrombosisTumor(pituitary,nasopharyneal,meningiom)Tolosa-HuntsyndromeDiabericinfarctionHerpeszoster2021/4/2652最新PPTLesionofthesixthnerveOrbitTumorandgranulomaUncertainlocalizationMigraineViralandpostviralTransientinnewborns2021/4/2653最新PPT多眼球運動神經(jīng)損害的病因眶上裂綜合征眶尖綜合征海綿竇綜合征其他：先天性眼肌麻痹、慢性腦膜炎，眼眶蜂窩組織炎，腦干腦炎，白喉、腮腺炎并發(fā)，灰髓炎，格林-巴利綜合征，F(xiàn)isher綜合征，顳動脈炎2021/4/2654最新PPTtrochlearn.動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)上斜肌腳間窩(中腦)動眼N

核眶上裂上支

上直肌上瞼提肌內、下直肌，下斜肌下支瞳孔括約肌睫狀肌展神經(jīng)外直肌

海綿竇睫狀N節(jié)前髓帆(下丘下方)滑車N核Abducentn.展N核橋延溝(內)ⅢⅣⅥOculomotorn.動眼N副核2021/4/2655最新PPT眼肌麻痹的各種綜合征的顱神經(jīng)損害范圍

臨床綜合征損害的顱神經(jīng)眶尖綜合征Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

眶上裂綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

前海綿竇綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

中海綿竇綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、2

后海綿竇綜合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、2、3

巖尖綜合征Ⅵ、Ⅴ12021/4/2656最新PPT眶上裂綜合征引起ⅢⅣⅥⅤ1損害與海綿竇綜合征類似，但Ⅵ早期受損X線片可見眶上裂骨質破壞或增生原因外傷、骨折、出血、眶上裂處動脈內膜破裂形成的動脈瘤炎癥—特異性（結核或梅毒）、非特異性（鼻竇炎）引起的眶上裂骨膜炎腫瘤—眼眶骨骼、腦膜、垂體及眶上裂近處腦組織的腫瘤2021/4/2657最新PPT眶尖綜合征視神經(jīng)孔位于眶上裂內側，兩者極為接近，特別在眶尖處眶尖病變（常見的為炎癥及腫瘤）除了有眶上裂綜合征的表現(xiàn)外，尚有視神經(jīng)損害的癥狀，并常伴有眼球突出2021/4/2658最新PPT海綿竇綜合征2021/4/2659最新PPT海綿竇綜合征臨床表現(xiàn)有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

麻痹癥狀可有患側眼瞼結膜充血、水腫、突眼可有視網(wǎng)膜靜脈怒張或出血，并可有視乳頭水腫可有全身感染癥狀2021/4/2660最新PPT海綿竇綜合征病因1、海綿竇血栓形成最多見，常為眼眶、鼻、副鼻竇（特別是蝶竇）及面部（特別是鼻沿及上唇區(qū)）感染擴散引起的并發(fā)癥2、頸內動脈海綿竇瘺大多由外傷引起，除了海綿竇綜合征表現(xiàn)外，其臨床特點是搏動性眼球突出及病側眼部血管雜音2021/4/2661最新PPT海綿竇綜合征病因3、頸內動脈瘤根據(jù)頸內動脈瘤的部位可將海綿竇綜合征分為前、中、后三種：前：ⅢⅣⅥⅤ1

損害中：ⅢⅣⅥⅤ12損害后：ⅢⅣⅥⅤ123損害2021/4/2662最新PPT海綿竇綜合征病因4、顱骨骨折時的骨膜下出血5、骨膜炎海綿竇壁或海綿竇內沿頸內動脈的局限性的眶上裂骨膜炎2021/4/2663最新PPT海綿竇綜合征病因

6、Tolosa-Hunt綜合征：海綿竇部位頸內動脈周圍或眶上裂附近炎性肉芽腫引起。眼眶疼痛，Ⅱ-Ⅵ顱神經(jīng)受累，輕度突眼，血沉快，嗜酸性細胞增高，可自然緩解

7、鞍區(qū)腫瘤：擴大時產(chǎn)生海綿竇綜合征2021/4/2664最新PPT海綿竇綜合征的鑒別與眶周蜂窩織炎鑒別局部疼痛所致眼球運動障礙，也有全身感染癥狀及眶周組織的紅腫，由于疼痛而使患者（特別在小兒）不愿作眼球的運動，因此易誤為眼肌麻痹而診斷為海綿竇血栓形成但是結膜并無水腫，眼球運動因疼痛而不能完成，且瞳孔不受影響海綿竇血栓形成則常為完全性同側眼球運動麻痹，且瞳孔擴大、瞳孔對光反射及角膜反射消失2021/4/2665最新PPT其他多眼球運動神經(jīng)麻痹的病因先天性眼肌麻痹—各相應眼肌核發(fā)育不全Fisher綜合征—眼外肌麻痹、共濟失