楊雁靈 侵犯腹腔主要血管的腫瘤根治切除（教學課件）

腹部血管解剖與臨床----

侵犯腹腔主要血管的腫瘤根治切除2021/4/261楊雁靈簡介：西京醫(yī)院肝膽胰脾外科副主任醫(yī)師、副教授。留日訪問學者。近年工作業(yè)績：1、成功主刀完成西京醫(yī)院所有3例嚴重復雜腹部外傷患者的“急診胰十二指腸切除術”（第4例目前尚無人實施）。3位患者手術后無任何并發(fā)癥發(fā)生，均順利康復出院！。

其中一例罕見的腹部多臟器嚴重損傷患者，還合并顱骨、頸椎和上肢的多發(fā)骨折，胰頭十二指腸多發(fā)重度裂傷、肝臟和升結(jié)腸破裂；行急診胰十二指腸切除、肝破裂修補、右半結(jié)腸切除術。

2、主刀實施了西京醫(yī)院目前所有的160余例糖尿病的手術治療，2010年主刀腹腔鏡微創(chuàng)手術治療糖尿病例數(shù)列全國第一！2021/4/262主刀開展以下腹腔鏡手術：1全腹腔鏡胰十二指腸切除（全腔鏡下切除，全腔鏡下胰腸、膽腸、胃腸、腸腸吻合）------西北地區(qū)首例2腹腔鏡微創(chuàng)手術治療糖尿病3腹腔鏡直腸癌根治聯(lián)合規(guī)則性肝葉切除治療直腸癌肝轉(zhuǎn)移4腹腔鏡肝癌切除聯(lián)合脾切除、門奇斷流5腹腔鏡膽總管囊腫切除（全腔鏡下囊腫切除、膽腸吻合）6腹腔鏡肝癌切除7腹腔鏡肝血管瘤切除8腹腔鏡脾切除（二級脾蒂離斷法）9腹腔鏡膽囊癌根治切除10腹腔鏡胰腺假性囊腫空腸吻合術（全腔鏡下吻合）11腹腔鏡胃癌根治切除（全腔鏡下切除、吻合）12腹腔鏡闌尾切除；13腹腔鏡腸穿孔修補術；14急性炎癥期的膽囊腔鏡切除；15腹腔鏡肝囊腫開窗引流術；16腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除；17腹腔鏡直腸癌根治切除；18腹腔鏡右半結(jié)腸切除；

……

持續(xù)更新中！2021/4/263腹部血管解剖與臨床----

侵犯腹腔主要血管的腫瘤根治切除西京醫(yī)院臨床高新技術項目（編號：XJGX0711M09）科室：肝膽胰脾外科

課題負責人：楊雁靈副教授

個人網(wǎng)站：http://yangyL

2021/4/264近年來雖然涌現(xiàn)出器官移植和腹腔鏡手術等新技術，但侵犯腹腔主要血管的腫瘤仍是一個不易逾越的障礙。自19世紀末，歐美為主的一批優(yōu)秀的外科醫(yī)生先后開創(chuàng)了普通外科學的輝煌。然而一百多年過去了，大師們的業(yè)績成為經(jīng)典，許多仍是指導現(xiàn)代外科手術的標準。2021/4/265手術難度大，切除率低侵犯腹腔主要血管的腫瘤的治療現(xiàn)狀總體預后差腹部腫瘤的首選治療方法以手術為主,而腫瘤是否徹底切除則是影響預后的重要因素對侵犯腹腔主要血管腫瘤,恰當處理受累血管,是影響腫瘤能否徹底切除及預后的關鍵2021/4/266侵犯下腔靜脈等主要血管的肝癌，不宜做剖腹探查

《肝臟外科學》國內(nèi)較傳統(tǒng)的外科觀念進展期胃癌應爭取做姑息切除或捷徑術式，術后再輔以化療和其他相應治療。

《黃家駟外科學》胰頭癌侵犯腸系膜上動靜脈，應該放棄根治性手術切除

《腹部外科手術學》2021/4/267?解決辦法？局部侵犯重要血管

=

有遠處轉(zhuǎn)移？

局部侵犯嚴重=

無法根治切除

？2021/4/268以血管外科技術為標志的一些外科手術技巧的改進和提高，國外的一些外科學者在近年突破了這個手術禁區(qū)，對侵犯腹腔主要血管的腫瘤實施了有效的根治切除，取得了良好的治療效果2021/4/269侵犯血管的胃癌根治性切除進展期胃癌行左上腹臟器全切(全胃、胰體尾，脾臟)，聯(lián)合腹腔干動脈切除，5年生存率27.8%古和洋，今村博司，龍?zhí)镎w行，等.進展期胃癌の他臟器合併切除.消化器外科.2007;29(8):1287-1293治療進展2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:50:48PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3侵犯血管的膽囊癌聯(lián)合血管切除,明顯提高了手術切除率,2年生存率達32.7%,并出現(xiàn)了存活5年以上的個案平野聡，近藤哲，矢野智之，等.膽囊癌手術にぉける脈管合併切除の適応成績.外科治療.2006;95(4):380-386侵犯血管的膽囊癌根治性切除治療進展2021/4/2612侵犯血管的進展期胰頭癌合并門靜脈或腸系膜上靜脈切除重建,3年生存率19.9%,5年生存率6.6%

今泉俊秀，飛田浩秿，堂纍昌一，等.脈管合併切除を伴う膵癌切除術の意義.消化器外科.2007;28(2):189-199侵犯血管的胰頭癌根治性切除治療進展2021/4/2613局部復發(fā)的直腸癌行全盆腔臟器切除（直腸、膀胱、子宮、髂內(nèi)動靜脈）聯(lián)合尾骨切除，5年生存率達42%上原圭介，山本聖一郎，藤田伸，等.仙骨合併骨盤內(nèi)臟全摘術.消化器外科.2006;29(1):69-76治療進展侵犯尾骨的復發(fā)直腸癌根治性切除2021/4/261436例侵犯下腔靜脈腫瘤（膽囊癌、腎癌、肝癌，腹膜后腫瘤），腫瘤根治聯(lián)合下腔靜脈切除（不修復）,平均生存時間3.5年HiroyukiYoshidome,DanTakeuchi,HiroshiIto,etal.Shouldtheinferiorvenacavabereconstructedafterresectionformalignanttumors?TheAmericanJournalofSurgery.2005;189(2):419–424治療進展侵犯下腔靜脈腫瘤的根治性切除其中一例右腎癌伴下腔靜脈癌栓患者行聯(lián)合下腔靜脈切除后生存超過12年.2021/4/2615侵犯腹腔主要血管的腫瘤根治性切除臨床應用？理論基礎？2021/4/2616

腹部血管解剖與手術方式的關系How?

被腫瘤局部侵犯后，必須修復的血管局部切除后，怎么來重建？What?

腹腔內(nèi)主要血管什么樣的不能切斷而必須修復，什么樣的血管可以結(jié)扎切斷？兩個問題：2021/4/2617腎動脈腹部血管解剖手術損傷必須修復的動脈髂總動脈、髂外動脈

腹主動脈2021/4/2618

腹腔干及分支---側(cè)支循環(huán)良好時腹腔干可以結(jié)扎，肝總動脈可以結(jié)扎，胃十二指腸動脈可以結(jié)扎，脾動脈起始部可以結(jié)扎

可切斷結(jié)扎的動脈腹部血管解剖2021/4/2619胃左動脈胃右動脈肝固有動脈胃網(wǎng)膜右動脈胃網(wǎng)膜左動脈脾門處脾動脈胃網(wǎng)膜左動脈胃網(wǎng)膜右動脈胃十二指腸動脈肝固有動脈腸系膜上動脈胰十二指腸動脈弓胃十二指腸動脈肝固有動脈肝總動脈結(jié)扎后肝臟血供(側(cè)枝通路)：腸系膜上動脈胰橫動脈

胰大動脈等遠段脾動脈胃短動脈脾門處脾動脈脾動脈結(jié)扎后脾臟血供(側(cè)枝通路)：2021/4/2620Appleby手術：

進展期胃癌，行全胃、脾、胰體尾、腹腔干及其分支（脾動脈、肝總動脈）切除腹腔干及其分支可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2621侵犯肝總動脈的胰體尾腫瘤切除聯(lián)合腹腔干切除術后腸系膜上動脈造影顯示肝的動脈血供良好腹腔干及其分支可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2622為胃左動脈重建肝動脈MizrahiSS,HayesDH,BoudreauxJP,etal.Leftgastricarteryasanalternativeforarterialreconstructioninorthotopiclivertransplantation.AmSurg.1995;61(9):761-2.NewOrleans,USA.胃網(wǎng)膜右動脈重建右肝動脈KusanoT,TamaiO,MiyazatoH,etal.Vascularreconstructionofthehepaticarteryusingthegastroepiploicartery:acasereport.Hepatogastroenterology.1999;46(28):2278-80.日本沖繩大學肝固有動脈的重建方法腹腔干及其分支可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2623胃十二指腸動脈重建肝右動脈血供

SarmientoJM,PannetonJM,NagorneyDM.Reconstructionofthehepaticarteryusingthegastroduodenalartery.AmJSurg.2003Apr;185(4):386-7.

USA.

Rochester腹腔干及其分支可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2624利用胃十二指腸動脈重建右腎動脈血流

LittleDM,BurkePE,O'CallaghanJ,etal.Renalrevascularisationbygastroduodenal-renalbypassastreatmentofrenalarterystenosis.IrMedJ.1997;90(1):23-4.DepartmentofUrology,BeaumontHospital,Dublin.Ireland腹腔干及其分支可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2625脾動脈重建左腎動脈血流IrgauI,FellowsBA,RosenbloomMS.Splenorenalbypassforrightrenalarteryrevascularization.AnnVascSurg.1993Jul;7(4):359-62.DepartmentofSurgery,MedicalCenterofDelaware,Wilmington.USA脾動脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2626KatzE,FukuzawaK,SchwartzM,etal.Thesplenicarteryastheinflowinarterialrevascularizationofthelivergraftinclinicallivertransplantation.Transplantation.1992Jun;53(6):1373-4.DepartmentofSurgery,MountSinaiMedicalCenter,NewYork脾動脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義肝移植時，受體肝動脈條件不好時，應用受者脾動脈重建移植肝動脈

2021/4/2627腸系膜上動脈：起始部損傷應當修復，2、3級分支以下者可以結(jié)扎腹部血管解剖2021/4/2628結(jié)腸中動脈:

主干可以切斷，但如果近腸邊緣的終末支損傷，會發(fā)生該處結(jié)腸的缺血

可切斷結(jié)扎的動脈腸系膜下動脈：可以結(jié)扎腸系膜下動脈腹部血管解剖2021/4/2629髂內(nèi)動脈：

可以結(jié)扎

可切斷結(jié)扎的動脈腹部血管解剖2021/4/2630全盆腔臟器切除時切除雙側(cè)髂內(nèi)動脈髂內(nèi)動脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2631自體髂內(nèi)動脈用于動脈移植：用髂內(nèi)動脈重建腎動脈血流daGamaAD,SarmentoCS,doCarmoGX,etal.Useofexternaliliacarteryinrenalrevascularizationsurgery:long-termangiographicassessment.JVascSurg.2003;38(1):123-8.葡萄牙圣瑪麗亞大學髂內(nèi)動脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2632主要靜脈的處理原則

門靜脈---修復肝靜脈---修復，至少保證右肝靜脈或左中肝靜脈的一側(cè)主干通暢腸系膜上靜脈---根部損傷應修復腹部血管解剖2021/4/2633腸系膜下靜脈--可以結(jié)扎主要靜脈的處理原則

腹部血管解剖2021/4/2634髂內(nèi)靜脈--可以結(jié)扎髂外靜脈---可以結(jié)扎髂總靜脈---可以結(jié)扎下腔靜脈---原則上修復，腎靜脈以下可以結(jié)扎

主要靜脈的處理原則

下腔靜脈、髂靜脈結(jié)扎后軀干遠端靜脈回流：三條側(cè)枝回流途徑腹部血管解剖2021/4/2635下腔靜脈結(jié)扎后軀干遠端通過門靜脈系統(tǒng)的回流下腔靜脈→髂內(nèi)靜脈→直腸下靜脈→直腸上靜脈→腸系膜下靜脈→門靜脈→肝靜脈→肝上的下腔靜脈2021/4/2636髂外靜脈用于遠端脾腎分流MorikawaT,etal.Selectivedistalsplenorenalshuntwithoutrequiringsplenopancreaticdisconnectionwiththeuseoftheexternaliliacveingraft:apreliminaryreport.Surgery.1999;126(3):577-580.

日本北海道大學髂外靜脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2637自體髂外靜脈修補受腫瘤侵犯切除的下腔靜脈前壁

KaneokaY,YamaguchiA,IsogaiM,Hepaticveinreconstructionbyexternaliliacveingraftusingvascularclips.WorldJSurg.2000Mar;24(3):377-82日本富士市立醫(yī)院

髂外靜脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2638左、右髂外靜脈重建下腔靜脈和門靜脈外科.2007；69(1):95-99(日本醫(yī)學雜志)髂外靜脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2639下腔靜脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義LangeronP.Fromvenousligationtovenacavafilter.Objectivesandhazardsofvenacavainterruption.AnnCardiolAngeiol,1993;42(4):217-222021/4/2640主要靜脈的處理原則

腹部血管解剖腎靜脈---右腎靜脈必須修復，左腎靜脈也可結(jié)扎左腎靜脈有左性腺靜脈、左腰靜脈、左腎上腺下靜脈、左膈下靜脈匯入，還有側(cè)枝與半奇靜脈、椎靜脈叢、腎包膜靜脈叢、輸尿管靜脈叢相通2021/4/2641用左腎靜脈重建其他血管胰頭癌侵犯腸系膜上靜脈左腎靜脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義SuzukiT,YoshidomeH,KimuraF,etal.Renalfunctioniswellmaintainedafteruseofleftrenalveingraftforvascularreconstructioninhepatobiliary-pancreaticsurgery.JAmCollSurg.2006;202(1):87-92.2021/4/2642切取左腎靜脈左腎靜脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2643左腎靜脈重建腸系膜上靜脈左腎靜脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義2021/4/2644利用卵巢靜脈（或睪丸靜脈）修補門靜脈缺損DelCampoC.Reconstructionofthehepaticandportalveinsusingapatchfromtherightovarianvein.AmJSurg.2000;179(1):77-8.美國加利福尼亞大學

門靜脈必須修復2021/4/2645右腎癌伴下腔靜脈癌栓聯(lián)合切除下腔靜脈（不修復）左腎靜脈、下腔靜脈可以切斷結(jié)扎的臨床意義LangenburgSE,BlackbourneLH,SperlingJW,etal.Managementofrenaltumorsinvolvingtheinferiorvenacava.JVascSurg.1994Sep;20(3):385-8.美國弗吉尼亞大學2021/4/2646

右腎癌伴下腔靜脈癌栓

下腔靜脈節(jié)段切除后左腎血流重建其他方式

2021/4/2647極少數(shù)患者術中阻斷下腔靜脈后患者血流動力學不穩(wěn)定、左腎少尿或無尿，可考慮用人工血管重建下腔靜脈和左腎靜脈流出道

2021/4/2648必須修復的血管被腫瘤侵犯了怎么重建？被侵犯血管范圍較小時，血管局部切除后直接縫合破口被侵犯血管距離較短時，血管切除后直接吻合被侵犯血管距離較長切除后，用自體血管移植物修復（如髂內(nèi)動脈、髂外靜脈、左腎靜脈、脾動脈等）切除后人工血管吻合異位重建或自體臟器異位移植（如異位自體腎移植，自體胰體尾異位移植等）2021/4/2649腫瘤侵犯下腔靜脈的處理腎靜脈以下的下腔靜脈可以切斷結(jié)扎，不修復2021/4/2650腫瘤侵犯腹主動脈的處理2021/4/2651腫瘤侵犯腸系膜上血管的處理侵犯腸系膜上動脈：距離較小，局部切除，原位重建距離較長吻合張力太大時，可用自體血管移植物重建,如髂內(nèi)動脈等侵犯腸系膜上靜脈<5cm:局部切除，原位重建

>5cm:切除后自體血管移植物重建,如脾靜脈、髂外靜脈、左腎靜脈等

2021/4/2652胰頭癌門靜脈切除重建2021/4/2653腸系膜上動脈切除重建2021/4/2654盡量不用人工血管人工血管的缺點：價格昂貴術后長期抗凝影響預后（有研究表明低凝狀態(tài)有利于腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移）術后異物反應、感染等不良反應2021/4/2655

除了腹主動脈受侵犯需要人工血管置換外基本上腹腔內(nèi)所有血管的切除重建都可以就地取材用自體腹腔血管移植物，不需要人工血管，也不需要另外切口取大隱靜脈或頸內(nèi)靜脈自體動脈移植物：脾動脈、髂內(nèi)動脈、結(jié)腸中動脈、腸系膜下動脈、胃左動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、胃十二指腸動脈、睪丸(卵巢)動脈等自體靜脈移植物：脾靜脈、腸系膜下靜脈、左腎靜脈、髂外靜脈、睪丸（卵巢）靜脈等盡量不用人工血管2021/4/2656有文章報道聯(lián)合血管切除重建的胰十二指腸擴大切除，與常規(guī)胰十二指腸切除相比，術后生存時間無顯著統(tǒng)計學差異?換個角度想一想：血管切除重建----進展期腫瘤常規(guī)胰十二指腸切除----較早期腫瘤二者無統(tǒng)計學差異，說明進展期腫瘤取得了和早期腫瘤相同的治療效果這反而證實了聯(lián)合血管切除重建的腫瘤根治性切除的有效性2021/4/2657東西方差異療效上日韓好于歐美WHY?2021/4/2658

腹部過多脂肪嚴重影響了淋巴結(jié)清掃的徹底性，并導致出血、淋巴漏等并發(fā)癥明顯增高東西方患者的體型差異可能的原因2021/4/2659自體器官移植的臨床應用2021/4/2660自體胰體尾異位移植適應癥：侵犯脾血管根部的胰頭頸部腫瘤、頑固性胰腺炎等

MiyataM,NakaoK,IzukuraM,etal.

Segmentalauto-transplantationofthepancreas.JpnJSurg.1987Jan;17(1):41-6.日本帝京大學DafoeDC,NajiA,PerloffLJ,etal.Pancreaticandisletautotransplantation.

Hepatogastroenterology.1990;37(3):307-15.

賓夕法尼亞大學

2021/4/2661自體腎移植適應癥：局限性腎癌離體切除、侵犯輸尿管的腫瘤、侵犯腎血管的腫瘤、腎動脈狹窄導致的高血壓等GeraldH.J.Mickisch.RenalCellCancer:BenchSurgeryandAutotransplantationforComplexLocalisedDisease.EuropeanUrologySupplements,2007;6(8):544-548德國不來梅大學

S.Sevmis,H.Karakayali,F.Boyvat,etal.RenalAutotransplantationfortheTreatmentofComplexRenovascularHypertension.TransplantationProceedings,2006;38(10):3412-3415

土耳其Baskent大學2021/4/2662自體小腸移植治療進展期胰腺癌適應癥：同時侵犯腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈的胰頭部腫瘤如需徹底根治，需要切除受侵犯的部分腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈，重建全小腸的動脈和靜脈血流通路2021/4/2663此類手術注意事項對可能發(fā)生的不良反應，術前必須反復交待，獲得患者家屬的同意和諒解合理選擇適應癥，避免盲目擴大化，對有遠處轉(zhuǎn)移、廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播散或多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的患者，不考慮手術必須配套正規(guī)的化療或放療，對經(jīng)濟條件受限等原因、難以維持術后各項綜合治療的患者，要慎重考慮盡量在第一次手術完成好血管切除重建等處理，二次手術將更大幅增加手術的難度和風險，并發(fā)癥的發(fā)生率會大幅升高2021/4/2664局部侵犯腹腔重要血管不再是手術切除的絕對禁忌證。結(jié)論腹部腫瘤只要沒有遠處轉(zhuǎn)移和腹腔廣泛擴散（肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹膜種植、廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），都不要放棄根治切除的