醫(yī)療文書書寫規(guī)范

醫(yī)療文書書寫規(guī)范與要求2021/4/261充分認(rèn)識(shí)病歷的重要性

治療疾病過程的真實(shí)記載醫(yī)療活動(dòng)的記錄具有重要的科研價(jià)值作為醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用也日顯突出

也是重要的司法證據(jù)是醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的重要基礎(chǔ)2021/4/262法律法規(guī)對(duì)病歷書寫的要求《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與病歷有關(guān)的規(guī)定第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料2021/4/263法律法規(guī)對(duì)病歷書寫的要求《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與病歷有關(guān)的規(guī)定第五十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分：未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的；未按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的2021/4/264概念病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

2021/4/265病歷書寫基本要求

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2021/4/266病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確2021/4/267病歷書寫基本要求病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。2021/4/268我院要求病歷修改：（手寫書寫內(nèi)容）書寫者：用原筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，后書寫正確文字，修改處上方記錄修改人姓名，日期上級(jí)醫(yī)師：用紅筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，修改處上方書寫正確內(nèi)容，記錄修改人姓名，日期2021/4/269病歷書寫基本要求

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:27PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3病歷書寫基本要求病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書2021/4/2612病歷書寫基本要求患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書2021/4/2613住院病歷住院病案首頁、入院記錄病程記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等體溫單2021/4/2614各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)

首次病程記錄由主治醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后即刻書寫術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)后即時(shí)完成

2021/4/2615入院記錄概念：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄分類：入院記錄再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2021/4/2616入院記錄的內(nèi)容及書寫要求患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。2021/4/2617主訴主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。如：1轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天，

2發(fā)熱、咳嗽、氣喘、胸痛3天主訴書寫要點(diǎn)某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?主訴要有一定的意向性;應(yīng)簡(jiǎn)明扼要,不超過20個(gè)字，診斷名稱及體征一般不作為主訴（確無癥狀者例外）,但有些可被患者感知的體征可作為主訴，

如:單純甲狀腺腫大,無任何癥狀,可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大(或腫塊)而入院主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出

如：上腹痛10年，便血1年，嘔吐4小時(shí)，

“多飲、多食、多尿、消瘦5月”等2021/4/2618現(xiàn)病史概念：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。2021/4/2619現(xiàn)病史書寫要求及內(nèi)容1.發(fā)病情況：

記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

如，是緩慢起病還是突發(fā)起病，著涼、飲酒2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：

如:疼痛的部位：右、左上腹，劍突下，疼痛性質(zhì)：隱痛還是針刺樣，持續(xù)時(shí)間，有無放射，放射部位，緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐2021/4/2620現(xiàn)病史4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：

記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。2021/4/2621既往史概念：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容：

1、既往一般健康狀況、

2、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史

3、食物或藥物過敏史等2021/4/2622個(gè)人史內(nèi)容：1、出生地及長(zhǎng)期居留地，2、生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，3、職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2021/4/2623婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。月經(jīng)史女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

2021/4/2624體格檢查內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。體格檢查書寫要點(diǎn)體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。2021/4/2625專科情況

應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r輔助檢查

指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)2021/4/2626診斷初步診斷

概念：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。如,咯血待查：右下肺結(jié)核?右下支氣管擴(kuò)張癥?

確定診斷

是上級(jí)醫(yī)師第一次查房時(shí)確定的診斷表述，確診日期是指上級(jí)醫(yī)師第一次查房的日期，確診醫(yī)師是指查房的上級(jí)醫(yī)師。確定診斷必須與查房記錄中的診斷一致。2021/4/2627診斷修訂診斷是指對(duì)確定診斷所作的更正。補(bǔ)充診斷是指住院期間新發(fā)現(xiàn)的其他疾病診斷。修訂診斷、補(bǔ)充診斷必須在相應(yīng)的病程記錄中找到依據(jù)（查房記錄）2021/4/2628診斷的書寫選擇原則⑴主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在后面；

⑵本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面；

⑶在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后；

⑷與主病無關(guān)而同時(shí)存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后。2021/4/2629診斷臨床診斷的內(nèi)容與書寫格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ級(jí)）并發(fā)癥：房顫2021/4/2630再次或多次入院記錄第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。2021/4/263124小時(shí)內(nèi)入出院記錄\24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第二十條

患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。

內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等2021/4/2632病程記錄概念：是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2021/4/2633首次病程記錄概念：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，要求：應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括:病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。2021/4/2634首次病程記錄1.病例特點(diǎn)：

對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,

包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；3.診療計(jì)劃：

提出具體的檢查及治療措施安排2021/4/2635首次病程記錄一、病例特點(diǎn):1、青年女性,急性起病.2、主因停經(jīng)50天,陰道出血半月,腹痛一周入院.3、體檢無異常,婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動(dòng)痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動(dòng)可,無壓痛,右附件正常,左附件區(qū)增厚,似觸及ф3cm囊性包塊,壓痛(+),活動(dòng)不明顯.4、化驗(yàn)及輔助檢查:尿妊娠試驗(yàn)(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5血HCG1687mIU/ml,2001.11.7血HCG2205mIU/ml;B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).2021/4/2636首次病程記錄二、診斷及診斷依據(jù):診斷：異位妊娠診斷依據(jù)：患者育齡婦女,月經(jīng)規(guī)律,有停經(jīng)史,陰道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠試驗(yàn)(+),血HCG2天內(nèi)由1687mIU/ml升2205mIU/ml,B超示子宮增大,宮內(nèi)未見孕囊,內(nèi)膜厚,左卵巢旁可及約ф3cm不均質(zhì)回聲團(tuán),內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū)。2021/4/2637首次病程記錄三、擬診討論患者異位妊娠診斷可能性大，可繼續(xù)監(jiān)測(cè)血HCG及B超以明確診斷。并需要與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷分析。1、先兆流產(chǎn):患者妊娠診斷明確,出現(xiàn)陰道出血及腹痛,應(yīng)首先考慮流產(chǎn)可能.但患者B超宮內(nèi)未見孕囊,而在左附件區(qū)見一小包塊,血HCG不高,2天內(nèi)未成倍增長(zhǎng),不支持宮內(nèi)孕,因此先兆流產(chǎn)可能性不大.2、慢性盆腔炎:患者半年前有人流術(shù),現(xiàn)有陰道出血,腹痛,查體左附件區(qū)有壓痛之包塊,應(yīng)考慮有無炎癥.但患者無發(fā)熱,血象不高,查體子宮體及右附件均無異常,故不支持此診斷.3、黃體破裂:患者育齡婦女,陰道出血伴下腹痛,應(yīng)考慮此診斷.但患者有明顯妊娠依據(jù),且出血在先,腹痛在后,故此診斷可排除。4、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn):患者查體及B超提示左附件有腫物,出現(xiàn)腹痛,應(yīng)考慮.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn).但蒂扭轉(zhuǎn)不伴有陰道出血,且直徑3cm腫物扭轉(zhuǎn)可能性不大,因此基本可除外此診斷.2021/4/2638首次病程記錄四,診療計(jì)劃（1）檢查計(jì)劃:1、監(jiān)測(cè)血HCG.2、監(jiān)測(cè)B超.3、血尿常規(guī),血型,抗感染篩查,生化全項(xiàng),凝血功能,心電圖.（二）,治療計(jì)劃:1、予以清宮術(shù),除外宮內(nèi)孕.2、如確診為宮外孕,根據(jù)目前血HCG可予以MTX肌注保守治療.3、如保守治療失敗,則可行開腹探查術(shù).2021/4/2639日常病程記錄概念：是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。人員要求：由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名,格式要求：書寫日常病程記錄時(shí)首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。2021/4/2640我院要求1.新入、術(shù)后連續(xù)記錄三天2.急重癥隨時(shí)書寫、Ⅰ級(jí)護(hù)理1次/天,Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理1次/3天3、出院前一天，手術(shù)前一天，應(yīng)有病程記錄4、患者出院前一天病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。并應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見并發(fā)其他疾病及?？朴^察記錄：(要求在病程記錄中有反應(yīng))1.腎功能不全患者的出入液體量2.高血壓或冠心病患者及時(shí)測(cè)量并記錄血壓3.糖尿病病人血糖的監(jiān)測(cè)及記錄2021/4/2641查房記錄概念：是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析診療計(jì)劃。2021/4/2642查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。2021/4/2643我院要求日常查房：

1.病情需要隨時(shí)查房

2.病重者每天至少一次

3.Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理者至少1次/3天

4.術(shù)前要有術(shù)者查看病人的記錄

5.術(shù)后三天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄

6.主任查房至少1次/周2021/4/2644疑難（危重）病例討論記錄概念：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見主持人小結(jié)意見2021/4/2645我院要求凡疑難、危重患者存在著診斷或處理困難時(shí)，需認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。2、疑難及危重病例包括：①確診困難（三日未確診者，要求進(jìn)行科內(nèi)疑難病例討論。七日未確診者，要求進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論）；②治療效果不好或療效不確切；3、討論內(nèi)容分別記入病程記錄和專設(shè)的《疑難重癥病例討論本》中2021/4/2646交（接）班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。2021/4/2647日常交接班記錄要求新入、重癥、病情變化、手術(shù)的應(yīng)書寫交接班記錄交接班記錄包括醫(yī)生交接班記錄本及病歷中的相應(yīng)的交接班記錄病歷中的交接班記錄應(yīng)有標(biāo)題“交班記錄”“接班記錄”危重病人床頭交班及巡視。2021/4/2648轉(zhuǎn)科記錄概念：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。2021/4/2649階段小結(jié)概念:是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。2021/4/2650搶救記錄概念是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。時(shí)限要求：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2021/4/2651有創(chuàng)診療操作記錄概念：是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及、患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

2021/4/2652會(huì)診記錄概念：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。2021/4/2653術(shù)前小結(jié)概念是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容:簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。

2021/4/2654術(shù)前討論記錄概念：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

2021/4/2655我院要求重大、疑難、新開展手術(shù)。探查性手術(shù)、年老體弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情況者。根據(jù)《中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手術(shù)分級(jí)》所列的甲、乙類手術(shù)還應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前小結(jié)2021/4/2656麻醉術(shù)前訪視記錄概念：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。2021/4/2657麻醉記錄概念：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。2021/4/2658手術(shù)記錄概念：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，要求：應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

2021/4/2659手術(shù)安全核查記錄概念：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，要求：輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字，2021/4/2660術(shù)后首次病程記錄概念：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等2021/4/2661麻醉術(shù)后訪視記錄概念：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期2021/4/2662出院記錄概念：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，要求：應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2021/4/2663死亡記錄概念：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，要求：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2021/4/2664死亡病例討論記錄概念：是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。2021/4/2665我院要求記錄不能流于形式，要真實(shí)客觀的進(jìn)行分析和討論，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要體現(xiàn)各級(jí)水平，對(duì)于死因明確的病例，要在討論中明確死亡原因，對(duì)于死因不太明確的病例要分析討論各種因素的可能性，對(duì)死亡時(shí)間的重視。患者的死亡時(shí)間在一份病歷中只有一個(gè)時(shí)間，醫(yī)生確定病人臨床死亡后要如實(shí)記錄，醫(yī)護(hù)溝通，在各種記錄中時(shí)間保持一致，討論內(nèi)容分別記入病程記錄和專設(shè)的《死亡病例討論本》中2021/4/2666手術(shù)同意書概念：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。2021/4/2667麻醉同意書概念：是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。2021/4/2668輸血治療知情同意書概念：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

2021/4/2669特殊檢查、特殊治療同意書概念：是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2021/4/2670病危（重）通知書概念：是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。2021/4/2671醫(yī)囑

概念：是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑：

長(zhǎng)期醫(yī)囑：是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時(shí)間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效如護(hù)理級(jí)別、飲食、藥物等。

臨時(shí)醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。有的臨時(shí)醫(yī)囑又限定執(zhí)行時(shí)間，如會(huì)診、手術(shù)、檢驗(yàn)、X線攝片記各項(xiàng)特殊檢查等;有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mgimst。

2021/4/2672醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑2021/4/2673輔助檢查報(bào)告單概念：是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。2021/4/2674我院要求拒絕檢查、拒絕治療、放棄搶救及自動(dòng)退院的患者在病歷中應(yīng)有患者或（委托人）意見及簽名患方拒絕檢查治療，應(yīng)有風(fēng)險(xiǎn)交代無授權(quán)書、授權(quán)書的被授權(quán)人與實(shí)際簽字人不符的簽字均屬無效簽字2021/4/26759