醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與監(jiān)控2021/4/261一、醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要性它是醫(yī)院管理永恒的主題質(zhì)量就是醫(yī)院的生命醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療安全的保證2021/4/262二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理的責(zé)任我院實(shí)行院、科兩級(jí)質(zhì)量管理責(zé)任體系院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人?？剖抑魅稳尕?fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人管理職責(zé)。全員質(zhì)量，人人參與。2021/4/263三、健全科室質(zhì)量與安全管理組織

●成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)：主任副組長(zhǎng)：副主任、護(hù)士長(zhǎng)成員：醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）若干名

要明確分工，明確責(zé)任。2021/4/264四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作步驟㈠制定科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃與實(shí)施方案

1、管理總目標(biāo)

2、監(jiān)控指標(biāo)：科室要根據(jù)醫(yī)院的要求，結(jié)合本科室的實(shí)際情況和重點(diǎn)來制定監(jiān)控指標(biāo)。2021/4/265監(jiān)控指標(biāo)分類醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控指標(biāo)是以過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)并重的模式展現(xiàn)，分以下五個(gè)方面：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)單病種（特定病種）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)合理使用抗菌藥物監(jiān)控指標(biāo)醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)2021/4/266住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)

●住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)●死亡例數(shù)●2周與1月內(nèi)再住院率（15日內(nèi)再住院率、31日再住院率）●平均住院日●平均住院費(fèi)用2021/4/267住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)住院重點(diǎn)手術(shù)：●總例數(shù)●死亡例數(shù)

●術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)住院例數(shù)（術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)住院率）●手術(shù)并發(fā)癥●麻醉非預(yù)期相關(guān)事件例數(shù)●平均住院日●平均住院費(fèi)用2021/4/268單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)●入出院診斷符合率●治愈好轉(zhuǎn)率●死亡率●平均住院日●平均住院費(fèi)用等●臨床路徑病種列入單病種質(zhì)控：可另加設(shè)入組率、退出率、平均檢查費(fèi)用、平均用藥費(fèi)用等。2021/4/269重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)●非預(yù)期24∕48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率●呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防率●呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率●中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率●留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率●重癥患者死亡率●重癥患者壓瘡發(fā)生率●人工氣道脫出例數(shù)（率）2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3合理用藥監(jiān)控指標(biāo)●住院患者抗菌藥物使用率●門診患者抗菌藥物處方比例●抗菌藥物使用強(qiáng)度●住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率●一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例●住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制，一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制●藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（率）等2021/4/2612醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)●呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）●留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）●血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（‰）●不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）等。

2021/4/2613其他監(jiān)控指標(biāo)●工作量指標(biāo)：門診人次、出院例數(shù)、手術(shù)例數(shù)等?！窆ぷ餍手笜?biāo)：出院者平均住院日、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)等。●病歷書寫質(zhì)量指標(biāo)：甲級(jí)率、無丙級(jí)病歷等?！耦A(yù)約診療服務(wù)指標(biāo)：門診預(yù)約率、出院患者復(fù)診預(yù)約率等。2021/4/2614㈡組織培訓(xùn)科室全員培訓(xùn)，人人知曉，人人參與。培訓(xùn)內(nèi)容：

1、質(zhì)量管理計(jì)劃與實(shí)施方案

2、醫(yī)療核心制度

3、工作流程

4、技術(shù)規(guī)范等2021/4/2615㈢組織實(shí)施依據(jù)質(zhì)量管理計(jì)劃與方案，必須抓住以下要素

1、做什么

2、誰去做

3、怎么做

4、完成時(shí)間

5、目標(biāo)（指標(biāo)）做好各項(xiàng)工作記錄2021/4/2616㈣檢查預(yù)先確定檢查方法如隨機(jī)抽查或預(yù)先確定檢查重點(diǎn)部位、訪談法等。使用的管理技術(shù)（工具）記錄檢查工作活動(dòng)過程檢查發(fā)現(xiàn)了什么問題，尤其是主要問題（前3個(gè)問題是什么）。2021/4/2617（五）持續(xù)改進(jìn)針對(duì)存在問題，制定整改措施落實(shí)整改措施追蹤評(píng)價(jià)管理效果2021/4/2618五、質(zhì)量管理（監(jiān)控）方法介紹幾種常用的質(zhì)量管理方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理●運(yùn)用PDCA方法●追蹤檢查方法●排列圖方法●因果圖（魚骨圖）方法2021/4/2619㈠PDCA方法●計(jì)劃●組織實(shí)施●檢查●改進(jìn)通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。2021/4/2620PDCA循環(huán)。2021/4/2621某醫(yī)院醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄表事故原因例數(shù)頻率（%）累計(jì)頻率（%）手術(shù)方面2638.238.2搶救方面2333.872護(hù)理方面811.883.8診斷方面710.394.1治療實(shí)施方面45.9100合計(jì)68㈡排列圖方法2021/4/262210080604020手術(shù)搶救護(hù)理診斷治療頻數(shù)100%60%20%因素ABC2623874㈡排列圖（又稱主次圖、巴列特圖）2021/4/2623缺乏物質(zhì)條件技術(shù)水平低技術(shù)人員未經(jīng)審查缺乏基本訓(xùn)練盲目增設(shè)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，力量分散目無章法人員不配套組織管理不嚴(yán)手術(shù)方面的醫(yī)療差錯(cuò)無章可循有章不循違章不糾手術(shù)方面醫(yī)療差錯(cuò)事故多因果分析圖㈢因果圖（魚骨圖）2021/4/2624它是應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對(duì)事物、問題進(jìn)行分析排隊(duì)，抓主要矛盾的一種定量分析技術(shù)。是一種簡(jiǎn)單明了的質(zhì)量管理的有效工具。

排列圖應(yīng)用2021/4/26251、對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類：根據(jù)問題的表現(xiàn)結(jié)果、產(chǎn)生的原因、或按問題的性質(zhì)分。2、按分類項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)頻數(shù)，計(jì)算頻率和累計(jì)頻率，并列表示之。3、以分類項(xiàng)目為橫坐標(biāo)，項(xiàng)目頻率為縱坐標(biāo)，按頻率由大到小的順序作直條圖。排列圖的制作步驟2021/4/2626排列圖的制作步驟4、將累計(jì)頻率在各對(duì)應(yīng)直條的右上方描點(diǎn)，并連成折線，稱其為巴氏曲線。5、記載排列圖標(biāo)題及數(shù)據(jù)簡(jiǎn)歷。如上圖為某醫(yī)院某年醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄，用排列圖分析事故的主要原因。2021/4/2627

●通常把累計(jì)百分率80%左右項(xiàng)目稱為關(guān)鍵因素，記為A類；累計(jì)百分率90%左右項(xiàng)目稱為一般因素，記為B類；其次為次要因素，記為C類。通常A類不超過3項(xiàng)，否則失去了找主要矛盾的意義。●排列圖有一定的時(shí)間性，經(jīng)采取整改措施后，問題主要方面會(huì)發(fā)生變化，故過一段時(shí)間要重新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，作新的排列圖，分析新的矛盾，持續(xù)采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。排列圖的應(yīng)用2021/4/2628因果圖的應(yīng)用●一個(gè)問題的發(fā)生是多種原因所致，因果圖包括結(jié)果（問題）和原因兩部分。根據(jù)問題產(chǎn)生原因主次及相互關(guān)系，把諸原因用主干、大枝、中枝和小枝表示出來，以便立即抓住解決問題的關(guān)鍵。2021/4/2629因果圖的作圖步驟1、明確目的，認(rèn)真分析研究對(duì)象。結(jié)果（問題）必須提得具體，否則因果關(guān)系不易明確。2、組織科室員工開調(diào)研會(huì)，盡量把所有原因都找出來。3、作出主干，標(biāo)明分析的問題，并取影響結(jié)果的主要原因作為大枝，然后對(duì)大枝進(jìn)行分類，通過對(duì)原因進(jìn)一步分析畫出中枝和小枝，直到可采取改進(jìn)措施或可想見的原因?yàn)橹埂?021/4/2630因果圖的作圖步驟4、檢查原因是否有遺漏，如有應(yīng)補(bǔ)充。5、對(duì)特別重要原因應(yīng)以標(biāo)記，以示重點(diǎn)，并采取措施。如有可能，作因果圖時(shí)應(yīng)盡量進(jìn)行定量分析，每個(gè)原因?qū)Y(jié)果產(chǎn)生多大影響，最好有數(shù)量表示，以核對(duì)原因主次與真?zhèn)?。排列圖與因果圖經(jīng)常交替使用。2021/4/2631醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題★質(zhì)控效果不理想

多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有些問題屢查屢犯；一些問題是源頭整改不力；一些問題是質(zhì)控人員落實(shí)整改措施有難度，致檢查效果不理想。2021/4/2632結(jié)束語★醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持是做好此項(xiàng)工作的關(guān)鍵，“質(zhì)量認(rèn)識(shí)決定質(zhì)量水平”，認(rèn)識(shí)決定一切。2021/4/2633結(jié)束語

請(qǐng)你記住：“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個(gè)錯(cuò)誤的導(dǎo)向”。

-----出自一位以打醫(yī)療官司著稱的大律師2021/4/2634謝謝！2021/4/26359、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26369、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26379、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/