胰島素的分類及使用技巧2

胰島素的分類及使用技巧2021/5/71主要內(nèi)容糖尿病的病理生理特點(diǎn)胰島素的分類胰島素的使用技巧

——胰島素的起始治療

——胰島素的強(qiáng)化治療

——低血糖的預(yù)防與處理2021/5/72胰島素分泌與血糖的關(guān)系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(μU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay2021/5/73餐后高血糖加速細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS2021/5/742型糖尿病發(fā)病機(jī)理：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》一書的第22章，131~156頁(yè)。）2021/5/752型糖尿病高血糖的治療流程HbA1cOADs+基礎(chǔ)胰島素治療或預(yù)混胰島素OAD聯(lián)合治療OAD+上調(diào)胰島素劑量OAD+基礎(chǔ)胰島素+主餐時(shí)胰島素治療7%生活方式干預(yù)單種OAD治療HbA1c達(dá)標(biāo).胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療2021/5/76胰島素治療的適應(yīng)癥經(jīng)生活方式干預(yù)和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者2型糖尿病合并急性并發(fā)癥、嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥對(duì)難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療2021/5/77種類起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間餐時(shí)胰島素短效0.5-1h2-3h6-8h超短效15-30min30-90min4-6h基礎(chǔ)胰島素中效(NPH)2-4h6-10h14-18h

長(zhǎng)效(來(lái)得時(shí))2－4h

無(wú)峰值24h胰島素的分類

2021/5/78人胰島素通用名商品名類別成份公司普通胰島素諾和靈R短效正規(guī)胰島素諾和優(yōu)泌林R禮來(lái)甘舒霖R通化東寶中性魚精蛋白鋅胰島素（或：低精蛋白鋅胰島素；NPH）諾和靈N中效NPH諾和優(yōu)泌林N禮來(lái)甘舒霖N通化東寶中性可溶性人胰島素－低精蛋白鋅人胰島素諾和靈30R諾和靈50R預(yù)混70%NPH+30%正規(guī)胰島素50%NPH+50%正規(guī)胰島素諾和優(yōu)泌林70/3070%NPH+30%正規(guī)胰島素禮來(lái)甘舒霖30R甘舒霖50R70%NPH+30%正規(guī)胰島素50%NPH+50%正規(guī)胰島素通化東寶胰島素的分類2021/5/79人胰島素類似物通用名商品名類別成份公司賴脯胰島素優(yōu)泌樂速效賴脯胰島素禮來(lái)門冬胰島素諾和銳門冬胰島素諾和甘精胰島素來(lái)得時(shí)長(zhǎng)效甘精胰島素賽諾菲長(zhǎng)秀霖甘李雙時(shí)相門冬胰島素諾和銳30預(yù)混70%精蛋白門冬胰島素+30%可溶性門冬胰島素諾和精蛋白鋅重組賴脯胰島素混和注射液優(yōu)泌樂75/25優(yōu)泌樂50/5075%精蛋白鋅賴脯胰島素+25%賴脯胰島素50%精蛋白鋅賴脯胰島素+50%賴脯胰島素禮來(lái)胰島素的分類

2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:55:34PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711人胰島素和人胰島素類似物的區(qū)別臨床試驗(yàn)證明：胰島素類似物與人胰島素相比，控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。2021/5/712胰島素的使用技巧---胰島素的起始治療2021/5/713胰島素的起始治療適用人群T1DM患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需要終生胰島素替代治療維持生命。與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，把胰島素作為一線治療藥物。T2DM患者經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍>7.0%時(shí)，就可考慮啟動(dòng)胰島素治療。在糖尿病病程中（包括新診斷的T2DM患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降是，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。2021/5/714胰島素起始治療-基礎(chǔ)胰島素

BL S

HS B

NPH

夜間MEALS口服藥早中晚2021/5/715胰島素起始治療-基礎(chǔ)胰島素夜間

BL S HS B

MEALS甘精胰島素口服藥早中晚2021/5/716胰島素起始治療-基礎(chǔ)胰島素口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素★一般睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素，起始劑量為0.2U/kg體重。根據(jù)患者FPG調(diào)整胰島素用量，通常3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)1-4個(gè)單位直至FPG達(dá)標(biāo)。★FPG↓滿意后，聯(lián)合口服降糖藥，改善餐后血糖?！飪H使用基礎(chǔ)胰島素時(shí)，不必停用胰島素促泌劑。2021/5/717空腹血糖在糖尿病治療中的重要性

空腹血糖可以預(yù)測(cè)餐后血糖的升幅 降低空腹高血糖－有效降低整體24小時(shí)血糖譜

A1C越高，空腹血糖占整體血糖的比重越大

空腹血糖是推動(dòng)治療達(dá)標(biāo)A1C<7%的核心

空腹血糖正?；莻€(gè)體化治療的先決條件2021/5/718RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.GallowayJAetal,HormMetabRes.1994,26(12):591-8PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.SkylerJSetal.Mosby1998:108-116時(shí)間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)2型糖尿病患者（未治療）正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”2型糖尿病患者（來(lái)得時(shí)治療后）降低空腹血糖－有效降低24小時(shí)整體血糖即使餐后血糖相對(duì)于基礎(chǔ)血糖的升高值不變，但其絕對(duì)值隨著基礎(chǔ)血糖的下降而下降。來(lái)得時(shí)降低空腹血糖,進(jìn)而降餐后血糖空腹血糖在糖尿病治療中的重要性2021/5/719黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象空腹高血糖的原因2021/5/720降低空腹血糖的措施避免低血糖反應(yīng)，增加夜間藥物的作用，

減少晚餐中過多的脂肪攝入基礎(chǔ)胰島素是很好的選擇。理想的基礎(chǔ)胰島素具有以下特點(diǎn)：平穩(wěn)、無(wú)峰值，持續(xù)作用24h能模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌有效控制空腹血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)少2021/5/721聯(lián)合胰島素治療--2型糖尿病治療指南繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個(gè)體化)2021/5/722來(lái)得時(shí)?（甘精胰島素）的分子結(jié)構(gòu)1.Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A鏈B鏈115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個(gè)精氨酸因此稱為“甘精胰島素”第一個(gè)真正的基礎(chǔ)胰島素2021/5/723來(lái)得時(shí)獨(dú)特分子結(jié)構(gòu)的意義分子結(jié)構(gòu)的改變使來(lái)得時(shí)的等電點(diǎn)趨向中性。在微酸的環(huán)境成溶液狀態(tài)－澄清溶液在Ph中性環(huán)境形成細(xì)微顆粒，顆粒緩慢溶解、釋放分子結(jié)構(gòu)的改變?cè)黾恿艘葝u素六聚體的穩(wěn)定性，六聚體分解為二聚體和單體的時(shí)間延長(zhǎng).注射一次能真正作用24小時(shí)2021/5/724來(lái)得時(shí)緩慢釋放的機(jī)制澄清溶液(pH4.0)注射入皮下皮下(pH7.4)注射后形成細(xì)微顆粒析出

細(xì)微顆粒緩慢溶解、釋放六聚體緩慢逐漸分解為單體

作用時(shí)間持久達(dá)24小時(shí)ClearSolutionpH4pH7.4PrecipitationDissolutionCapillaryMembraneInsulininBloodHexamersDimersMonomers10-3M10-5M10-8M2021/5/725更好的模擬生理基礎(chǔ)胰島素分泌，真正作用24小時(shí)，平穩(wěn)無(wú)峰的基礎(chǔ)胰島素類似物MauroLepore,etal.Diabetes.2000;49:2142-2148.FrancescaPorcellati,etal.DiabetesCare.2007;30:2447-2452.在20名1型糖尿病患者中進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲交叉研究，通過24小時(shí)正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)，比較甘精胰島素或NPH的PK/PD來(lái)得時(shí)?更符合指南推薦的理想基礎(chǔ)胰島素在24名1型糖尿病患者中進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、交叉研究，患者分別接受甘精胰島素或地特胰島素治療兩周后，進(jìn)行24小時(shí)正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)比較兩者的PK/PD。2021/5/726來(lái)得時(shí)?的適應(yīng)癥適應(yīng)癥

需要胰島素治療的糖尿病（包括1型和2型）使用方案推薦1型糖尿病來(lái)得時(shí)?與餐時(shí)胰島素合用2型糖尿病單用來(lái)得時(shí)?來(lái)得時(shí)?與口服藥物合用來(lái)得時(shí)?與餐時(shí)胰島素合用2021/5/727Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.來(lái)得時(shí)?簡(jiǎn)單的起始方案原先口服降糖藥原先NPHQd原先NPHBid預(yù)混胰島素起始劑量10IU或0.2IU/kg起始劑量同原先使用NPH起始劑量為原NPH總量的70%-80%按其中NPH劑量及注射次數(shù)計(jì)算2021/5/728來(lái)得時(shí)?簡(jiǎn)單的劑量調(diào)整方案

（123方案）起始劑量3天＋2U3天3天3天3天＋2U＋2U＋2U＋2UA1C<7%首先鎖定空腹血糖目標(biāo)：FBG<100mg/dl（5.6mmol/L）Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,2001FBG到100mg/dl（5.6mmol/L）

每次增加2個(gè)單位每3天一次如果連續(xù)3天FBG>100mg/dl,劑量增加2U時(shí)間劑量(U/天)*如果連續(xù)3天FBG>180mg/dl,劑量增加4U2021/5/729胰島素起始治療-預(yù)混胰島素(1)早中晚夜間

BL SHS B

MEALS30R30R30R:優(yōu)泌林70/30,諾和靈30R2021/5/730胰島素起始治療-預(yù)混胰島素(2)

BL

SHS B

MEALS早中晚夜間類似物混合劑型類似物混合劑型類似物混合劑型:優(yōu)泌樂25,諾和銳302021/5/731020406061014182226hrs胰島素劑量和進(jìn)餐時(shí)間38U10U生理性胰島素分泌Insulinconc.(mU/L)NPHbasalTotalpremixinsulin復(fù)雜、不符合生理模式的治療方案！餐后高血糖兩餐間低血糖預(yù)混胰島素作用曲線‘夜間低血糖’2021/5/732胰島素的補(bǔ)充治療-預(yù)混胰島素

使用方法

?起始劑量為0.4-0.6U/kg體重/日，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4個(gè)單位，直至血糖達(dá)標(biāo)。?1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素2-3次/天注射。2021/5/733胰島素的使用技巧---胰島素的強(qiáng)化治療2021/5/734胰島素的強(qiáng)化治療多次皮下注射

基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素

每日三次預(yù)混胰島素類似物持續(xù)皮下輸注（CSII）

胰島素泵2021/5/735胰島素的強(qiáng)化治療適用人群1.多次皮下注射：適用于在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖的患者。2.CSII：1型糖尿病；計(jì)劃受孕或已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。2021/5/736胰島素的強(qiáng)化治療-每日多次（1）早中晚夜間RNPHRR

BL SHS B

MEALSR:優(yōu)泌林R,諾和靈R;NPH:優(yōu)泌林NPH諾和靈N2021/5/737胰島素的強(qiáng)化治療-每日多次（2）早中晚夜間超短中效超短超短

BL SHSB

MEALS中效超短:優(yōu)泌樂,諾和銳；中效:優(yōu)泌林NPH，諾和靈N2021/5/738胰島素的強(qiáng)化治療-每日多次（3）早中晚夜間超短甘精胰島素超短超短

BL S HSB

MEALS超短:優(yōu)泌樂,諾和銳2021/5/739胰島素的強(qiáng)化治療-CSII

持續(xù)皮下胰島素輸注基礎(chǔ)給藥PancreasDelivery餐前峰值2021/5/740胰島素強(qiáng)化治療注意點(diǎn)如果存在胰島素抵抗如何處理？

固定相對(duì)合