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文檔簡介
羊水栓塞Amnioticfluidembolism2021/7/91發(fā)生在手術(shù)室…26歲,初產(chǎn)婦,因妊娠39周,頭盆不稱,在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒取出后,產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn),呼吸困難BP:100/50mmHg,心率快而弱,肺部聽診有濕羅音,子宮出血不止2021/7/92問題:可能的疾病有哪些?為明確診斷還應(yīng)做什么檢查?發(fā)生的原因是什么?應(yīng)該如何處理?2021/7/93
內(nèi)容定義(definition)原因(etiology)病理生理(Pathophysiology)
臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)診斷(diagnosis)處理(management)預(yù)防(prevention)2021/7/94一、定義(definition)在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率:1:5000~1:8000產(chǎn)婦死亡率:70%~80%2021/7/95二、原因(etiology)
羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂:胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高:宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管:宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮2021/7/96好發(fā)因素:高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因:胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)2021/7/97三、病理生理(Pathophysiology)
羊水進(jìn)入母體血循環(huán),可通過阻塞肺小血管,引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)急性腎功能衰竭2021/7/98羊水中有形物(胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮)進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、
PGE2
及5HT等血管活性物質(zhì)刺激2021/7/99DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì):組織凝血活酶,第X因子肺表面活性物質(zhì),胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物2021/7/9109、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:50:46PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰,也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管2021/7/912四、臨床表現(xiàn)
(Clinicalmanifestation)發(fā)病時(shí)期:90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中,尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀:寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段:休克期、出血期、腎衰期。
1.心肺功能衰竭和過敏休克
2.DIC引起的出血
3.急性腎功衰竭2021/7/9131.休克是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀:嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥:BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱2021/7/9142.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主,大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血2021/7/9153.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥2021/7/916五、診斷
(diagnosis)臨床表現(xiàn):病史、不明原因的休克輔助檢查:
1.查羊水有形物質(zhì):下腔靜脈、末梢靜脈血
2.胸部X線:雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影,沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。
3.心功能檢查:心電圖、彩色多普勒:右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損
4.DIC檢查:
5.尸檢:
2021/7/917六、處理(management)臨床考慮羊水栓塞,應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則:改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC
防治腎功能衰竭預(yù)防感染2021/7/918(一)改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng):改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓:
(1)罌粟鹼:首選,30~90mg加在10%~25%葡萄糖夜20mliv
(2)阿托品:1mg+5%GS10ml、iv,每15~30分鐘一次
(3)氨茶鹼:250mg+25%GS20ml緩慢iv
(4)酚妥拉明:5~10mg+5%~10%GS250~500mliv/drip
以0.3mg/min滴數(shù)為佳2021/7/919(二)抗過敏時(shí)間:改善缺氧的同時(shí),迅速抗過敏,當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理:改善、穩(wěn)定溶酶體,保護(hù)細(xì)胞對抗過敏方法:1.氫化可的松
500~1000mg
2.地塞米松
20mg3甲基強(qiáng)地松龍
80~200mg2021/7/920(三)抗休克補(bǔ)充血容量;低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度:
1.多巴胺
10~20mg+10%GS250mliv/drip,20滴/min
2.間羥胺
20~80mg+10%GS250~500mliv/drip,20~30滴/min2021/7/921糾正心衰:
1.西地蘭
0.2~0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時(shí)4~6小時(shí)再給1次。
2.速尿40mg靜脈注射,消除肺水腫,同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。
3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒:首先5%NB250ml靜脈滴注,以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測定監(jiān)測。2021/7/922(四)防治DIC抗凝藥物:羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25~50mg+0.9%NS100ml靜滴,1小時(shí)內(nèi)滴完.以后25~50mg肝素+5%GS200ml靜滴,用試管法作凝血時(shí)間測定,維持凝血時(shí)間在25~35分鐘左右??估w溶藥物:在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4~6g+5%GS100ml靜滴,15~30分鐘內(nèi)滴完,維持每小時(shí)1克。補(bǔ)充凝血因子:新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原,血小板懸液,鮮凍干血漿等。2021/7/923(五)防治腎功能衰竭時(shí)間:在血容量補(bǔ)足的情況下,出現(xiàn)少尿藥物:1.20%甘露醇250ml,靜滴(10ml/min)
2.速尿20~40mg+25%GS20mliv2021/7/924(六)預(yù)防感染應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素2021/7/925(七)產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前,應(yīng)積極搶救,待病情穩(wěn)定,迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開全,先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制的大出血,子宮切除,防止羊水繼續(xù)進(jìn)入,解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救。2021/7/9269、人的價(jià)值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:50:46PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。
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