鎮(zhèn)痛藥物的規(guī)范化治療

麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)第二章疼痛治療的基本原則和常用方法學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、掌握規(guī)范化疼痛處理的基本原則。2、掌握疼痛治療的使用方法。3、了解疼痛相關(guān)心理問題的識(shí)別與處理。疼痛的規(guī)范化處理是近幾年倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療的新觀念，唯有強(qiáng)調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。一、疼痛的規(guī)范化處理原則（一）明確治療目的緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系等的維護(hù)和改善。（二）疼痛的診斷及評(píng)估1、掌握正確的評(píng)估法辦法疼痛=第五生命體征，體現(xiàn)了對(duì)疼痛治療的高度重視。臨床上對(duì)疾病的評(píng)價(jià)和記錄要求客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷，

對(duì)患者初始評(píng)估的內(nèi)容包括：（1）疼痛病史及疼痛對(duì)社會(huì)、職業(yè)、生理和心理功能的影響（2）既往接受的診斷評(píng)估方法、其他來源的咨詢結(jié)果和結(jié)論以及手術(shù)和藥物治療史。（3）藥物、精神疾病和藥物濫用史，評(píng)估合并疾病或其他情況。（4）有目的地進(jìn)行體格檢查。（5）疼痛的程度評(píng)估。2、定期再評(píng)價(jià)：關(guān)于再評(píng)價(jià)的時(shí)間間隔、不同診斷、不痛疼痛強(qiáng)度、以及不同治療計(jì)劃都有不同要求。慢性疼痛每個(gè)月至少進(jìn)行1次評(píng)價(jià)：治療的療效與安全性（如主管疼痛的評(píng)價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒的改善）；患者的依從性，如患者接受阿片類治療，還要觀察患者是否有一些異常行為（囤積藥物、多處方等），防止藥物的不良應(yīng)用。（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)規(guī)范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛、最大程度減少藥物不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。

規(guī)范化的治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則，控制疼痛的目標(biāo)是：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度?3或達(dá)到0,24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)?3次。國外的學(xué)者認(rèn)為不管什么狀態(tài)都沒有疼痛。治療計(jì)劃的制定需要考慮疼痛強(qiáng)度、類型、患者的基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求。重視不良反應(yīng)的處理：鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應(yīng)的藥物應(yīng)合理配伍，同等考慮，同時(shí)在鎮(zhèn)痛的治療過程中，不能忽視心理、精神問題的識(shí)別與處理。

（四）采取有效的治療：包括各種形式的綜合治療，以藥物治療為主。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物包括：對(duì)乙酰氨基酸、非甾體抗炎藥和阿片類藥物。對(duì)中重度非癌性疼痛的患者，采用其他常用的方法無效時(shí)可采用阿片類藥物。對(duì)于需要阿片類藥物的慢性非癌性疼痛患者可以參考國內(nèi)專家制定的以多瑞吉為代表的《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》。輔助用藥有抗抑郁藥物、抗驚厥藥物等對(duì)癌痛患者應(yīng)遵照世界衛(wèi)生組織提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。非藥物治療可以在疼痛治療的任何階段，如神經(jīng)阻滯劑、神經(jīng)損毀、神經(jīng)刺激等。（五）藥物治療的基本原則1、選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量：選擇適當(dāng)?shù)乃幬锸腔诿總€(gè)疼痛患者的疼痛類型和疼痛強(qiáng)度與目前治療的相互作用而定。如癌性疼痛的長期治療應(yīng)該按照WHO的三級(jí)階梯治療方案來指導(dǎo)使用鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)按照疼痛強(qiáng)度分別給與相應(yīng)階梯的藥物，如輕度的用一階梯藥物，重度的用三階梯藥物。2、選擇合適的給藥途徑：WHO最初選擇的是口服用藥，近年來出現(xiàn)了多種劑型的藥物，如芬太尼透皮貼片，有吞咽困難的可以給口崩片或者舌下含化，這些使用后都無作用或作用不理想的可以肌注或靜脈注射，全身疼痛難以控制時(shí)，根據(jù)情況可以采取椎管內(nèi)給藥或局部阻滯療法3、制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期：根據(jù)藥代學(xué)的特點(diǎn)制定合適的給藥間期，如一些緩釋片可以持續(xù)12小時(shí)，靜脈持續(xù)1-2小時(shí)，透皮貼片72小時(shí)等。4、調(diào)整藥物劑量：小劑量開始，逐漸加量到合適劑量，最多不超過100%，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)而出現(xiàn)危害。如果有輔助治療的疼痛減輕了就要開始慢慢減藥，一般每天可以減少25-50%，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)需要調(diào)整劑量時(shí)，首先停藥1-2次，再減少劑量50-70%，然后加用其他鎮(zhèn)痛藥物。5、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)及處理：長期使用阿片類的藥物可出現(xiàn)便秘，可選用麻仁丸等，出現(xiàn)的嘔吐可選用舒必利或者氟哌啶醇，如果出現(xiàn)呼吸抑制可使用阿片受體拮抗劑納洛酮治療。6、輔助治療：增強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的作用，如糖皮質(zhì)激素對(duì)急性神經(jīng)的壓迫、內(nèi)臟膨隆、顱內(nèi)壓的增高等，NSAIDS（水楊酸類）對(duì)骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)炎等，三環(huán)類藥物抗抑郁藥物可以治療神經(jīng)痛和改善抑郁、失眠的理想藥物，對(duì)骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除了上述藥物和放射治療外，降鈣素也是近幾年比較好的藥物。。9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:03PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

二、鎮(zhèn)痛治療中的醫(yī)患的權(quán)利和責(zé)任（一）醫(yī)師的權(quán)利和責(zé)任1、承認(rèn)患者對(duì)疼痛有適當(dāng)?shù)脑u(píng)估和接受處理的權(quán)利2、確認(rèn)所有患者無疼痛，如有疼痛，迎評(píng)估疼痛性質(zhì)和程度3、用簡單的方法定期再評(píng)估和追蹤疼痛并記錄評(píng)估結(jié)果和程度。4、判定醫(yī)護(hù)人員評(píng)估、控制疼痛的能力，保護(hù)其熟練程度，對(duì)新參加工作人員應(yīng)定向培訓(xùn)、傳授評(píng)估、控制疼痛方面的知識(shí)。5、醫(yī)院內(nèi)必須建立相應(yīng)的制度和實(shí)施辦法，尊重醫(yī)師的處方權(quán)不受干擾和醫(yī)囑的執(zhí)行。

6、向患者及其家屬介紹有效管理疼痛的知識(shí)。7、對(duì)計(jì)劃出院患者探討控制疼痛癥狀的必要性8、將有關(guān)疼痛管理宣言做成告示，貼在醫(yī)院患者容易看到的場所。（二）患者的權(quán)力和責(zé)任患者有以下權(quán)利：獲得有關(guān)疼痛和鎮(zhèn)痛手段的信息，由熟練醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和控制疼痛對(duì)疼痛的主訴，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速采取措施，相信患者的疼痛主訴，接受疼痛管理專家的治療?；颊哂幸韵铝x務(wù)：向主治醫(yī)護(hù)人員說明希望了解疼痛和疼痛管理知識(shí)，同主治醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交談鎮(zhèn)痛方法，當(dāng)確定疼痛管理計(jì)劃時(shí)配合主治醫(yī)護(hù)人員，出現(xiàn)疼痛是及時(shí)通報(bào)，協(xié)助主治醫(yī)護(hù)人員評(píng)估疼痛情況，疼痛不緩解時(shí)向主治醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，同經(jīng)治醫(yī)護(hù)人員交談對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的顧慮。第二節(jié)：疼痛治療的常用方法有藥物治療、物理治療、針灸治療、外科手術(shù)、神經(jīng)阻滯劑毀損、神經(jīng)刺激療法、心理治療、患者自我鎮(zhèn)痛等方法。一、藥物治療：它是一種可以在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行的自我控制疼痛的治療方法，可通過口服、經(jīng)皮給藥、直腸給藥、肌肉注射、靜脈給藥、椎管內(nèi)給藥、粘膜給藥及局部用藥。（一）麻醉性鎮(zhèn)痛藥：阿片類鎮(zhèn)痛藥，常用的有嗎啡、芬太尼等1、阿片類受體激動(dòng)劑：主要激動(dòng)μ受體，有嗎啡、芬太尼、可待因、可樂定、哌替啶等。2、阿片受體激動(dòng)-拮抗劑：主要是激動(dòng)?、?受體，對(duì)μ受體拮抗，如噴他佐辛等3、阿片受體拮抗劑：主要是拮抗μ受體，對(duì)?、?受體也有拮抗作用。（二）非甾體類藥物：具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎藥物，對(duì)腰痛、頭痛、神經(jīng)痛等有作用（三）抗抑郁藥物：主要用于慢性疼痛性疾病，不作為首選。（四）鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物，常用于急性疼痛伴焦慮、肌痙攣或失眠者；吩噻嗪類可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛和麻醉藥的作用。（五）激素：常用的是類固醇的糖皮質(zhì)激素和性激素，糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用，可全身也可局部應(yīng)用，但副作用相對(duì)多。性激素主要是雌激素，增加骨骼鈣的沉淀，加速骨骼的愈合，雄激素可促進(jìn)蛋白的合成和骨質(zhì)的形成，保留鈣磷的作用其他：曲馬多：人工合成阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，主要用于中等程度各種疼痛和手術(shù)后疼痛，對(duì)呼吸抑制作用弱，對(duì)老人、兒童適用，也可作為癌癥的三級(jí)階梯治療。氯胺酮：近年來小劑量用于疼痛的治療?？蓸范ǎ和ㄟ^抑制脊髓后腳水平的傷害性刺激的傳導(dǎo)，明顯減弱傷害性神經(jīng)元放電。阿托品、細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、鈣代謝調(diào)節(jié)藥物、維生素、中成藥等。二、平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛（一）常用鎮(zhèn)痛的治療方法：1、在外周應(yīng)用的局部麻醉、NSAIDS、阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥以及聯(lián)合局部麻醉藥和α2腎上腺受體激動(dòng)劑進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，2、在脊髓水平應(yīng)用局部麻醉藥、阿片類藥、α2腎上腺受體激動(dòng)劑或其他鎮(zhèn)痛藥物。3、在大腦皮質(zhì)應(yīng)用阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥4、上述技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。（二）常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法聯(lián)用針對(duì)病因的藥物。傳統(tǒng)的技術(shù)與藥物能夠阻斷或緩解傷害性信息的傳入，而慢性疼痛則與這種傷害性信息傳入無關(guān)，卻與中樞的反應(yīng)關(guān)系密切，因此影響中樞敏感性的藥物已成為現(xiàn)代疼痛治療的新藥物。尤其是作用抑制去甲腎上腺素能下行通路的抗抑郁藥物對(duì)慢性疼痛有明顯的效果。1、神經(jīng)病理性疼痛主要是部分受損神經(jīng)膜的自發(fā)去極化作用所致，對(duì)此類疼痛的治療聯(lián)用膜穩(wěn)定劑?？贵@厥藥物、局部麻醉藥和抗心律失常藥聯(lián)用效果優(yōu)于阿片類2、NSAIDS：和其他類藥物聯(lián)用：輕中度術(shù)后疼痛效果很明確，小手術(shù)聯(lián)合阿片類起到協(xié)同作用，大中型手術(shù)聯(lián)合阿片類明顯減少阿片類的用量。3、外周神經(jīng)阻滯中的復(fù)合用藥：局部麻醉藥復(fù)合阿片類或可樂定可延長鎮(zhèn)痛作用的時(shí)間。4、局部麻醉藥、阿片類藥物、α2腎上腺受體激動(dòng)劑、NMDA受體拮抗藥的氯胺酮、抗膽堿酯酶藥新斯的明的復(fù)合性中樞阻滯劑協(xié)同和相加的作用。5、外周與中樞聯(lián)合應(yīng)用：外周性鎮(zhèn)痛藥如NSAIDS復(fù)合小劑量硬膜外間隙給藥的方案較為合理，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)少。三、神經(jīng)阻滯療法用局部麻醉藥等神經(jīng)阻滯腦神經(jīng)、脊神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)節(jié)，通過神經(jīng)阻滯達(dá)到解除疼痛、改善血液循環(huán)，治療疼痛性疾病的目的。分神經(jīng)阻滯和神經(jīng)阻滯療法。神經(jīng)阻滯：包括化學(xué)性組織和物理性阻滯?；瘜W(xué)性阻滯主要用局麻藥阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)功能，可用于手術(shù)鎮(zhèn)痛，更多的是用于疼痛治療，一般是可逆性的也有不可逆的，臨床上可用加熱、加冷或加壓等物理方法阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，程物理性神經(jīng)阻滯。1、治療性的神經(jīng)阻滯：通過神經(jīng)阻滯可以消除疼痛，改善血流，達(dá)到治療的目的。2、診斷性的神經(jīng)阻滯：阻滯固有神經(jīng)或節(jié)段性脊神經(jīng)后，根據(jù)疼痛消失的情況進(jìn)行診斷。3、判斷預(yù)后而用的神經(jīng)阻滯（二）神經(jīng)阻滯的作用機(jī)制1、阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路2、阻斷疼痛的惡性循環(huán)3、改善血液循環(huán)4、抗炎作用（三）神經(jīng)阻滯療法的特點(diǎn)1、鎮(zhèn)痛效果缺實(shí)可靠。2、對(duì)疾病的診斷具有重要意義3、治療范圍及時(shí)效可選擇性強(qiáng)。4、不需要特除的器材、裝置；5、不良反應(yīng)6、療效和操作技巧關(guān)系密切

（四）神經(jīng)阻滯療法的適應(yīng)癥與禁忌癥非常廣泛，他不僅限于治療各種慢性疼痛，也可以用于治療許多非疼痛性癥狀和疾病。凡阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染的患者，有出血傾向或局部麻醉藥物過敏史者。四、患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）20世紀(jì)70年代提出的一種全新的治療方法，也就是說患者感覺疼痛時(shí)通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射既定劑量的藥物，在遵循按需止痛原則的前提下，減少醫(yī)護(hù)人員的操作，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。PCA的臨床分類：靜脈PCA、硬膜外PCA、皮下PCA或外周神經(jīng)阻滯PCAPCA臨床應(yīng)用范圍：各種術(shù)后疼痛、各種癌痛患者、分娩和產(chǎn)后痛、某些神經(jīng)痛、某些關(guān)節(jié)病變、某些內(nèi)科疾病、某些血管性病變、某些神經(jīng)營養(yǎng)障礙疾病的治療、某些創(chuàng)傷痛、小兒疼痛。（五）物理療法：日光療法、氣候療法、海水浴法、電療法、電離空氣療法、微波電療法。（六）射頻微創(chuàng)療法：是利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根等部位，使蛋白質(zhì)凝固變性，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。七、手術(shù)療法主要用于頑固性痛和非手術(shù)治療無效的疼痛八、中醫(yī)中藥及針灸中藥療法：內(nèi)服、外用針灸治療：可以治療各種疼痛。常用的穴位有中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、脾俞、胃俞、合谷、曲池等。九、電刺激療法：對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)水平進(jìn)行電刺激，能通過內(nèi)源性神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)的相互作用機(jī)制，最后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。常用的方法有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法，經(jīng)皮穴位電刺激療法、硬膜外間隙電刺激療法。第三節(jié)：與疼痛相關(guān)的心理問題與處理疼痛作為一種疾病伴發(fā)的癥狀，經(jīng)常會(huì)引起患者的心理問題，突出表現(xiàn)為焦慮、抑郁、自殺、睡眠障礙等，影響患者的生活質(zhì)量。一、常見心理問題的識(shí)別與預(yù)防總則1、建立伙伴式醫(yī)患關(guān)系2、問診時(shí)詢問性格特點(diǎn)，特別要詢問患者既往生活中較大的應(yīng)激事件和處理方式。使消息的傳達(dá)和重大醫(yī)療決策的制定能更有針對(duì)性，避免因性格原因誘發(fā)的心理因素。3、了解既往有無精神病史4、了解患者道義上和經(jīng)濟(jì)上的支持系統(tǒng)。5、傳遞鼓勵(lì)與信心，承諾與患者并肩作戰(zhàn)。二、建議精神科會(huì)診的情況

1、經(jīng)詢問了解到患者既往有精神病史2、經(jīng)詢問或觀察到患者有明顯憂郁、焦慮、自殺傾向。3、患者對(duì)目前治療有明顯抵觸又不愿解釋原因。4、患者出現(xiàn)精神病性癥狀。5、患者接受精神藥物治療后效果不佳者。三、常見心理問題的識(shí)別要點(diǎn)和處理（一）焦慮：急性焦慮發(fā)作、廣泛性的焦慮治療：心理輔導(dǎo)、BZD類藥物治療等副作用：鎮(zhèn)靜、疲乏、操作技能損害，認(rèn)知損害、耐藥等（二）抑郁癥：言語減少、情緒低落、意志減退等核心癥狀，還有相關(guān)癥狀睡眠紊亂，自責(zé)自罪、疲乏無力、運(yùn)動(dòng)遲緩、食欲減退、自殺觀念或行為、注意力不集中、焦慮等治療：治療原發(fā)疾病、心理治療、藥物治療（三）軀體形式障礙：疲乏、疼痛、不適、到處求醫(yī)等治療：抗焦慮、抑郁治療、心理治療。(四)、自殺傾向：腫瘤病人自殺風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素中疼痛是第一位的。識(shí)別：既往有自殺歷史、抑郁發(fā)作、對(duì)目前疼痛難忍的、患者訴說絕望無助等、有自殺跡象（寫遺書、留遺言、準(zhǔn)備工具、拒絕治療等）或者有擴(kuò)大性自殺等。處理：告知家屬嚴(yán)密看護(hù)，最好住院，抗抑郁治療等。第八章疼痛常見的誤區(qū)學(xué)習(xí)目標(biāo)：1、掌握阿片類藥物的耐受與成癮的區(qū)別2、了解疼痛治療的常見誤區(qū)，熟悉規(guī)范化疼痛的正確觀念第一節(jié)藥物耐受與成癮的區(qū)別

一、耐受：長期使用某種藥物后機(jī)體產(chǎn)生的適應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致藥物的某一或多種藥理作用的減弱，患者也可能對(duì)某些阿片類藥物的不良反應(yīng)產(chǎn)生耐受，當(dāng)連續(xù)應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，產(chǎn)生耐受是一種可以預(yù)測的現(xiàn)象。阿片類藥物耐受可分為以下三類：1、鎮(zhèn)痛耐受：阿片類可能治療的最初幾天至幾周產(chǎn)生。2、對(duì)中樞抑制和惡心的耐受，通常于固定劑量阿片類藥物治療5-7天產(chǎn)生。3、對(duì)便秘的耐受：長期使用阿片類藥物治療時(shí)應(yīng)該給與患者緩瀉劑。二、假性耐受：臨床中很多情況可以影響機(jī)體對(duì)藥物劑量的需求，如疾病的進(jìn)展、出現(xiàn)新的病理情況，過度活動(dòng)。未能按照醫(yī)囑服藥、藥物之間的相互作用、換藥等。三、軀體依賴：是一種機(jī)體的適應(yīng)狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為該類藥物有停藥綜合征，可以出現(xiàn)在突然停藥或者快速減量或拮抗劑藥物使用時(shí)等。典型表現(xiàn)：焦慮、惡心、出汗、皮膚潮紅、哈欠、卡他癥狀、腹痛等生理依賴：長期使用的預(yù)期現(xiàn)象，單憑生理依賴并不提示成癮的產(chǎn)生，如果能確保患者不要突然停藥，不會(huì)出現(xiàn)大的問題，如果需要停止治療，通過緩慢、逐漸減量可以避免停藥綜合征。四、精神依賴:所謂成癮，是一種原發(fā)性、慢性、神經(jīng)生物學(xué)疾病狀態(tài)，遺傳、社會(huì)心理和環(huán)境因素可以影響成癮的產(chǎn)生和臨床表現(xiàn)。特征性的行為包括以下至少一種：用藥失控、強(qiáng)迫性用藥、即使帶來傷害也繼續(xù)用藥和對(duì)藥物的強(qiáng)烈渴望。異常的行為：收買處方、偽造處方偷竊其他人的藥物和非醫(yī)療途徑獲得處方藥物都明確提示成癮發(fā)生。其他溫和的行為包括不斷地要求達(dá)到藥物、在癥狀減輕囤積藥物，要求特效藥物等可能更難以發(fā)現(xiàn)。如果溫和行為發(fā)生一次，則不算成癮，次數(shù)多了，就要認(rèn)真評(píng)估。五：假性依賴：疼痛控制不夠，可以表現(xiàn)與成癮類似的覓藥行為，一旦疼痛控制即停止，增加劑量可以使患者擺脫這種行為。避免導(dǎo)致假性成癮的環(huán)境：1、充分進(jìn)行疼痛評(píng)估，信賴患者的主訴，準(zhǔn)確評(píng)估疼痛是決定能否充分控制疼痛的必要前提條件。2、慢性疼痛患者按時(shí)接受阿片類藥物治療，將獲得持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，防止疼痛反復(fù)發(fā)作，鎮(zhèn)痛藥的緩釋或暢銷劑型可減少每日用藥次數(shù)。3、由于患者即使在接受阿片類鎮(zhèn)痛藥按時(shí)服用，仍然可能出現(xiàn)突發(fā)性疼痛。因此應(yīng)該為患者備用短效即釋制劑，以利于突發(fā)性疼痛的解救治療。第二節(jié)臨床常見誤醫(yī)及其討論誤區(qū)一：非阿片類比阿片類藥物更安全對(duì)于長期接受鎮(zhèn)痛藥治療的病人，使用阿片類藥物更安全有效，對(duì)于既往未接受過阿片類藥物治療的患者，大劑量使用阿片藥物可能出現(xiàn)呼吸抑制和中樞抑制，如果正確滴定用藥劑量，防止藥物不良反應(yīng)，長期使用對(duì)重要器官無毒副作用，相比NSAIDS類長期使用可引起胃腸道和腎臟毒性，抑制血小板功能，肝臟毒性等。誤區(qū)二：只有在疼痛時(shí)采用鎮(zhèn)痛藥事實(shí)上，對(duì)于疼痛患者，及時(shí)、按時(shí)用鎮(zhèn)痛藥才更安全有效，所需要的鎮(zhèn)痛藥的強(qiáng)度和劑量也最低。長期疼痛可以起患者情緒和心理問題。誤區(qū)三：鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可鎮(zhèn)痛的目的是緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。無痛睡眠是最低要求，還要使病人無痛休息和無痛活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。誤區(qū)四：用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥除便秘外，阿片類藥物其他的不良反應(yīng)一般僅出現(xiàn)在用藥的前幾天。誤區(qū)五：使用哌替啶是最安全有效的鎮(zhèn)痛藥實(shí)際上哌替啶已被WHO列為癌癥疼痛不推薦使用的藥物，鎮(zhèn)痛效果差，代謝產(chǎn)物半衰期長，具有神經(jīng)毒性和腎毒性，因此不宜用于癌性疼痛或慢性非癌性疼痛治療。誤區(qū)六：只有終末期癌癥患者才能用最大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥個(gè)體化原則，無封頂效應(yīng)，最佳的劑量應(yīng)該是達(dá)到鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)耐受之間的平衡誤區(qū)七：長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥不可避免會(huì)成癮事實(shí)上長期使用阿片類的鎮(zhèn)痛藥，尤其是口服或透皮貼劑發(fā)生成癮的危險(xiǎn)性極微。對(duì)于產(chǎn)生耐受性或者身體依賴并非意味成癮，也不影響繼續(xù)安全使用阿片類藥物。誤區(qū)八：阿片類藥物如果廣泛應(yīng)用，必然造成濫用WHO1992年發(fā)布癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導(dǎo)原則以來，全球嗎啡醫(yī)療消耗量呈上升趨勢，然而在全球阿片類藥物消耗量明顯增加的同時(shí)，并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)，只要合理用藥、合理管理，阿片類藥物較為安全有效。誤區(qū)九：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要只要疼痛控制滿意，可以隨時(shí)停用阿片類和非阿片類藥物。誤區(qū)十：患者在接受阿片治療期間不能駕駛交通工具在開始治療時(shí)應(yīng)停止駕駛，5-7天后產(chǎn)生耐用，多數(shù)長期使用阿片類治療時(shí)可以安全駕駛。對(duì)于芬太尼透皮貼劑研究與正常人注意力、反應(yīng)能力、定向力、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和警覺性沒有差別。誤區(qū)十一：疼痛患者不會(huì)自行減少鎮(zhèn)痛藥物的服藥次數(shù)事實(shí)上，一旦連續(xù)幾天內(nèi)疼痛達(dá)到控制，患者常常會(huì)嘗試減少短效阿片類藥物次數(shù)，一方面是