中醫(yī)內科學課件-咳嗽

咳嗽2021/4/261概述定義：由于外感（六淫外邪侵襲肺系）、內傷（臟腑功能失調傷及于肺），致肺氣不清，失于宣肅。以咳嗽咯痰為主要表現(xiàn)。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽。?明.張三錫《醫(yī)學六要》“百病為咳嗽難醫(yī)”2021/4/262源流1、《內經(jīng)》論述咳嗽的病因病理---五臟六腑皆令人咳,非獨肺也?！端貑?、宣明五氣論》“五氣所病肺為咳”2、分類：繁簡。3、對咳嗽病理的認識不斷深化《景岳全書》明確分為外感內傷兩類?！峨s病源流犀濁》“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”4、近代運用中醫(yī)治療咳嗽的理法方藥，積極開展全國性的慢支炎防治工作。2021/4/263范圍外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支氣管炎內傷咳嗽痰熱郁肺----肺炎，支擴并感染痰濕郁肺----慢支肺氣腫肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺陰虧耗----支氣管擴張舉例而已喉源性\咽源性咳嗽2021/4/264證候特征了解咳嗽的時間、節(jié)律、性質和咯痰的情況，以及其伴隨癥狀、誘發(fā)因素及疾病進程.一、肺失宣肅，肺氣上逆而發(fā)咳嗽為其證候特征。二、嗽、咯痰是本病的主要癥狀。三、外感咳嗽多伴有發(fā)熱、頭痛、惡寒等，起病較急，病程較短；內傷咳嗽一般無外感癥狀，常伴臟腑功能失調的證候，起病慢、病程長。2021/4/265病因病機肺失宣肅----氣逆而咳肺失布津----津聚為痰邪壅氣道邪束衛(wèi)表----寒熱身痛----外感表證肺衛(wèi)六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽飲食勞倦傷脾----脾失健運----濕聚為痰情志刺激----肝郁化火----灼津為痰傷咳嗽痰阻氣逆內（邪實）臟腑功能失調產生痰瘀等內生之邪:肺及他臟2021/4/266久病勞損稟賦不足肺腎兩虛陰虛火旺灼津為痰陽虛水泛為痰肺不主氣，腎不納氣----肅降無權痰阻氣逆內傷咳嗽（正虛）他臟及肺2021/4/267經(jīng)典總結:病因:肺為臟腑之華蓋…只受得本臟之正氣,受不得外來之客氣,客氣干之則嗆而咳矣;只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之,亦嗆而咳矣.傳變:咳嗽之癥,凡五臟之氣分受傷,病每自上而下,由肺及脾以及于腎;五臟之精分虧損,病每自下而上,由腎由脾以及于肺.肺脾腎俱病,精氣兩虛,木失所養(yǎng)則亢而不柔,火失所濟則炎而向上,肝心從之而病.2021/4/268病因：外感、內傷病理因素：痰（寒熱）、火（虛實）病機：肺氣不清失于宣肅,迫氣上逆(邪實致肺氣壅遏不暢；正虛致肅降無權，氣不化津，津聚成痰，氣逆于上而咳)病位：肺相關臟腑：五臟六腑（肝脾腎）病性：虛、實2021/4/269預后：外感咳嗽與內傷咳嗽互相影響由單一臟腑向多臟腑發(fā)展邪實：外邪日久風寒－風熱－化燥煉液成痰傷正－正虛正虛：肺－腎－腎不納氣－喘2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:08:09PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3診斷病史臨床表現(xiàn)：咳嗽，咯痰為主證。體征：輔助檢查：2021/4/2612鑒別診斷1、喘證：呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。2、哮?。汉碇邢Q有聲為特征。3、肺脹：咳、痰、喘、腫、悸。病情纏綿，經(jīng)久難愈。4、肺癆：干咳、咯血、潮熱、盜汗、消瘦5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，惡液質。2021/4/2613辨證論治一、辨外感、內傷外感咳嗽內傷咳嗽起病急慢病程短長證候特點咳嗽伴肺衛(wèi)表證咳嗽伴臟腑內傷證虛實實虛實夾雜治法疏邪宣肺，忌收斂調理臟腑，忌辛散內外合邪?。?！2021/4/2614二、辨寒熱虛實寒證：多有“冷、淡、清、稀、青、白、遲”的特點熱證：多有“熱、渴、稠、秘、紅、黃、數(shù)”的特點。2021/4/2615辨虛實:

病程、咳聲、臟腑虛損兼證2021/4/2616三、辨主癥特點1、咳嗽：時間、節(jié)律：白天多—外感或內傷實證；晨起或晚臥—痰（濕、熱）午后或黃昏---陰虛夜間：虛寒2021/4/2617性質：干性、濕性聲音：力度；聲重—風寒；粗濁—風熱或痰熱傷津；音啞；單聲—風燥、陰虛；連聲重濁伴破音—痰濕加重因素：飲食（生冷、辛辣）；發(fā)怒；勞累受涼。

2021/4/26182、痰色：白—灰—灰黃；黃；血性痰；粉紅色泡沫痰；膿性痰質：稀；粘—陰虛、燥、熱、肝寒熱；稠厚量：多；少味：腥、甜、咸2021/4/2619【治療原則】一、分清邪正虛實外感咳嗽：祛邪利肺：風寒，疏風散寒；風熱，疏風清熱；風燥，清肺潤燥。內傷咳嗽：邪實正虛，祛邪扶正，標本兼顧：痰，祛痰：寒痰，溫肺化痰；熱痰，清熱化痰；濕痰，燥濕化痰。火，清火（清熱）：清肝火，瀉肺熱。陰津虧耗：滋陰生津潤燥。2021/4/2620【治療原則】二、分清輕重緩急：一般說來，外感咳嗽病位尚淺易治，但若兼夾燥、濕二邪，則較纏綿難愈易演變?yōu)閮葌?，治療應加強潤燥、化濕、祛濕之法。內傷咳嗽宜先祛邪為主，待邪祛后以藥丸慢慢調治。2021/4/2621【治療原則】三、病有治上、治中、治下之分：

治上：治肺：溫宣、清肅（直接針對咳嗽之主臟施治）。

治中：治脾：痰濕偏盛，健脾化痰；脾虛肺弱，補脾養(yǎng)肺。

治下：治腎：咳嗽日久，咳而氣短，補腎。2021/4/2622【治療原則】四、治療禁忌1、注意審證求因，切勿見咳止咳：咳嗽是人體正氣祛邪外出的一種病理表現(xiàn)，故治療時不可一味“見咳止咳”，而須審證求因，針對病因病機而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、溫肺、斂肺、補肺、潤肺）為主外，應注意調治脾胃、清肝疏肝、補腎納氣等整體療法的應用。

2021/4/26232、外感咳嗽用藥宜輕揚，不宜過早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，以免留邪。內傷咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散傷正，耗傷陰液，傷及肺氣，正氣愈虛。須注意調護正氣。即使虛實夾雜，也當標本兼顧。3、忌食辛辣香燥、炙煿肥膩及過于寒涼之品。2021/4/2624四、分型論治1、風寒襲肺癥狀：痰稀薄白，咽癢+風寒表證舌：淡苔薄白脈：浮緊治則：疏風散寒，宣肺止咳方藥：三拗湯合止嗽散2021/4/2625荊防敗毒散、參蘇飲、杏蘇散。無汗三拗湯，有汗桂枝加厚樸杏子湯咽癢而咳：痰不多麻黃湯加蘇葉防風痰多金沸草散常加地膚子、土槿皮咽滯而咳：白芥子，靈仙、夏、樸寒濕外感:麻黃加術湯素有痰而外感:華蓋散兼食滯:加三仙外寒內飲咳：小青龍湯變通法:1、邪輕重\主癥\兼夾2021/4/26262、二種難治癥風咳：干咳，但有時有痰，常持續(xù)8周以上。咽癢，晨晚加重，受異味刺激加重，抗生素無效，常伴有過敏體質。常無寒熱虛實癥狀。祛風除濕：祛風止咳方—疾藜15荊芥穗10陳皮10半夏10云苓30生甘草10錦燈籠10白芍10蘇子10僵蠶10蟬衣102021/4/2627伏寒咳：表證不顯，受涼即干咳無痰，見痰咳爽，咳甚尿出，舌苔薄凈，脈細弦不數(shù)辛潤理肺湯：三拗湯合枳橘姜湯合甘草干姜湯+當歸、旋復花2021/4/26283、傳變傳少陽：小柴胡加干姜、五味子；合小陷胸湯；再合附子薏米敗醬散；再合金鈴子散----化熱咽痛：慢性咽喉炎若兼氣陰二傷：咳嗽遺尿，頭暈乏力，胸滿心煩，心悸氣短，脈弦滑無力等癥，朱進忠咳嗽遺尿方：柴胡9克，當歸9克，白芍9克，麥冬9克，黨參9克，五味子9克，半夏9克，陳皮9克，青皮9克，紫菀9克，黃芩9克，外寒內熱：麻杏石甘湯2021/4/26294、收尾方痰多：苓甘五味姜辛夏杏湯或二陳平胃少痰無痰：止嗽散加歸芎茯苓參姜蜜食療方2021/4/26302、風熱襲肺癥狀：痰黃稠，咯出不爽，咽痛，口渴+風熱表證（惡風，發(fā)熱，流黃涕）舌尖紅，苔薄黃脈浮數(shù)治則：疏風清熱，宣肺化痰方藥：桑菊飲2021/4/2631加減：痰難咯：+竹茹、竹黃、瓜蔞、川貝、海蛤殼咽痛：+崗梅根、板蘭根、土牛膝扁桃腺肥大：+公英、玄參、土貝母喉燥：+玄參、沙參、花粉音?。杭咏鸸麢?、木蝴蝶、訶子2021/4/2632外感愈，咳不止，痰不多不爽，咽癢即咳，晨起尤甚，力咳痰始去，有痰滯喉間感，胸悶，脈數(shù)舌紅。鋤云利肺湯：沙參、山藥、牛蒡子、馬兜鈴、枳殼、桔梗、化橘紅、杏仁、貝母、白薇、甘草2021/4/2633咽痛：結聚之痰

瘀熱成膿升降散合小陷胸湯合附子薏米敗醬散排膿散；變證:咽炎\扁桃體炎陰虛痰瘀膠固:長期干咳少痰,咽有紅色斑點,或白色濾泡,燥熱疼痛,時吐臭液,入睡汗多.化癬神丹:玄參30麥冬30五味子10白芥子6百部紫菀牛蒡子白薇各10合金鈴子散.再加化痰活血軟堅之品如蜂房、皂角、山甲、兒茶等—丸藥2021/4/2634兩感咳嗽：時溫外感，又有伏溫內傷陰分，多發(fā)冬春，天溫則作，始則見舌心芤剝，舌紅欠潤，干咳咽干，多伴心腎不交之癥。養(yǎng)陰達邪，清肺養(yǎng)陰止咳湯：桑葉、薄荷、桔梗、甘草、梔子、豆豉、生地、百合。2021/4/2635附：誤治變證—扁桃體腫大荊防、歸芎、牡蠣、貝母、玄參、夏枯草2021/4/26363、風燥傷肺癥狀：干咳無痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥，初起伴有寒熱表證舌紅苔薄黃而干脈浮數(shù)治則：疏風清肺，潤燥止咳方藥：桑杏湯----燥熱證杏蘇散----涼燥證2021/4/2637入里化熱：清燥救肺湯熱灼津傷痰多豁痰丸：桔梗、甘草、白前、射干、茯苓、當歸、杏仁、枳殼、知母、花粉、瓜蔞、麥冬、石斛，竹瀝2021/4/26384、痰濕蘊肺癥狀：反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多色白粘膩伴胸悶、脘痞、納呆、便溏、體倦乏力。舌苔白膩，脈濡滑治法：健脾燥濕，化痰止咳方藥：二陳湯，三子養(yǎng)親湯

2021/4/2639重點要考慮痰來自何臟肺：苓甘五味姜辛夏杏湯脾：二陳合平胃散、補中益氣湯、參苓白術散腎：精虧—金水六君煎陽虛---金匱腎氣丸、濟生腎氣丸、蘇子降氣湯兼水飲凌心：參麥散、真武湯合葶藶大棗瀉肺湯合參蘇飲2021/4/26405、痰熱郁肺癥狀：咳聲頻劇，痰多黃稠，難咯出伴胸脅脹滿，面赤，身熱，口干欲飲舌：紅苔黃膩，脈：滑數(shù)治法：清熱化痰，肅肺止咳方藥：清氣（金）化痰湯、千金葦莖湯加減：痰稠難咯：+瓜蔞、貝母、竹黃、二海三汁伴喘促：+葶藶子、萊菔子橘紅，杏仁，炒枳實，黃芩，瓜蔞仁，茯苓，膽南星，制半夏2021/4/2641有無發(fā)熱（陳皮4.5克半夏(泡)3克茯苓3克桔梗3克枳殼(麩炒)3克貝母(去心)3克前胡3克杏仁(去皮、尖)4.5克黃芩(炒)3克石膏3克瓜蔞仁3克甘草(炙)0.9克）--清金降火湯陰傷重否：豁痰丸臟病治腑：蒙石滾痰丸、宣白承氣湯2021/4/26426、肝火犯肺癥狀：氣逆久咳,痰少難咯，伴咳引胸痛，脅痛，性急易怒，煩熱口苦。舌：紅苔薄黃，脈弦數(shù)治法：清肝瀉火，化痰止咳方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散；咯血方加減：燥咳痰粘；沙參、杏仁、紫苑、梨干、花粉青黛、瓜蔞仁、山梔、訶子、海蛤粉2021/4/2643肝寒咳嗽突發(fā)性陣咳作喘，痰帶白沫，粘稠起絲，舌苔白膩延年半夏湯：清半夏9克炙鱉甲12克前胡6克桔梗5克人參6克炒枳實3克吳茱萸9克檳榔5克生姜片9克2021/4/26447、肺陰虧耗癥狀：咳聲短促，嘶啞，干咳或痰少而粘，痰中帶血絲，伴潮熱盜汗，五心煩熱，消瘦乏力。舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰潤燥，化痰止咳方藥：沙參麥冬湯、麥門冬湯（要點）加減：痰中帶血：+丹皮、白芨、白茅根、仙鶴草、紫珠草久咳兼喘：參蚧散+五味子，冬花2021/4/2645辨臟腑：肺：腎肺：麥味地黃丸肺腎：百合固金湯2021/4/2646氣陰兩傷煩熱四肢無力咳嗽咽敢，骨蒸，自汗或盜汗黃芪別甲湯：黃芪、天冬、鱉甲各15克，地骨皮、秦艽、茯苓、柴胡各9克，紫菀、半夏、白芍、桑白皮、生地、炙甘草各7.5克，人參、肉桂、桔梗各1.5克。每取30克加姜三片煎。2021/4/2647預防調理1、注意氣候變化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感----飲食清淡陰虛----清熱生津：玉竹、沙參、羅漢果3、加強體育鍛煉，空氣清新。2021/4/2648病例分析王XX，男，65歲，退休廚師，形體肥胖，嗜煙，以反復咳嗽咯痰四年，加重兩周為主訴入院?；颊哂谒哪昵伴_始出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰多色白，癥狀反復，未作系統(tǒng)治療，痰量逐漸增多，尤以晨起咳甚。兩周前因受涼而見惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在門診求治，服用宣肺解表的中藥，外感癥狀緩解，仍發(fā)熱，咳嗽，咯痰，痰多黃稠難咯出，胸滿氣粗，口干欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。（診斷，辨證分型，治法，方藥）2021/4/2649診斷：咳嗽辨證分型：痰熱郁肺治法：清熱化痰方藥：清金化痰湯去知母、陳皮或千金葦莖湯加味：魚腥草、海蛤殼、葶藶子、瓜蔞皮、花粉2021/4/26509、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:11PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03Febru