腎惡性腫瘤的護理查房

腎惡性腫瘤護理查房

病因腎惡性腫瘤是指原發(fā)性腎細胞癌的一類，起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡稱為腎癌。腎癌約占成人惡性腫瘤的80%~90%，總體上發(fā)達國家發(fā)病率高于發(fā)展中國家，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)，男性多于女性，男女患者比例為2:1，發(fā)病高發(fā)年齡50~70歲。腎癌的病因未明，已經(jīng)明確的與腎癌發(fā)病相關因素有遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療等有關。臨床表現(xiàn)腎癌早期無明顯癥狀，偶爾因體檢或其他原因行B超時發(fā)現(xiàn)，以往常根據(jù)血尿腰痛及腰腹部腫塊三聯(lián)征來診斷。1.血尿：突發(fā)性無痛性全程肉眼血尿多見間斷發(fā)作，可自行停止，血尿是一重要癥狀，但在絕大數(shù)的病例中也是一晚期癥狀。2.疼痛：約見于50%的患者，亦是晚期癥狀。3.腰部腫塊：能捫及腰部腫塊多屬晚期腎癌；通常仲愷表面光滑、質硬、無壓痛，可隨呼吸移動；已經(jīng)固定的表示腫瘤已侵犯周圍臟器和肌肉。4.發(fā)熱：極為常見。5.高血壓：腎癌發(fā)現(xiàn)高血壓占20%-40%。6.其他臨床表現(xiàn)：患者還可出現(xiàn)貧血、血沉加快、肝功能異常、紅細胞增多癥等；可出現(xiàn)乏力、納差、消瘦等晚期表現(xiàn)。透明腎細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞性腎細胞癌。約占90%，其中透明腎細胞癌占85%。常見類型腎髓質癌，較罕見、預后差，還有多房囊性腎細胞癌、還有一類未分類癌，包括腎母細胞瘤、透明細胞肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、惡性顯微組織細胞瘤等。少見類型分類治療對早期或中期腎癌患者采用以外科手術為主的治療方式，對轉移性腎癌（晚期）應采用以內科為主的綜合治療方式。外科手術治療腎癌通常是首選治療方法，也是目前被公認可治愈腎癌的手段。對早期腎癌患者可采用保留腎單位手術（保留腎臟的手術）或根治性腎切除術。對年老體弱或有手術禁忌證的小腎癌患者可選用能量消融（射頻消融、冷凍消融）治療。骨髓抑制骨髓抑制是指骨髓中的血細胞前體的活性下降。血流里的紅細胞和白細胞都源于骨髓中的干細胞。血流里的血細胞壽命短，常常需要不斷補充。為了達到及時補充的目的，作為血細胞前體的干細胞必須快速分裂?；瘜W治療和放射治療、以及許多其它抗腫瘤治療方法，都是針對快速分裂的細胞，因而常常導致正常骨髓細胞受抑。骨髓抑制病因骨髓抑制是多數(shù)化療藥的常見毒性反應,大多數(shù)化療藥均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周圍血細胞數(shù)量減少,血細胞由多種成分組成,每一種成分都對人體起著不可缺少的作用,任何一種成分的減少都使機體產(chǎn)生相應的副反應.較常見的藥物如：阿霉素，泰素，卡鉑，異環(huán)磷酰胺，長春堿類等。骨髓抑制分級01234血紅蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-65<65白細胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒細胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-25<25骨髓的抑制程度根據(jù)WHO分為0～Ⅳ級骨髓抑制骨髓抑制通常發(fā)生在化療后。因粒細胞平均生存時間最短，約為6-8小時，因此骨髓抑制常最先表現(xiàn)為白細胞下降;血小板平均生存時間約為5-7天，其下降出現(xiàn)較晚較輕;而紅細胞平均生存時間為120天，受化療影響較小，下降通常不明顯。多數(shù)化療藥物所致的骨髓抑制，通常見于化療后1-3周，約持續(xù)2-4周逐漸恢復，并以白細胞下降為主，可有伴血小板下降，少數(shù)藥如卡鉑、絲裂霉素等則以血小板下降為主。所以在化療后可檢測白細胞和血小板的數(shù)量來判斷是否發(fā)生了骨髓抑制?；颊吲?6歲、小學、農(nóng)民。住院號：357767，因左腎癌術后肝轉移綜合治療后，化療后5天，腹痛3天于2020-10-5-8:43輪椅入院。入院診斷：1.左腎Ca術后2.肝部繼發(fā)惡性腫瘤3.化療后骨髓抑制入院時生活部分自理，壓瘡評分：19分，跌倒墜床3分，自理能力：75分；營養(yǎng)評定：4分，疼痛評分：0分。帶入右肘上PICC導管患者入院時精神、睡眠、飲食差，大小便正常案例分析案例分析既往治療經(jīng)過：2014-02市第五人民醫(yī)院確診左腎CA行根治術，術后病理提示腎神經(jīng)內分泌癌2018-2發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉移，至復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院先后行射頻消融術5次，口服索拉非尼治療20余天，因皮疹較重于2018-9停藥2019-02-16我院胸部CT平掃、全腹部CT平掃+增強：1、支氣管炎、肺氣腫，伴多發(fā)肺大泡形成；2、右肺下葉片狀軟組織密度影，右側胸膜肥厚并少許積液；3、肝臟多發(fā)結節(jié)灶，考慮轉移瘤4、膽囊結石；5、左腎癌術后改變。案例分析2019-2-28至復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院行TACE術（肝動脈化療栓塞術）2019-05-18至我院復查，行CT胸腹部平掃+全腹部增強示“肝臟多發(fā)結節(jié)灶，考慮轉移瘤”，后至復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院行介入治療，2019-07-11開始行依維莫司靶向治療，因胸悶、氣促于我院考慮“藥物性非感染性肺炎”，予糖皮質激素治療后改善2019-10至2020-4行信迪利單抗治療5程療效評價：PR（部分緩解）2020-9-25行PICC置管術2020-09-26行依托泊苷+順鉑化療案例分析入院時遵醫(yī)囑按腫瘤科常規(guī)Ⅱ級護理、普食、PICC置管護理、給予奧美拉唑、維生素等藥物治療。2020-10-6患者因血常規(guī)提示血小板15×10^9/L；白細胞0.37×10^9/L遵醫(yī)囑給予告病重、床旁隔離、上層流床，口腔護理，予白蛋白升白、升血小板、等藥物治療，每六小時測血壓、脈搏，患者T：37.5℃。10-8訴如廁后氣緊給予吸氧2升/分10-9予哌拉西林等藥物治療10-8至10-12先后輸注單采血小板3U，去白細胞懸浮紅細胞4U案例分析10-5上腹部疼痛評分：6分鹽酸嗎啡注射液10-6上腹部疼痛評分：6分鹽酸嗎啡注射液10-10上腹部疼痛評分：5分鹽酸嗎啡注射液目前患者精神、睡眠、食欲差，大小便正常。雙下肢水腫，左上肢皮下瘀斑。動態(tài)監(jiān)測：壓瘡評分：18分跌倒墜床：9分實驗室檢查10-510-610-710-910-1010-1110-13白C（4-10）0.37/0.050.190.340.711.56紅C（3.5-5.5）2.26/1.681.151.581.892.1血小板（100-300）15/57847淋巴C（0.8-4.0）0.09//0.14/0.450.48血紅蛋白（115-150）73/6150506168D-二聚體（0-0.55）1.52//////白蛋白（35-55）25.9//////CRP（0-5）/

250.3/257.7///護理診斷1、感染：與白細胞低，化療后骨髓抑制有關2、出血：與化療后骨髓抑制、血小板低下有關3、活動無耐力：與貧血、腫瘤消耗有關4、疼痛：與腫瘤進展壓迫有關5、皮膚完整性受損：與骨髓抑制嚴格臥床、雙下肢水腫有關。6、自我形象紊亂：與化療后脫發(fā)有關7、有受傷的危險：與疲乏、無力有關8、營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與飲食減少，腫瘤消耗有關9、有導管滑脫的可能：與留置picc有關感染：與白細胞低，化療后骨髓抑制有關護理措施：1、動態(tài)監(jiān)測患者血象變化。2、生活護理：指導患者晨起、睡前及餐前餐后溫鹽水漱口保持口腔衛(wèi)生，注意肛周及會陰處衛(wèi)生，保持清潔干燥；遵醫(yī)囑給與保護性隔離，上層流床；每班定時房間通風進行空氣消毒，醫(yī)務人員患者家屬嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴口罩，每日床頭柜、床單位、儀器擦拭消毒；病房地面使用含有效氯消毒液濕拖，患者使用的餐具使用前后煮沸消毒,告知患者嚴格臥床，協(xié)助床上大小便，日?；顒泳荒茈x開層流床，床頭備的體溫計、血壓計、聽診器每日消毒。3、集中治療，各項操作嚴格執(zhí)行無菌技術。4、觀察PICC穿刺點有誤感染現(xiàn)象，做好定期維護。5、監(jiān)測患者的體溫，遵醫(yī)囑使用升白抗感染藥物。6、預防肺部感染，指導有效咳嗽咳痰。2020-10-14出血：與化療后骨髓抑制、血小板低有關

1.動態(tài)監(jiān)測患者血象，注意觀察病情變化，嚴格交接班，及時巡視病房。2.減少活動，血小板＜20*109/L，絕對臥床休息，遵醫(yī)囑給與升血小板藥物。3.囑患者進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食；避免食用過燙、煎炸、帶刺質硬的食物，以免引起口腔及消化道出血。4.囑患者避免外傷及碰撞，預防皮膚損傷，觀察患者皮膚出血情況，各項護理操作應輕柔；減少注射次數(shù)，避免反復穿刺，用力拍打，止血帶過緊時間過長，拔針后適當延長按壓時間，妥善固定PICC導管。5.防止口腔、牙齦、鼻出血，忌剔牙，摳鼻，使用軟毛刷刷牙，勤剪指甲告知患者勿搔抓皮膚，保持房間空氣濕潤，避免鼻腔干燥出血。6.保持大便通暢，切勿用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予助排便藥物7.顱內出血的預防：注意觀察患者神志、瞳孔，有無頭痛、視物模糊、呼吸急促，提示有顱內出血，一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，并做好相關搶救工作。評價：患者未有明顯出血現(xiàn)象2020-10-14活動無耐力：與貧血、腫瘤消耗有關護理措施：應根據(jù)患者病情及其活動耐力下降程度制定休息方式、活動強度及每次活動持續(xù)時間，嚴格臥床期間，應指導患者在床上活動。保證充分的休息：病人休息時盡量減少不必要的護理操作并保持病室環(huán)境的安靜和舒適。病情允許情況向下病人活動時，保持地面干燥，移開室內障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。指導病人學會活動反應的自我監(jiān)測，如活動中、活動后脈搏、呼吸等。逐步提高活動耐力：在保證充足睡眠，病情允許的基礎上，與病人協(xié)商并制訂日間休息與活動計劃，以不感覺疲乏為宜。如病情允許，可有計劃地逐步增加每天活動量并鼓勵病人嘗試一些適宜的有氧運動，如室內走動、室外散步、快走、慢跑、太極拳、體操等，以逐步提高肺活量和活動耐力。評價：患者情況較前改善2020-10-14疼痛：與腫瘤進展壓迫有關目標：患者疼痛緩解1.提供充足的休息時間，協(xié)助患者滿足生活需要2.指導患者分散注意力、放松技術、適當?shù)陌茨Φ确绞骄徑馓弁矗?.遵醫(yī)囑給予止痛藥。保持周圍環(huán)境安靜、整潔、舒適、安全。4.向患者解釋疼痛的原因，用藥治療目的，安慰患者使其積極配合要求，增強患者的安全感。5.每日評估疼痛的部位、性質、程度、患者對疼痛的了解程度6.協(xié)助患者采取舒適的體位休息，保持室內安靜，積極做好心理護理，給與心理安慰。

評價：患者疼痛緩解2020-10-14皮膚完整性受損：與疾病進展嚴格臥床、雙下肢水腫有關。目標：受壓處皮膚完整。措施：1、臥床休息，嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。監(jiān)測電解質的變化，血清白蛋白指標，遵醫(yī)囑給與補充蛋白藥物，維持水、電解質、酸堿平衡。

3、每班檢查身體各處受壓部位及骶尾部皮膚，做好交接班。

4、建立壓瘡評估單，動態(tài)評估，避免局部組織長期受壓，鼓勵患者經(jīng)常更換體位，患者無法自主翻身時協(xié)助其每兩小時翻身，建立翻身卡，翻身時避免拖、拉、拽等動作，以防擦破皮膚，保持床單整潔、干燥。5、對患者骨突出、已發(fā)生壓瘡的部位應及時干預。6、指導患者及家屬對受壓部位進行按摩，促進血液循環(huán)，以減少壓瘡的發(fā)生。評價：患者未發(fā)生壓瘡2020-10-14自我形象紊亂：與化療后脫發(fā)有關護理措施1、情感支持：護理人員的言行舉止對患者的自我概念變化有著重要作用。因此，要以尊重和關心的態(tài)度與患者多交談，鼓勵患者以各種方式表達形體改變所致的心理感受，確定患者對自身改變的了解程度及這些改變對其生活方式的影響，接受患者所呈現(xiàn)的焦慮和失落，使患者在表達感受的同時獲得情感上的支持。2、提高適應能力：事先告知疾病用藥后的不良反應，解釋那些部位毛發(fā)可能脫落；在治療結束后會再生，但也許在質地上和顏色上有所變化教會患者及家屬有關的護理技術及技能，交待清楚注意事項，指導患者，避免過多用洗發(fā)露，每周使用護發(fā)素兩次

，輕柔地把頭發(fā)拍擦干，避免使用電吹風和卷發(fā)器。

，避免使用發(fā)帶，發(fā)夾撕扯頭發(fā)，不要染發(fā)，避免使用任何噴灑在頭發(fā)上的發(fā)水，染發(fā)劑等以盡量減少頭發(fā)脫落。3、指導患者改善身體外觀的方法，如衣著合體和而假發(fā)、帽子等恰當?shù)难b飾等；鼓勵患者參加正常的社會交往活動。4、對舉止怪異/有自殺傾向者加緊觀察，防止意外發(fā)生。2020-10-14有受傷的危險：與疲乏、無力有關護理措施：1.向患者及家屬詳細介紹醫(yī)院病區(qū)及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)。2.創(chuàng)造安全的環(huán)境，床頭警示牌，患者臥床時予床欄保護，起床時做好三部曲；家屬24小時陪護。3.著松緊度適宜的衣物，防滑的鞋子，保持地面干燥，以免起床時衣物過長，地面過濕導致摔倒。4.做好患者及家屬的健康宣教，使其認識到重要性。6.嚴格交接班，按時巡視病房。評價：患者未發(fā)生意外2020-10-14營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與飲食減少，腫瘤消耗有關。護理目標：患者營養(yǎng)狀況改善護理措施：1.飲食護理：讓病人了解充足的營養(yǎng)支持對機體恢復的重要性，指導患者進食高熱量、高維生素，易消化的優(yōu)質蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類；少量多餐。加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲。2、就餐時限制液體的入量，以兔胃部過度擴張；同樣在飯前和飯后1小時避免攝取液體。避免飲咖啡（會降低食欲）和碳酸鹽飲料（導致飽脹感）3.靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注高營養(yǎng)的物質，如脂肪乳、氨基酸等，以維持機體代謝。4.營養(yǎng)監(jiān)測：定期測量體重，監(jiān)測血清白蛋白等營養(yǎng)指標。護理評價：患者營養(yǎng)狀況較前改善。評價時間：2020-10-14有導管滑脫的可能：與留置PICC有關護理措施：1、妥善固定導管，做好攜管宣教。2、定期維護檢查導管位置及外露長度。3、按時巡視病房，觀察導管固定處有無松動，腳步有無起卷，如有問題及時更換，做好交接班。4、翻身或搬動患者前應妥善固定導管，以防牽拉使導管脫出。5、進行導管維護時，應正確操作，動作輕穩(wěn)，以防用力過猛拽出導管。6、對情緒不穩(wěn)定躁動的患者應給與適當約束，防止患者自行拔出導管。評價：患者未發(fā)生脫管。2020-10-14健康宣教1、指導患者掌握合理營養(yǎng)的飲食要求，以清淡、低鹽低脂、優(yōu)質蛋白、低糖、多維生素為主，保證充足的液體攝入，飲水量3~3L每日，養(yǎng)成良好的飲食習慣。2、PICC導管定期維護，避免重體力活，注意勞逸結合，生活規(guī)律。3、戒煙酒，指導患者培養(yǎng)積極樂觀的情緒和人生觀，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4。避免使用腎毒性藥物，同時主動配合免疫調節(jié)藥物的治療延長生命。5。注意天氣變化，預防感冒，術后定期到院復查，不適時及時就診。依托泊苷注射液依托泊苷注射液，適應癥為主要用于治療小細胞肺癌，惡性淋巴瘤，惡性生殖細胞瘤，白血病，對神經(jīng)母細胞瘤，橫紋肌肉瘤，卵巢癌，非小細胞肺癌，胃癌和食管癌等有一定療效。靜脈滴注;將本品需用量用氯化鈉注射液稀釋，濃度每毫升不超過0.25mg，靜脈滴注時間不少于30分鐘。依托泊苷注射液毒副反應:1.可逆性的骨髓抑制，包括白細胞及血小板減少，多發(fā)生在用藥后7～14日，20日左右后恢復正常。2.食欲減退、惡心、嘔吐、口腔炎等消化道反應，脫發(fā)亦常見。3.若靜脈滴注過速([30分鐘)，可有低血壓，喉痙攣等過敏反應。注意事項：1.本品不宜靜脈推注，靜滴時速度不得過快，至少半小時，否則容易引起低血壓，喉痙攣等過敏反應。2.不得作胸腔、腹腔和鞘內注射。

3.用藥期間應定期檢查周圍血象和肝腎功能。4.本品稀釋后立即使用，若有沉淀產(chǎn)生嚴禁使用。順鉑注射液順鉑，抗腫瘤藥。用于小細胞與非小細胞肺癌、睪丸癌、卵巢癌、宮頸癌、子宮內膜癌、前列腺癌、膀胱癌、黑色素瘤、肉瘤、頭頸部腫瘤及各種鱗狀上皮癌、惡性淋巴瘤的治療。本品需用300-500ml氯化鈉注射液稀釋靜脈滴注;一日1次，連用3天，間隔3周再重復，可重復3-4個療程。同時進行水化療法和利尿，每3-4周用藥1次;動脈灌注：介入化療聯(lián)合用藥時，每次40-50mg/m2，4周一次，需給予水化、利尿。胸腹腔注射：每次30-60mg，7-10天為一次。順鉑僅能由靜脈、動脈或腔內給藥，通常采用靜脈滴注方式給藥。給藥前2-16小時和給藥后至少6小時之內，必需進行充分的水化治療。順鉑注射液毒副反應1、腎臟毒性：單次中、大劑量用藥后，偶會出現(xiàn)輕微、可逆的腎功能障礙，可出現(xiàn)微量血尿。多次高劑量和短期內重復用藥，會出現(xiàn)不可逆的腎功能障礙，嚴重時腎小管壞死導致無尿和尿毒癥。2、消化系統(tǒng)：包括惡心、嘔吐、食欲減低和腹瀉等。反應常在給藥后1-6小時內發(fā)生，最長不超過24-48小時。偶見肝功能障礙、血清轉氨酶增加，停藥后可恢復。3、造血系統(tǒng)：表現(xiàn)為白細胞和（或）血小板的減少，一般與用藥劑量有關。骨髓抑制一般在3周左右達高峰，4-6周恢復。4、耳毒性：可出現(xiàn)耳鳴和高頻聽力減低，多為可逆性，不須特殊處理。5、神經(jīng)毒性：多見于總量超過300mg/m2的患者，周圍神經(jīng)損傷多見，表現(xiàn)為運動失調、肌痛、上下肢感覺異常等，少數(shù)病人可能出現(xiàn)大腦功能障礙，亦可出現(xiàn)癲癇、球后視神經(jīng)炎等。6、過敏反應及其他反應順鉑使用注意事項