病歷與處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范()

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷與處方書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)

〔2021版〕當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院郭漢衛(wèi)2021版與2002版比較減輕文字負(fù)擔(dān)強(qiáng)調(diào)綜合歸納突出臨床思維強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)3病歷的重要性☆重要：醫(yī)生的根本功；具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)?！铍y度：走上工作崗位的第一步；理論聯(lián)系實(shí)際的開(kāi)端。☆缺陷原因：重視程度、帶教力度、水準(zhǔn)掌握、監(jiān)管措施。4概念1.病歷(病案):Medicalrecord;醫(yī)療部門(mén)對(duì)病人的病情、診斷、治療的記錄。〔醫(yī)療記錄〕2.病史：Medical(case)history.患者歷次所患疾病診療情況。〔疾病過(guò)程〕5病歷的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)背景：2002年4月4日國(guó)務(wù)院公布第351號(hào)令：2002年9月1日起施行?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?，共5章63條，內(nèi)容廣泛，牽涉面廣，社會(huì)影響大。第2章“醫(yī)療事故的預(yù)防與處置〞有41條內(nèi)容，其中有8條涉及到病歷資料?，F(xiàn)代病歷分為二大類：1.紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式；2.無(wú)紙病歷，即電子病歷(computerpatientrecord,CPR)，我國(guó)正在試點(diǎn)。該病歷是未來(lái)病歷的開(kāi)展趨勢(shì)和目標(biāo)，其法律保護(hù)問(wèn)題有待解決7病歷的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)條例第２章10條：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志……病歷資料。〞8病歷的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)病歷直接面對(duì)病家，病歷標(biāo)準(zhǔn)化的必要性----有利于醫(yī)療管理，有規(guī)可依，有據(jù)可循。9病歷的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2002.8.19.衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)管理藥局文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)關(guān)于印發(fā)?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?的通知

10病歷的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2002.湖北省衛(wèi)生廳文件轉(zhuǎn)發(fā)?湖北省病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?的通知時(shí)隔6年?2021醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)?病歷的檔案作用醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的工作記錄患者疾病轉(zhuǎn)歸的檔案直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平為醫(yī)院管理提供珍貴信息為醫(yī)教研提供珍貴資料病歷的證據(jù)作用病情開(kāi)展的原始記錄醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)醫(yī)療人身?yè)p害民事或刑事訴訟的原始證據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支付及賠償?shù)闹匾C據(jù)出具疾病診斷書(shū)和病情證明的重要依據(jù)在押犯人保外就醫(yī)的參考依據(jù)工傷認(rèn)定和職業(yè)病診斷的重要依據(jù)病歷質(zhì)量問(wèn)題字跡潦草，難以識(shí)別局部診斷依據(jù)、治療方案過(guò)于簡(jiǎn)單或程式化〔如診斷依據(jù)為：病史+體征+輔查〕重臨床實(shí)踐，輕文字記錄輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果沒(méi)有及時(shí)記錄分析病程記錄缺項(xiàng)、漏項(xiàng)較多見(jiàn)存在代簽字現(xiàn)象裝訂不標(biāo)準(zhǔn)、用紙不統(tǒng)一，顯得零亂，，“問(wèn)題病歷〞的副作用法院不作為采信依據(jù)——官司敗訴患者疑心病歷作假——醫(yī)療事故爭(zhēng)議社會(huì)不相信醫(yī)生——有損醫(yī)院形象15第一章根本要求第一條〔定義〕病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。16第一章根本要求第二條前提病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。17根本要求10字

病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。18第一章根本要求?條例?第16條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。〞19第一章根本要求?條例?第56條規(guī)定：未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。-醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，需要及時(shí)使用病歷資料。20第一章根本要求歸攏第3章中的有關(guān)內(nèi)容：

入院記錄在入院后24小時(shí)內(nèi)完成；

出院記錄在出院后24小時(shí)內(nèi)完成；

死亡錄在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；

首次病程錄在入院后8小時(shí)內(nèi)完成；

主治醫(yī)生首次查房記錄在48小時(shí)內(nèi)完成；(簽名)

接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成；

轉(zhuǎn)入記錄在病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成等。21第一章根本要求第四條

住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。22第一章根本要求第五條住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可使用外文。23第一章根本要求第五條如：“雙肺BS無(wú)異常〞——呼吸音、“頸V顯露〞——靜脈、“腹痛6hr〞——小時(shí)。24第一章根本要求第六條

病歷書(shū)寫(xiě)的文字要求：字跡清晰可辨，文字通順確切。寫(xiě)錯(cuò)處用雙線劃去，不用涂改、粘貼、刮除等方法修改。2526第一章根本要求第七條簽名，資格認(rèn)定——無(wú)證！實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名〔帶帽〕。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。2728第一章根本要求

任何檢查單上有簽名或蓋章;醫(yī)囑單上簽全名。29第一章根本要求第八條上級(jí)醫(yī)生審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷責(zé)任;注明修改日期，簽名，并保持原記錄清楚、可辨。上級(jí)醫(yī)生的簽名：主治醫(yī)生和主任醫(yī)生查房記錄有簽名及時(shí)間。30第一章根本要求第八條記錄主治醫(yī)生和主任醫(yī)生的姓名以及職務(wù)名稱，如：2021.8.15.9：00張英主治醫(yī)生查房記錄：

31第一章根本要求第八條修改保持原記錄清晰，原那么問(wèn)題需修改的，雙劃線，空白處用紅筆補(bǔ)充，簽名并記錄修改日期，修改3處以上時(shí)，讓書(shū)寫(xiě)醫(yī)生重新寫(xiě)，以保持病史的整潔度。32第一章根本要求第九條

因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)入員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。33第一章根本要求第十條醫(yī)療活動(dòng)的告知、知情同意——及時(shí)簽署入院告知書(shū)、同意書(shū)。?條例?第56條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；34第一章根本要求建立告知制度，同意書(shū)填寫(xiě)完整不缺項(xiàng)。如：輸血治療同意書(shū)、創(chuàng)傷性檢查同意書(shū)〔腰穿、骨穿、深靜脈穿刺等〕、手術(shù)科室更不能遺漏每一項(xiàng)簽名〔法律舉證〕。門(mén)、急診拒絕檢查的告知后簽名！委托書(shū)、被委托人的簽名。35第一章根本要求其他:首頁(yè)的填寫(xiě)工程按照?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)〕的規(guī)定〔第33條〕。醫(yī)院內(nèi)明確誰(shuí)填寫(xiě).36第一章根本要求其他:醫(yī)囑單上時(shí)間具體到分鐘，用00：00方式填寫(xiě)，如下午一點(diǎn)十分：13：10取消醫(yī)囑要用紅筆寫(xiě)“取消〞并簽名和時(shí)間。不能涂改和粘貼、刮除等。護(hù)理人員已經(jīng)簽名但未執(zhí)行的也要用紅筆在同一攔中簽名。每張用紙上有患者的姓名、住院號(hào)、科別、用紙的序數(shù)。--印刷時(shí)設(shè)計(jì)好。37第二章

門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容38第二章

第十一條

門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括：

1首頁(yè)(門(mén)診手冊(cè)封面)、

2病歷記錄、

3化驗(yàn)單、

4醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

39第二章第十二條

首頁(yè)包括：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史。如發(fā)現(xiàn)新的過(guò)敏原因要及時(shí)記錄并簽名和時(shí)間40第二章第十三條

門(mén)(急)診病歷記錄分為:

初診病歷記錄、復(fù)診病歷記錄。

41第二章初診病歷記錄：10項(xiàng)1.就診時(shí)間〔年.月.日.〕.2.科別--(掛號(hào)蓋章);3.主訴;4.現(xiàn)病史;5.既往史;6.體檢〔陽(yáng)性、必要的陰性體征〕;7.輔助檢查結(jié)果;8.診斷;9.治療;10.醫(yī)師簽名。42第二章復(fù)診病歷記錄:9項(xiàng)1就診時(shí)間、2科別、--〔掛號(hào)蓋章〕3主訴、4病史、5必要的體格檢查、6輔助檢查結(jié)果〔醫(yī)院名稱、時(shí)間〕、7診斷、8治療、9醫(yī)師簽名?！ぜ痹\就診時(shí)間、搶救記錄具體到分鐘—“火車時(shí)刻〞如12:35。434445第二章第十四條

門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。46第二章第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。留觀病歷暨門(mén)〔急〕診病歷，護(hù)理人員需記錄病情也可直接記錄。做好留觀登記47門(mén)急癥病歷常見(jiàn)問(wèn)題◆字跡難辯；◆工程不全；◆少陰性病癥和體征的描述；◆診斷病名不標(biāo)準(zhǔn)，不齊全、甚至缺少；◆治療不標(biāo)準(zhǔn)、措施不詳；◆簽名無(wú)法識(shí)別。門(mén)診知情同意書(shū)的問(wèn)題

嚴(yán)格執(zhí)行知情同意制度登記簽名后交病人保管49第三章

住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容50第三章

第十六條

住院病歷

包括：住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。51第三章第十七條住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為：入院記錄再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。52第三章入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗浽谌朐?4小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。53第三章第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容1一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、聯(lián)系方式、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

〔印制標(biāo)準(zhǔn)病歷首頁(yè)，以免缺項(xiàng)〕

54第三章2主訴：就診主要病癥(或體征)及持續(xù)時(shí)間。要求簡(jiǎn)單扼要，一般不超過(guò)20字如：反復(fù)咳嗽、咯痰20年，加重一周。

不出現(xiàn)診斷性病名，如：慢性支氣管炎20年，咳嗽、咯痰加重一周。

55第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容3.現(xiàn)病史：起病主要病癥、伴隨病癥，起始時(shí)間，演變過(guò)程、就診情況，包括睡眠、飲食、大小便內(nèi)容以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性病癥。

☆問(wèn)診技巧！56第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容3.現(xiàn)病史：

如，一名感染性疾病的患者，盡管無(wú)發(fā)熱，但應(yīng)寫(xiě)明無(wú)發(fā)熱，或否認(rèn)發(fā)熱；昏迷原因不明的病人，有慢性肺部疾患，平時(shí)常服用安眠藥，診斷COPD，要鑒別藥物中毒時(shí)，應(yīng)在病史中寫(xiě)明服藥情況，提供診斷依據(jù)。57第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容3.現(xiàn)病史：診斷不明確的各種待查病人，更應(yīng)在病史中表達(dá)出診斷的主要病癥如，入院診斷：發(fā)熱待查1.急性下尿路感染2.急性腎小球腎炎？要描述有否尿頻、尿急、尿痛病癥，有否血尿、凹陷性浮腫。58第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容3.現(xiàn)病史：描述的準(zhǔn)確性與業(yè)務(wù)水平相關(guān)。掌握疾病的診斷依據(jù)、醫(yī)學(xué)開(kāi)展動(dòng)態(tài)〔指南、標(biāo)準(zhǔn)〕，開(kāi)展繼續(xù)教育，不斷自覺(jué)學(xué)習(xí)！59第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容3.現(xiàn)病史：與本次疾病無(wú)關(guān)但仍需治療的疾病，另起一行記錄。如：慢性支氣管炎入院，但入院前1周尿路感染，目前住院中仍需在醫(yī)囑中開(kāi)藥，寫(xiě)：病人一周前因尿路感染每日服用氟哌酸藥3次，每次0.1，現(xiàn)在尿路刺激病癥緩解，2月18日尿常規(guī)白細(xì)胞+。60第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容4.既往史：

包括一般情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史。

相關(guān)疾病的危險(xiǎn)因素要特別提及，如腦出血住院，提及：高血壓病史、糖尿病史等，不公式化：否認(rèn)任何慢性疾病史。61第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

5.個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史：有明顯遺傳傾向的疾病要重點(diǎn)描述，如：哮喘、高血壓病、糖尿病等，不一概寫(xiě)：否認(rèn)家族遺傳性疾病。注意描寫(xiě)與疾病有關(guān)的個(gè)人史、家族史，如高血壓、冠心病的飲酒、吸煙、糖尿病情況等。62

6體格檢查：循序書(shū)寫(xiě)

體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。第三章63第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容6.體格檢查：針對(duì)疾病診斷描述陽(yáng)性體征、有鑒別意義的陰性體征。如：癡呆病人的認(rèn)知情況〔老年護(hù)理病人〕64第三章

7專科情況：

根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

要描述清楚，不能簡(jiǎn)單、泛化65第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容8.輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫(xiě)明機(jī)構(gòu)名稱、檢查日期如：消化道出血，一年前胃鏡明確十二指腸潰瘍，應(yīng)將報(bào)告單描述：2021年2月3日宜昌中心醫(yī)院胃鏡報(bào)告：十二指腸潰瘍66第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容9.初步診斷：多個(gè)診斷時(shí)要說(shuō)明序數(shù)，根據(jù)主次依次排列，主要診斷在前，次要診斷在后；本科診斷在前，他科診斷在后。全面：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、功能診斷等。注意病名的標(biāo)準(zhǔn)，不同診斷之間的關(guān)系。67第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容9.初步診斷：如：1.慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期慢性肺源性心臟病右心室肥厚心律失常—房性顫抖心功能3級(jí)2.高血壓病2級(jí)〔高危組〕3.前列腺肥大68第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容9.初步診斷：診斷暫時(shí)不明的待查病人，要寫(xiě)印象診斷，如：發(fā)熱待查：1.肺炎2.傷寒待排疾病名稱的標(biāo)準(zhǔn)化，使用國(guó)際衛(wèi)生組織頒發(fā)的國(guó)際疾病分類〔10版〕〔病案的歸檔統(tǒng)計(jì)〕或中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)一規(guī)定的名稱。69第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容9.初步診斷：不隨意使用不標(biāo)準(zhǔn)的病名。例：“慢支伴感染〞、“慢支急發(fā)〞、“支炎〞——急性支氣管炎“肺部感染〞——概念不清，病原—細(xì)菌性？病毒性？肺結(jié)核？部位—支氣管炎？支氣管肺炎？肺炎？胸膜？70第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容9.初步診斷：“腦萎縮〞—影象學(xué)上的診斷，不能用于診斷疾病的病名。掌握各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的疾病診療常規(guī)?！矁?nèi)科診療常規(guī)〕10.書(shū)寫(xiě)醫(yī)生簽名。71第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容入院記錄中沒(méi)有病史小結(jié)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案。提供給病家的病史是客觀情況的描述，不帶有主觀分析的內(nèi)容。72第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容第23條：病程記錄的要求和內(nèi)容1.首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成，包括：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案。

病理學(xué)已明確、腫瘤再次入院化療可以不寫(xiě)鑒別診斷主治、副主任醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首程可在記錄時(shí)間后注明職稱，可以代替48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房輔助檢查只記錄陽(yáng)性結(jié)果74第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容2.日常病程記錄：標(biāo)明日期后另起一行書(shū)寫(xiě)。病情穩(wěn)定至少3天記錄一次；病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次；術(shù)后記錄、轉(zhuǎn)科〔入〕記錄不另起頁(yè)；術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查房，由ICU主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄危重病者隨時(shí)記錄，時(shí)間到分鐘；記錄病情變化過(guò)程、醫(yī)囑目的、檢驗(yàn)?zāi)康?，檢查陽(yáng)性結(jié)果分析及治療后結(jié)果變化、治療效果分析、變更主要治療藥物分析等。

突出醫(yī)師個(gè)人臨床思維76第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容3.三級(jí)〔二級(jí)〕醫(yī)生查房記錄：主治醫(yī)生查房記錄內(nèi)容：首次在48小時(shí)內(nèi)完成；日期、姓名、職稱、補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案。每周兩次?！哺薄持魅吾t(yī)生、科主任查房記錄內(nèi)容：日期、姓名、職稱、補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案，每周1次。要求48小時(shí)內(nèi)修改簽名77第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容3.三級(jí)醫(yī)生查房記錄：一般病人記治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題。危重病人記診療中的主要矛盾以及解決途徑、措施、方法。待診〔疑難〕病例記臨床病癥、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷上的意義和明確診斷的途徑、措施、方法。病危病人連續(xù)記錄上級(jí)醫(yī)師查房至少3天。78第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容3.三級(jí)醫(yī)生查房記錄：標(biāo)準(zhǔn)3級(jí)查房是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，是帶教下級(jí)醫(yī)生提高業(yè)務(wù)能力的重要途徑，標(biāo)準(zhǔn)3級(jí)查房記錄是標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院醫(yī)療行為的重要舉措。缺少稱職人員對(duì)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求主要解決危重疑難病例的診斷、治療問(wèn)題，決定重大手術(shù)的各項(xiàng)原那么的術(shù)前討論內(nèi)容，同時(shí)進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)和對(duì)科研工作的指導(dǎo)。內(nèi)容要求能表達(dá)該學(xué)科的醫(yī)教研水平，能反映國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的新進(jìn)展。對(duì)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求主任查房：每周全科查房一次，要求下級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)參加。認(rèn)真記錄主任查房的分析及指示，詳細(xì)記錄主任指導(dǎo)主治醫(yī)師對(duì)危重及疑難病人解決診斷及治療問(wèn)題的具體意見(jiàn)。全科查房：對(duì)診斷不清、治療不夠滿意、有教學(xué)意義或有關(guān)鑒定問(wèn)題的病例，應(yīng)提交全科查房討論，全科查房應(yīng)有準(zhǔn)備地進(jìn)行。對(duì)三級(jí)醫(yī)院要求討論的內(nèi)容能表達(dá)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療最新的水平，二級(jí)醫(yī)院要求討論的內(nèi)容能表達(dá)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)診療最新的水平，每周至少一次。〔副〕主任醫(yī)師、科主任查房要求1〕查房與專題講座、教學(xué)相結(jié)合：針對(duì)疾病的流行病學(xué)、病理機(jī)制、藥理的新進(jìn)展，新產(chǎn)品的介紹，以及新的診斷手段、治療方法、預(yù)后、預(yù)防等進(jìn)行系統(tǒng)的介紹。2)查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合：結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)報(bào)告、醫(yī)療刊物，將先進(jìn)的醫(yī)療、科研信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師。3)查房與病例討論相結(jié)合：結(jié)合危重、疑難病例就疾病診斷的思維方法，邏輯推論檢查方法的印證，治療措施的選擇，可各抒己見(jiàn)，進(jìn)行討論，提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)水平。4〕查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合：針對(duì)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行檢查，不斷提高各級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)能力，使病歷到達(dá)真實(shí)、可靠、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的要求。5〕查房與提高專業(yè)技術(shù)水平相結(jié)合：利用多種形式使其滲透到查房工作中，提高各級(jí)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平。6〕查房與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合：結(jié)合病例的問(wèn)診、查體等示范，言傳身教，表?yè)P(yáng)與批評(píng)，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，維護(hù)發(fā)揚(yáng)優(yōu)良的傳統(tǒng)和形象。

術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論

小手術(shù)只要術(shù)前小結(jié)中大手術(shù)只要術(shù)前討論急診搶救手術(shù)因病情危急而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救完后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時(shí)間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄〞。手術(shù)記錄邀請(qǐng)上級(jí)專家的問(wèn)題所有手術(shù)取標(biāo)本必須送病檢，有病檢單階段小結(jié)每月一次重點(diǎn)記錄本階段小結(jié)前患者的演變、診療過(guò)程，目前治療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。住院剛滿30天或在2天內(nèi)出院者可以不寫(xiě)。醫(yī)患溝通不是病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的必備內(nèi)容，而是融合到知情同意書(shū)或病程記錄中一般病人假設(shè)無(wú)必要可不記錄質(zhì)量檢查主要是看需要醫(yī)患溝通時(shí)有無(wú)相關(guān)病程記錄或知情同意特殊原因家屬不希望將病情告知患者的，必須在病程記錄中說(shuō)明，并請(qǐng)家屬出具授權(quán)委托書(shū)和簽字確認(rèn)。24h入出院記錄24h入出院記錄或死亡記錄可以代替出院記錄，必須有首次病程記錄。病人可以復(fù)印88醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令*跨科室的藥物開(kāi)了醫(yī)囑要有相應(yīng)的記錄，臨時(shí)醫(yī)囑的開(kāi)啟要適宜。長(zhǎng)期用藥統(tǒng)一寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑中，表達(dá)出住院病人規(guī)那么服藥的情況，不像門(mén)診病人那樣在臨時(shí)醫(yī)囑中開(kāi)啟，防止“人情方〞可以使用中文、拉丁文，同一行〔組〕中不能中拉混寫(xiě)重整醫(yī)囑轉(zhuǎn)科醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑

時(shí)間、紅底線出院醫(yī)囑開(kāi)在臨時(shí)醫(yī)囑上病案首頁(yè)的填寫(xiě)不能漏項(xiàng)特別是搶救次數(shù)成功次數(shù)質(zhì)控評(píng)分〔甲、乙、丙〕特殊檢查、特殊治療同意書(shū)內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。治療方案知情同意書(shū)歸檔順序長(zhǎng)期醫(yī)囑在前，臨時(shí)醫(yī)囑在后處方書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)94處方管理方法中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)?處方管理方法?已于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布，自2007年5月1日起施行。部長(zhǎng)高強(qiáng)

二〇〇七年二月十四日8章63條95第一章總那么第一條目的為標(biāo)準(zhǔn)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療平安，根據(jù)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?藥品管理法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?、?麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例?等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本方法。96第一章總那么第二條定義處方，是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師〔以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師〕在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員〔以下簡(jiǎn)稱藥師〕審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。97第一章總那么第四條原那么醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循平安、有效、經(jīng)濟(jì)的原那么。98

第二章處方管理的一般規(guī)定

第五條格式標(biāo)準(zhǔn)處方標(biāo)準(zhǔn)〔附件1〕由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)〔以下簡(jiǎn)稱省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)〕統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。99第二章處方管理的一般規(guī)定第六條處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)符合以下規(guī)那么：〔一〕患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致?！捕趁繌?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟??！踩匙舟E清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。100第二章處方管理的一般規(guī)定第六條〔四〕藥品名稱使用標(biāo)準(zhǔn)中文名稱書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱的可以使用標(biāo)準(zhǔn)的英文名稱書(shū)寫(xiě)；不得自行編制縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào)；藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，用法可用標(biāo)準(zhǔn)的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句。101第二章處方管理的一般規(guī)定第六條〔五〕患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重?！擦澄魉幒椭谐伤幙梢苑謩e開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方?！财摺抽_(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。102第二章處方管理的一般規(guī)定第六條〔八〕中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，〔九〕用法用量按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，超劑量使用時(shí)應(yīng)注明原因并再次簽名?！彩吵厥馇闆r外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷?！彩弧抽_(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢?！彩程幏结t(yī)師的簽名式樣和專用簽章留樣備案。103第三章處方權(quán)的獲得

第七條標(biāo)準(zhǔn)劑量與數(shù)量書(shū)寫(xiě)

用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。使用法定劑量單位：重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、納克〔ng〕為單位；容量以升〔L〕、毫升〔ml〕為單位；國(guó)際單位〔IU〕、單位(U)；中藥飲片以克〔g〕為單位。

104第三章處方權(quán)的獲得第八、九條資質(zhì)、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)第十條簽名留樣105第三章處方權(quán)的獲得

第十一條考核后資格

執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。

不得為自己開(kāi)具該類藥品處方。106第三章處方權(quán)的獲得

第十二條

試用期人員加帽第十三條

進(jìn)修醫(yī)師接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)授予處方權(quán)。107

第四章處方的開(kāi)具第十四條醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)方第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定處方集第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)?fù)煌ㄓ妹Q藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種。

108

第四章處方的開(kāi)具第十七條

使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。

也可使用衛(wèi)生部公布的習(xí)慣名稱。109第四章處方的開(kāi)具第十八條處方有效期

處方當(dāng)日有效。特殊情況最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。第十九條處方量

處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)，但應(yīng)注明理由。110第四章處方的開(kāi)具第二十條醫(yī)師按照衛(wèi)生部制定臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

第二十一條首診醫(yī)師門(mén)〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署?知情同意書(shū)?。

111第四章處方的開(kāi)具病歷中應(yīng)當(dāng)留存以下材料復(fù)印件：〔一〕二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；〔二〕患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；〔三〕為患者代辦人員身份證明文件。112第四章處方的開(kāi)具第二十二條除門(mén)〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。113第四章處方的開(kāi)具第二十三條一般病人用量規(guī)定門(mén)〔急〕診麻醉藥注射劑、第一類精神藥品注射劑：每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。114第四章處方的開(kāi)具第二十四條門(mén)〔急〕診的癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。第二十五條為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。115第四章處方的開(kāi)具第二十六條鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，限二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

第二十七條對(duì)長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(mén)〔急〕診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。116第四章處方的開(kāi)具第二十八條

用計(jì)算機(jī)開(kāi)具、傳遞普通處方時(shí)，同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師應(yīng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無(wú)誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳椤?17第五章處方的調(diào)劑第29-42條第三十七條藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)〞第四十二條除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門(mén)診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。118

第六章監(jiān)督管理第43-53條對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管理要求第四十五條

對(duì)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；以后仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。119

第六章監(jiān)督管理第四十六條醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，取消處方權(quán)：〔一〕被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；〔二〕考核不合格離崗培訓(xùn)期間；〔三〕被注銷、撤消執(zhí)業(yè)證書(shū)；〔四〕不按照規(guī)定開(kāi)具處方，造成嚴(yán)重后果的;〔五〕不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；〔六〕因開(kāi)具處方牟取私利。120

第七章法律責(zé)任

第54-59條121第八章附那么第60-63條第六十三條本方法自2007年5月1日起施行。?處方管理方法〔試行〕?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕269號(hào)〕和?麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定?〔衛(wèi)醫(yī)法〔2005〕436號(hào)〕同時(shí)廢止。處方舉例羅紅霉素分散片150mg×12sig:150mgpobid蛇膽川貝液100ml×1瓶sig:10mlpotid(同一行中拉不能混開(kāi)〕處方舉例10%葡萄糖液250ml×1