病歷與處方書寫規(guī)范()

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醫(yī)療機構病歷與處方書寫標準

〔2021版〕當陽市人民醫(yī)院郭漢衛(wèi)2021版與2002版比較減輕文字負擔強調綜合歸納突出臨床思維強化質量意識3病歷的重要性☆重要：醫(yī)生的根本功；具有法律效應的醫(yī)療文書?！铍y度：走上工作崗位的第一步；理論聯(lián)系實際的開端?！钊毕菰颍褐匾暢潭?、帶教力度、水準掌握、監(jiān)管措施。4概念1.病歷(病案):Medicalrecord;醫(yī)療部門對病人的病情、診斷、治療的記錄?！册t(yī)療記錄〕2.病史：Medical(case)history.患者歷次所患疾病診療情況。〔疾病過程〕5病歷的標準標準背景：2002年4月4日國務院公布第351號令：2002年9月1日起施行?醫(yī)療事故處理條例?，共5章63條，內容廣泛，牽涉面廣，社會影響大。第2章“醫(yī)療事故的預防與處置〞有41條內容，其中有8條涉及到病歷資料。現(xiàn)代病歷分為二大類：1.紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式；2.無紙病歷，即電子病歷(computerpatientrecord,CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷的開展趨勢和目標，其法律保護問題有待解決7病歷的標準標準條例第２章10條：“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志……病歷資料。〞8病歷的標準標準醫(yī)療爭議時病歷直接面對病家，病歷標準化的必要性----有利于醫(yī)療管理，有規(guī)可依，有據(jù)可循。9病歷的標準標準2002.8.19.衛(wèi)生部國家中醫(yī)管理藥局文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號關于印發(fā)?病歷書寫根本標準〔試行〕?的通知

10病歷的標準標準2002.湖北省衛(wèi)生廳文件轉發(fā)?湖北省病歷書寫根本標準〔試行〕?的通知時隔6年?2021醫(yī)療機構病歷書寫標準?病歷的檔案作用醫(yī)務人員診療活動的工作記錄患者疾病轉歸的檔案直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質量、學術及管理水平為醫(yī)院管理提供珍貴信息為醫(yī)教研提供珍貴資料病歷的證據(jù)作用病情開展的原始記錄醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)醫(yī)療人身損害民事或刑事訴訟的原始證據(jù)醫(yī)療費用支付及賠償?shù)闹匾C據(jù)出具疾病診斷書和病情證明的重要依據(jù)在押犯人保外就醫(yī)的參考依據(jù)工傷認定和職業(yè)病診斷的重要依據(jù)病歷質量問題字跡潦草，難以識別局部診斷依據(jù)、治療方案過于簡單或程式化〔如診斷依據(jù)為：病史+體征+輔查〕重臨床實踐，輕文字記錄輔助檢查陽性結果沒有及時記錄分析病程記錄缺項、漏項較多見存在代簽字現(xiàn)象裝訂不標準、用紙不統(tǒng)一，顯得零亂，，“問題病歷〞的副作用法院不作為采信依據(jù)——官司敗訴患者疑心病歷作假——醫(yī)療事故爭議社會不相信醫(yī)生——有損醫(yī)院形象15第一章根本要求第一條〔定義〕病歷：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。16第一章根本要求第二條前提病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。17根本要求10字

病歷書寫應當

客觀、真實、準確、及時、完整。18第一章根本要求?條例?第16條規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)生查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。〞19第一章根本要求?條例?第56條規(guī)定：未在規(guī)定的時間內補記搶救工作病歷內容的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分。-醫(yī)療爭議時，需要及時使用病歷資料。20第一章根本要求歸攏第3章中的有關內容：

入院記錄在入院后24小時內完成；

出院記錄在出院后24小時內完成；

死亡錄在死亡后24小時內完成；

首次病程錄在入院后8小時內完成；

主治醫(yī)生首次查房記錄在48小時內完成；(簽名)

接班記錄在接班后24小時內完成；

轉入記錄在病人轉入后24小時內完成等。21第一章根本要求第四條

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。22第一章根本要求第五條住院病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可使用外文。23第一章根本要求第五條如：“雙肺BS無異常〞——呼吸音、“頸V顯露〞——靜脈、“腹痛6hr〞——小時。24第一章根本要求第六條

病歷書寫的文字要求：字跡清晰可辨，文字通順確切。寫錯處用雙線劃去，不用涂改、粘貼、刮除等方法修改。2526第一章根本要求第七條簽名，資格認定——無證！實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，經本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名〔帶帽〕。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。2728第一章根本要求

任何檢查單上有簽名或蓋章;醫(yī)囑單上簽全名。29第一章根本要求第八條上級醫(yī)生審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷責任;注明修改日期，簽名，并保持原記錄清楚、可辨。上級醫(yī)生的簽名：主治醫(yī)生和主任醫(yī)生查房記錄有簽名及時間。30第一章根本要求第八條記錄主治醫(yī)生和主任醫(yī)生的姓名以及職務名稱，如：2021.8.15.9：00張英主治醫(yī)生查房記錄：

31第一章根本要求第八條修改保持原記錄清晰，原那么問題需修改的，雙劃線，空白處用紅筆補充，簽名并記錄修改日期，修改3處以上時，讓書寫醫(yī)生重新寫，以保持病史的整潔度。32第一章根本要求第九條

因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務入員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。33第一章根本要求第十條醫(yī)療活動的告知、知情同意——及時簽署入院告知書、同意書。?條例?第56條規(guī)定：醫(yī)務人員應將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；34第一章根本要求建立告知制度，同意書填寫完整不缺項。如：輸血治療同意書、創(chuàng)傷性檢查同意書〔腰穿、骨穿、深靜脈穿刺等〕、手術科室更不能遺漏每一項簽名〔法律舉證〕。門、急診拒絕檢查的告知后簽名！委托書、被委托人的簽名。35第一章根本要求其他:首頁的填寫工程按照?衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號〕的規(guī)定〔第33條〕。醫(yī)院內明確誰填寫.36第一章根本要求其他:醫(yī)囑單上時間具體到分鐘，用00：00方式填寫，如下午一點十分：13：10取消醫(yī)囑要用紅筆寫“取消〞并簽名和時間。不能涂改和粘貼、刮除等。護理人員已經簽名但未執(zhí)行的也要用紅筆在同一攔中簽名。每張用紙上有患者的姓名、住院號、科別、用紙的序數(shù)。--印刷時設計好。37第二章

門(急)診病歷書寫要求及內容38第二章

第十一條

門(急)診病歷內容包括：

1首頁(門診手冊封面)、

2病歷記錄、

3化驗單、

4醫(yī)學影像檢查資料等。

39第二章第十二條

首頁包括：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史。如發(fā)現(xiàn)新的過敏原因要及時記錄并簽名和時間40第二章第十三條

門(急)診病歷記錄分為:

初診病歷記錄、復診病歷記錄。

41第二章初診病歷記錄：10項1.就診時間〔年.月.日.〕.2.科別--(掛號蓋章);3.主訴;4.現(xiàn)病史;5.既往史;6.體檢〔陽性、必要的陰性體征〕;7.輔助檢查結果;8.診斷;9.治療;10.醫(yī)師簽名。42第二章復診病歷記錄:9項1就診時間、2科別、--〔掛號蓋章〕3主訴、4病史、5必要的體格檢查、6輔助檢查結果〔醫(yī)院名稱、時間〕、7診斷、8治療、9醫(yī)師簽名?！ぜ痹\就診時間、搶救記錄具體到分鐘—“火車時刻〞如12:35。434445第二章第十四條

門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。46第二章第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。留觀病歷暨門〔急〕診病歷，護理人員需記錄病情也可直接記錄。做好留觀登記47門急癥病歷常見問題◆字跡難辯；◆工程不全；◆少陰性病癥和體征的描述；◆診斷病名不標準，不齊全、甚至缺少；◆治療不標準、措施不詳；◆簽名無法識別。門診知情同意書的問題

嚴格執(zhí)行知情同意制度登記簽名后交病人保管49第三章

住院病歷書寫要求及內容50第三章

第十六條

住院病歷

包括：住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。51第三章第十七條住院志的書寫形式分為：入院記錄再次或屢次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。52第三章入院記錄、再次或屢次入院記錄在入院24小時內完成；24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。53第三章第十八條入院記錄的要求及內容1一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、聯(lián)系方式、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

〔印制標準病歷首頁，以免缺項〕

54第三章2主訴：就診主要病癥(或體征)及持續(xù)時間。要求簡單扼要，一般不超過20字如：反復咳嗽、咯痰20年，加重一周。

不出現(xiàn)診斷性病名，如：慢性支氣管炎20年，咳嗽、咯痰加重一周。

55第三章住院病歷書寫要求及內容3.現(xiàn)病史：起病主要病癥、伴隨病癥，起始時間，演變過程、就診情況，包括睡眠、飲食、大小便內容以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性病癥。

☆問診技巧！56第三章住院病歷書寫要求及內容3.現(xiàn)病史：

如，一名感染性疾病的患者，盡管無發(fā)熱，但應寫明無發(fā)熱，或否認發(fā)熱；昏迷原因不明的病人，有慢性肺部疾患，平時常服用安眠藥，診斷COPD，要鑒別藥物中毒時，應在病史中寫明服藥情況，提供診斷依據(jù)。57第三章住院病歷書寫要求及內容3.現(xiàn)病史：診斷不明確的各種待查病人，更應在病史中表達出診斷的主要病癥如，入院診斷：發(fā)熱待查1.急性下尿路感染2.急性腎小球腎炎？要描述有否尿頻、尿急、尿痛病癥，有否血尿、凹陷性浮腫。58第三章住院病歷書寫要求及內容3.現(xiàn)病史：描述的準確性與業(yè)務水平相關。掌握疾病的診斷依據(jù)、醫(yī)學開展動態(tài)〔指南、標準〕，開展繼續(xù)教育，不斷自覺學習！59第三章住院病歷書寫要求及內容3.現(xiàn)病史：與本次疾病無關但仍需治療的疾病，另起一行記錄。如：慢性支氣管炎入院，但入院前1周尿路感染，目前住院中仍需在醫(yī)囑中開藥，寫：病人一周前因尿路感染每日服用氟哌酸藥3次，每次0.1，現(xiàn)在尿路刺激病癥緩解，2月18日尿常規(guī)白細胞+。60第三章住院病歷書寫要求及內容4.既往史：

包括一般情況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史。

相關疾病的危險因素要特別提及，如腦出血住院，提及：高血壓病史、糖尿病史等，不公式化：否認任何慢性疾病史。61第三章住院病歷書寫要求及內容

5.個人史、婚姻史、月經史、家族史：有明顯遺傳傾向的疾病要重點描述，如：哮喘、高血壓病、糖尿病等，不一概寫：否認家族遺傳性疾病。注意描寫與疾病有關的個人史、家族史，如高血壓、冠心病的飲酒、吸煙、糖尿病情況等。62

6體格檢查：循序書寫

體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。第三章63第三章住院病歷書寫要求及內容6.體格檢查：針對疾病診斷描述陽性體征、有鑒別意義的陰性體征。如：癡呆病人的認知情況〔老年護理病人〕64第三章

7?？魄闆r：

根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

要描述清楚，不能簡單、泛化65第三章住院病歷書寫要求及內容8.輔助檢查：與本次疾病相關的主要檢查及其結果。寫明機構名稱、檢查日期如：消化道出血，一年前胃鏡明確十二指腸潰瘍，應將報告單描述：2021年2月3日宜昌中心醫(yī)院胃鏡報告：十二指腸潰瘍66第三章住院病歷書寫要求及內容9.初步診斷：多個診斷時要說明序數(shù)，根據(jù)主次依次排列，主要診斷在前，次要診斷在后；本科診斷在前，他科診斷在后。全面：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、功能診斷等。注意病名的標準，不同診斷之間的關系。67第三章住院病歷書寫要求及內容9.初步診斷：如：1.慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期慢性肺源性心臟病右心室肥厚心律失?！啃灶澏缎墓δ?級2.高血壓病2級〔高危組〕3.前列腺肥大68第三章住院病歷書寫要求及內容9.初步診斷：診斷暫時不明的待查病人，要寫印象診斷，如：發(fā)熱待查：1.肺炎2.傷寒待排疾病名稱的標準化，使用國際衛(wèi)生組織頒發(fā)的國際疾病分類〔10版〕〔病案的歸檔統(tǒng)計〕或中華醫(yī)學會統(tǒng)一規(guī)定的名稱。69第三章住院病歷書寫要求及內容9.初步診斷：不隨意使用不標準的病名。例：“慢支伴感染〞、“慢支急發(fā)〞、“支炎〞——急性支氣管炎“肺部感染〞——概念不清，病原—細菌性？病毒性？肺結核？部位—支氣管炎？支氣管肺炎？肺炎？胸膜？70第三章住院病歷書寫要求及內容9.初步診斷：“腦萎縮〞—影象學上的診斷，不能用于診斷疾病的病名。掌握各種疾病的診斷標準，學習中華醫(yī)學會制訂的疾病診療常規(guī)?！矁瓤圃\療常規(guī)〕10.書寫醫(yī)生簽名。71第三章住院病歷書寫要求及內容入院記錄中沒有病史小結、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案。提供給病家的病史是客觀情況的描述，不帶有主觀分析的內容。72第三章住院病歷書寫要求及內容第23條：病程記錄的要求和內容1.首次病程記錄：8小時內完成，包括：病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案。

病理學已明確、腫瘤再次入院化療可以不寫鑒別診斷主治、副主任醫(yī)師書寫的首程可在記錄時間后注明職稱，可以代替48小時內主治醫(yī)師查房輔助檢查只記錄陽性結果74第三章住院病歷書寫要求及內容2.日常病程記錄：標明日期后另起一行書寫。病情穩(wěn)定至少3天記錄一次；病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次；術后記錄、轉科〔入〕記錄不另起頁；術后轉ICU的患者，術后3天內，術者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查房，由ICU主管醫(yī)師書寫病程記錄危重病者隨時記錄，時間到分鐘；記錄病情變化過程、醫(yī)囑目的、檢驗目的，檢查陽性結果分析及治療后結果變化、治療效果分析、變更主要治療藥物分析等。

突出醫(yī)師個人臨床思維76第三章住院病歷書寫要求及內容3.三級〔二級〕醫(yī)生查房記錄：主治醫(yī)生查房記錄內容：首次在48小時內完成；日期、姓名、職稱、補充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案。每周兩次?！哺薄持魅吾t(yī)生、科主任查房記錄內容：日期、姓名、職稱、補充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案，每周1次。要求48小時內修改簽名77第三章住院病歷書寫要求及內容3.三級醫(yī)生查房記錄：一般病人記治療過程中應注意的問題。危重病人記診療中的主要矛盾以及解決途徑、措施、方法。待診〔疑難〕病例記臨床病癥、體征和實驗室檢查結果在鑒別診斷上的意義和明確診斷的途徑、措施、方法。病危病人連續(xù)記錄上級醫(yī)師查房至少3天。78第三章住院病歷書寫要求及內容3.三級醫(yī)生查房記錄：標準3級查房是提高醫(yī)療質量的關鍵，是帶教下級醫(yī)生提高業(yè)務能力的重要途徑，標準3級查房記錄是標準醫(yī)院醫(yī)療行為的重要舉措。缺少稱職人員對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求主要解決危重疑難病例的診斷、治療問題，決定重大手術的各項原那么的術前討論內容，同時進行教學培訓和對科研工作的指導。內容要求能表達該學科的醫(yī)教研水平，能反映國內外醫(yī)學診療技術的新進展。對主任醫(yī)師副主任醫(yī)師查房的要求主任查房：每周全科查房一次，要求下級醫(yī)師及護士長參加。認真記錄主任查房的分析及指示，詳細記錄主任指導主治醫(yī)師對危重及疑難病人解決診斷及治療問題的具體意見。全科查房：對診斷不清、治療不夠滿意、有教學意義或有關鑒定問題的病例，應提交全科查房討論，全科查房應有準備地進行。對三級醫(yī)院要求討論的內容能表達國內外醫(yī)學診療最新的水平，二級醫(yī)院要求討論的內容能表達國內醫(yī)學診療最新的水平，每周至少一次?！哺薄持魅吾t(yī)師、科主任查房要求1〕查房與專題講座、教學相結合：針對疾病的流行病學、病理機制、藥理的新進展，新產品的介紹，以及新的診斷手段、治療方法、預后、預防等進行系統(tǒng)的介紹。2)查房與學術報告相結合：結合國內外學術報告、醫(yī)療刊物，將先進的醫(yī)療、科研信息傳達給各級醫(yī)師。3)查房與病例討論相結合：結合危重、疑難病例就疾病診斷的思維方法，邏輯推論檢查方法的印證，治療措施的選擇，可各抒己見，進行討論，提高各級醫(yī)師的專業(yè)水平。4〕查房與檢查病歷質量相結合：針對病歷的內涵質量進行檢查，不斷提高各級醫(yī)師的病歷書寫能力，使病歷到達真實、可靠、科學、標準的要求。5〕查房與提高專業(yè)技術水平相結合：利用多種形式使其滲透到查房工作中，提高各級醫(yī)師專業(yè)技術水平。6〕查房與醫(yī)德醫(yī)風建設相結合：結合病例的問診、查體等示范，言傳身教，表揚與批評，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，維護發(fā)揚優(yōu)良的傳統(tǒng)和形象。

術前小結術前討論

小手術只要術前小結中大手術只要術前討論急診搶救手術因病情危急而未行術前討論的病例，在手術搶救完后及時在病程記錄中補記術前、術中的搶救情況。在記錄時間后，注明是“急診手術搶救記錄〞。手術記錄邀請上級專家的問題所有手術取標本必須送病檢，有病檢單階段小結每月一次重點記錄本階段小結前患者的演變、診療過程，目前治療措施及今后準備實施的診療方案。交〔接〕班記錄、轉科記錄可代替階段小結。住院剛滿30天或在2天內出院者可以不寫。醫(yī)患溝通不是病歷書寫標準的必備內容，而是融合到知情同意書或病程記錄中一般病人假設無必要可不記錄質量檢查主要是看需要醫(yī)患溝通時有無相關病程記錄或知情同意特殊原因家屬不希望將病情告知患者的，必須在病程記錄中說明，并請家屬出具授權委托書和簽字確認。24h入出院記錄24h入出院記錄或死亡記錄可以代替出院記錄，必須有首次病程記錄。病人可以復印88醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令*跨科室的藥物開了醫(yī)囑要有相應的記錄，臨時醫(yī)囑的開啟要適宜。長期用藥統(tǒng)一寫在長期醫(yī)囑中，表達出住院病人規(guī)那么服藥的情況，不像門診病人那樣在臨時醫(yī)囑中開啟，防止“人情方〞可以使用中文、拉丁文，同一行〔組〕中不能中拉混寫重整醫(yī)囑轉科醫(yī)囑術后醫(yī)囑

時間、紅底線出院醫(yī)囑開在臨時醫(yī)囑上病案首頁的填寫不能漏項特別是搶救次數(shù)成功次數(shù)質控評分〔甲、乙、丙〕特殊檢查、特殊治療同意書內容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。治療方案知情同意書歸檔順序長期醫(yī)囑在前，臨時醫(yī)囑在后處方書寫標準94處方管理方法中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號?處方管理方法?已于2006年11月27日經衛(wèi)生部部務會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2007年5月1日起施行。部長高強

二〇〇七年二月十四日8章63條95第一章總那么第一條目的為標準處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療平安，根據(jù)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?藥品管理法?、?醫(yī)療機構管理條例?、?麻醉藥品和精神藥品管理條例?等有關法律、法規(guī)，制定本方法。96第一章總那么第二條定義處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師〔以下簡稱醫(yī)師〕在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員〔以下簡稱藥師〕審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。97第一章總那么第四條原那么醫(yī)師開具處方和藥師調劑處方應當遵循平安、有效、經濟的原那么。98

第二章處方管理的一般規(guī)定

第五條格式標準處方標準〔附件1〕由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門〔以下簡稱省級衛(wèi)生行政部門〕統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構按照規(guī)定的標準和格式印制。99第二章處方管理的一般規(guī)定第六條處方書寫應當符合以下規(guī)那么：〔一〕患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。〔二〕每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟??！踩匙舟E清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。100第二章處方管理的一般規(guī)定第六條〔四〕藥品名稱使用標準中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用標準的英文名稱書寫；不得自行編制縮寫名稱或者使用代號；藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確標準，用法可用標準的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句。101第二章處方管理的一般規(guī)定第六條〔五〕患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。〔六〕西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方?！财摺抽_具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。102第二章處方管理的一般規(guī)定第六條〔八〕中藥飲片處方的書寫，〔九〕用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，超劑量使用時應注明原因并再次簽名?！彩吵厥馇闆r外，應當注明臨床診斷?！彩弧抽_具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢?！彩程幏结t(yī)師的簽名式樣和專用簽章留樣備案。103第三章處方權的獲得

第七條標準劑量與數(shù)量書寫

用阿拉伯數(shù)字書寫。使用法定劑量單位：重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、納克〔ng〕為單位；容量以升〔L〕、毫升〔ml〕為單位；國際單位〔IU〕、單位(U)；中藥飲片以克〔g〕為單位。

104第三章處方權的獲得第八、九條資質、執(zhí)業(yè)地點第十條簽名留樣105第三章處方權的獲得

第十一條考核后資格

執(zhí)業(yè)醫(yī)師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師經考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。

不得為自己開具該類藥品處方。106第三章處方權的獲得

第十二條

試用期人員加帽第十三條

進修醫(yī)師接收進修的醫(yī)療機構授予處方權。107

第四章處方的開具第十四條醫(yī)師標準開方第十五條醫(yī)療機構制定處方集第十六條醫(yī)療機構采購同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。

108

第四章處方的開具第十七條

使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。

也可使用衛(wèi)生部公布的習慣名稱。109第四章處方的開具第十八條處方有效期

處方當日有效。特殊情況最長不得超過3天。第十九條處方量

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長，但應注明理由。110第四章處方的開具第二十條醫(yī)師按照衛(wèi)生部制定臨床應用指導原那么開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

第二十一條首診醫(yī)師門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署?知情同意書?。

111第四章處方的開具病歷中應當留存以下材料復印件：〔一〕二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；〔二〕患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件；〔三〕為患者代辦人員身份證明文件。112第四章處方的開具第二十二條除門〔急〕診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內使用。113第四章處方的開具第二十三條一般病人用量規(guī)定門〔急〕診麻醉藥注射劑、第一類精神藥品注射劑：每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。114第四章處方的開具第二十四條門〔急〕診的癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。115第四章處方的開具第二十六條鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，限二級以上醫(yī)院內使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內使用。

第二十七條對長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門〔急〕診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。116第四章處方的開具第二十八條

用計算機開具、傳遞普通處方時，同時打印出紙質處方，經簽名或者加蓋簽章后有效。藥師應核對打印的紙質處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳椤?17第五章處方的調劑第29-42條第三十七條藥師調劑處方時必須做到“四查十對〞第四十二條除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。118

第六章監(jiān)督管理第43-53條對醫(yī)療機構行政管理要求第四十五條

對超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權；以后仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權。119

第六章監(jiān)督管理第四十六條醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，取消處方權：〔一〕被責令暫停執(zhí)業(yè)；〔二〕考核不合格離崗培訓期間；〔三〕被注銷、撤消執(zhí)業(yè)證書；〔四〕不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的;〔五〕不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；〔六〕因開具處方牟取私利。120

第七章法律責任

第54-59條121第八章附那么第60-63條第六十三條本方法自2007年5月1日起施行。?處方管理方法〔試行〕?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕269號〕和?麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定?〔衛(wèi)醫(yī)法〔2005〕436號〕同時廢止。處方舉例羅紅霉素分散片150mg×12sig:150mgpobid蛇膽川貝液100ml×1瓶sig:10mlpotid(同一行中拉不能混開〕處方舉例10%葡萄糖液250ml×1