血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科主講：陳鶯血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(hemodynamiemonitoring)是實(shí)施臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。貫穿臨床工作的始終。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床麻醉和臨床治療提供數(shù)字化依據(jù)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的分類一般可分為兩大類：1、無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2、有創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

(noninvasivehemodynamiemonitoring）

1、無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：是指應(yīng)用對(duì)機(jī)體沒(méi)有機(jī)械損害的方法而獲得的各種心血管功能參數(shù)。2、特點(diǎn)：使用安全方便，患者易于接受。有創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

（invasivehemodynamiemonitoring）1、有創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測(cè)方法。2、優(yōu)點(diǎn)：提供連續(xù)、瞬時(shí)直接動(dòng)脈壓，利于采集血液標(biāo)本，通過(guò)壓力波形初步判斷心功能和心律情況。

3、缺點(diǎn)：對(duì)機(jī)體有一定的傷害性，操作不當(dāng)會(huì)引起并發(fā)癥。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法的選擇

1、臨床應(yīng)根據(jù)患者的病情與治療的需要考慮具體實(shí)施的監(jiān)測(cè)方法。2、選用監(jiān)測(cè)方法時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥。第一節(jié)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（arterialbloodpressure，BP）即血壓是最基本的心血管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時(shí)與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一。一、無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)量法

無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類：1.手動(dòng)測(cè)壓法；2.自動(dòng)測(cè)壓法。

測(cè)量方法壓力震蕩法、柯氏音指套法、脈搏傳導(dǎo)法震蕩原理袖帶中壓力傳感器監(jiān)測(cè)袖帶的壓力以及由于脈搏在袖帶的壓力下形成的振動(dòng)信號(hào)，在袖帶充氣和放氣過(guò)程中，放大器和微機(jī)以一定的速率交替記錄壓力值和脈搏振動(dòng)幅度，并計(jì)算振幅上升最大變化率對(duì)應(yīng)的壓力指數(shù)為收縮壓，下降最大變化率對(duì)應(yīng)的壓力指數(shù)為舒張壓，平均壓為（2×舒張壓+收縮壓）/3（一）手動(dòng)測(cè)壓法

1．?dāng)[動(dòng)顯示法（oscillatorymethod）2．聽(tīng)診法（auscultatorymethod）3．觸診法（palpatemethod）（一）手動(dòng)測(cè)壓法為經(jīng)典的血壓測(cè)量方法，即袖套測(cè)壓法。1、優(yōu)點(diǎn)：1）所用的設(shè)備簡(jiǎn)單；2）費(fèi)用低；3）便于攜帶。2、適用范圍：一般手術(shù)病人的監(jiān)測(cè)。3、缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)費(fèi)力、不能連續(xù)監(jiān)測(cè)、不能自動(dòng)報(bào)警、束縛監(jiān)測(cè)者的其他醫(yī)療行為。手動(dòng)測(cè)壓法導(dǎo)致誤差的因素有

①袖帶尺寸：臂周長(zhǎng)40%或上臂2/3②袖帶位置：是否放在動(dòng)脈并與心臟平齊③測(cè)量狀態(tài)：休克、低血壓、低溫、心律失常、手臂移動(dòng)、抖動(dòng)④測(cè)量頻率：不可連續(xù)測(cè)量，須間隔至少1分鐘以上⑤測(cè)定制式：成人、兒童、嬰兒②聽(tīng)診間歇⑥肥胖⑦校對(duì)

（二）自動(dòng)測(cè)壓法1、自動(dòng)測(cè)壓法，是當(dāng)今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測(cè)方法，它克服了手動(dòng)測(cè)壓法的一些缺點(diǎn)，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測(cè)史上的重大突破之一。2、自動(dòng)測(cè)壓法分為：1）自動(dòng)間斷測(cè)壓法2）自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法自動(dòng)間斷測(cè)壓法1、自動(dòng)無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)壓法（ANIBP或NIBP）。2、特點(diǎn)：是對(duì)偽差的檢出相當(dāng)可靠，如上肢抖動(dòng)時(shí)能夠使袖套充氣暫停，接著測(cè)壓又能夠自動(dòng)重復(fù)進(jìn)行。在測(cè)壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上下限報(bào)警裝置。NIBP的優(yōu)點(diǎn)是：①無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；②操作簡(jiǎn)單，易于掌握；③適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；④自動(dòng)化監(jiān)測(cè)，按需定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力；⑤能夠自動(dòng)檢出袖套的大小，確定充氣量；⑥血壓超過(guò)設(shè)定的上限或低于下限時(shí)能夠自動(dòng)報(bào)警。局限性肢動(dòng)、壓迫袖套、低溫、外周血管強(qiáng)烈收縮、血容量不足以及低血壓時(shí)測(cè)量值受影響自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法1.操作簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)傷性，瞬時(shí)反映血壓的變化。2.目前主要有三種方法。（1）Penaz技術(shù)（2）動(dòng)脈張力測(cè)量法（3）動(dòng)脈波推遲檢出法二、有創(chuàng)傷性測(cè)量法1.有創(chuàng)傷性測(cè)量法是一種經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量血壓的方法，能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況。2.優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測(cè)量結(jié)果更為可靠。3.缺點(diǎn)：操作不當(dāng)會(huì)引起血腫、血栓形成等并發(fā)癥。（一）適應(yīng)證①危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；②體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；③需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；④嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù)；⑤需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)獾葴y(cè)量的病人；⑥需要用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人；⑦呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。（二）測(cè)壓途徑

①撓動(dòng)脈②肱動(dòng)脈③尺動(dòng)脈④足背動(dòng)脈⑤股動(dòng)脈1.器材與儀器

1）成人與小兒應(yīng)選用相應(yīng)的套管針。2）測(cè)壓裝置包括：①配套的測(cè)壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液等；②壓力監(jiān)測(cè)儀：壓力換能器或彈簧血壓計(jì)等；③用換能器測(cè)壓時(shí)還需有感應(yīng)裝置和顯示器。（三）測(cè)壓方法

2.動(dòng)脈穿刺插管術(shù)3.注意事項(xiàng)①直接測(cè)壓與間接測(cè)壓之間有一定的差異，一般認(rèn)為直接測(cè)壓的數(shù)值比間接法略高出5-20mmHg。②不同部位的動(dòng)脈壓差③肝素稀釋液沖冼測(cè)壓管道，防止凝血的發(fā)生④校對(duì)零點(diǎn)⑤采用換能器測(cè)壓，應(yīng)定期對(duì)測(cè)壓儀校驗(yàn)。（四）并發(fā)癥的防治

最主要的并發(fā)癥是：1、血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體缺血、壞死。2、出血；3、動(dòng)脈瘤；4、感染；5、動(dòng)靜脈瘺等。預(yù)防動(dòng)脈栓塞形成的措施有：①注意無(wú)菌操作；②減少動(dòng)脈損傷；③連續(xù)或經(jīng)常用肝素稀釋液沖洗；④套管針不宜太粗；⑤末梢循環(huán)欠佳時(shí)，應(yīng)立即拔出套管。⑥導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，一般不宜超過(guò)4天。病人體位對(duì)直接動(dòng)脈壓和間接無(wú)創(chuàng)血壓之間關(guān)系的影響A,在仰臥位病人，用任一測(cè)壓技術(shù)所測(cè)右側(cè)或左側(cè)上肢的血壓是相同的。B,在右側(cè)臥位，右側(cè)和左側(cè)橈動(dòng)脈直接所測(cè)ART維持不變，只要各自的壓力傳感器仍放置在心臟水平。但右上肢所測(cè)NIBP較高，而左上肢所測(cè)NIBP較低。NIBP的差別決定于上肢的位置，等于心臟與其的高度差所造成的靜水壓差。高度相差20cm可產(chǎn)生15mmHg的壓差。

第二節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP)：2、中心靜脈壓由4部分組成：①右心室充盈壓；②靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量；③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；④靜脈毛細(xì)血管壓。3、CVP的正常值為5-l0cmH2O。4、意義：如果CVP<2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)估有很高的參考價(jià)值。（一）適應(yīng)證1．嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2．各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。3.需長(zhǎng)期輸液或接受完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人。4．需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人。（二）測(cè)壓途徑常用的是：①右頸內(nèi)靜脈；②鎖骨下靜脈；③頸外靜脈；④股靜脈。（三）測(cè)壓方法1.器材與裝置1）中心靜脈穿刺的器材主要包括：套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈套管等，市場(chǎng)上常供應(yīng)配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。2）測(cè)壓裝置可采用多功能生理監(jiān)測(cè)儀（含壓力監(jiān)測(cè)儀），也可用簡(jiǎn)易的測(cè)量裝置。2.穿刺插管方法①頸內(nèi)靜脈穿刺方法主要分為前路、中路和后路三種。②鎖骨下靜脈的穿刺方法：包括鎖骨上和鎖骨下兩種。③由頸外靜脈插入導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入鎖骨下靜脈，再沿鋼絲導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管。3．注意事項(xiàng)①正確判斷導(dǎo)管沒(méi)有誤入動(dòng)脈或軟組織；②調(diào)節(jié)零點(diǎn)；③確保測(cè)壓管道系統(tǒng)無(wú)凝血、空氣；④嚴(yán)格無(wú)菌操作；⑤注意病人體位與穿刺局部解剖間的關(guān)系，如頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)的程度必然影響胸鎖乳突肌與下方靜脈之間的關(guān)系。（四）并發(fā)癥與防治1.感染：感染率約為2%-10%。因此穿刺時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置期應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理。2.出血和血腫：應(yīng)作局部壓迫。3.其他：氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包壓塞和神經(jīng)損傷等，因此預(yù)防措施的關(guān)鍵在于熟悉局部解剖學(xué)，嚴(yán)格操作規(guī)程第三節(jié)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)1.漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）2.由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過(guò)右房、右室、肺動(dòng)脈主干和左或右肺動(dòng)脈分支，直至肺小動(dòng)脈。在肺動(dòng)脈主干測(cè)得的壓力稱為肺動(dòng)脈壓（PAP)。3.當(dāng)漂浮導(dǎo)管在肺小動(dòng)脈的楔入部位所測(cè)得的壓力稱為肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP或PCWP）4.PAWP和PAP是反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷的指標(biāo)。5.中心靜脈壓不能反映左心功能，當(dāng)病人存在有左心功能不全時(shí)，進(jìn)行PAP和PAWP監(jiān)測(cè)是很有必要的。6.正常值：（PASP）15-20mmHg,（PADP）6-12mmHg（PAMP）9-17mmHg,（PAWP）5-12mmHg。（一）適應(yīng)證1．ARDS患者的診治；2．低血容量性休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測(cè)；3．指導(dǎo)與評(píng)價(jià)血管活性藥物治療時(shí)的效果；4．急性心肌梗死；5．區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。禁忌癥絕對(duì)禁忌癥:是在導(dǎo)管經(jīng)過(guò)的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)或?qū)Ч鼙旧砑瓤墒乖l(fā)病加重。

相對(duì)禁忌癥:

急性感染性疾病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓活動(dòng)性風(fēng)濕病各種原因所致的嚴(yán)重缺氧嚴(yán)重出血傾向心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者（二）監(jiān)測(cè)方法器材與儀器：常用四腔管Swan-Ganz導(dǎo)管。主要用于測(cè)量CO。所需的儀器有：壓力監(jiān)測(cè)儀、換能器、CO測(cè)量?jī)x、ECG監(jiān)測(cè)儀等。2.肺小動(dòng)脈導(dǎo)管1、肺小動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC）主要是從深靜脈進(jìn)入，首選途徑是右頸內(nèi)靜脈。當(dāng)深靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)引鋼絲并沿鋼絲將導(dǎo)管鞘和靜脈擴(kuò)張器插入靜脈，之后拔除鋼絲和靜脈擴(kuò)張器，并經(jīng)導(dǎo)管鞘將PAC插入。2、根據(jù)波形特征和壓力大小判斷PAC的位置。（三）并發(fā)癥與防治

1、心律失常；2、氣囊破裂；3、肺動(dòng)脈破裂和出血；4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。1.心律失常

當(dāng)PAC進(jìn)入右室時(shí)，導(dǎo)管頂端可觸及心內(nèi)膜而誘發(fā)房性或室性心律失常。故導(dǎo)管的氣囊應(yīng)充氣足量，可明顯減少心律失常的發(fā)生率。若出現(xiàn)持續(xù)心律失?？蓪?dǎo)管退出心室并經(jīng)導(dǎo)管注射利多卡因后再行置管。2.氣囊破裂1導(dǎo)管多次使用、留管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或頻繁過(guò)量充氣，就會(huì)引起氣囊破裂。2當(dāng)發(fā)現(xiàn)向氣囊內(nèi)注氣阻力消失，放松注射器的內(nèi)栓，其不能自動(dòng)彈回，常提示氣囊已破。3當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應(yīng)再向氣囊注氣并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)氣栓的發(fā)生。3.肺動(dòng)脈破裂和出血?dú)饽页錃馀蛎浿苯訐p傷肺小動(dòng)脈引起破裂出血，多見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓的病人。主要的預(yù)防方法：是應(yīng)注意導(dǎo)管的插入深度，不快速、高壓地向氣囊充氣。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力波形變成楔壓波形時(shí)，應(yīng)立即停止注氣，并應(yīng)盡量縮短PAWP的測(cè)定時(shí)間。其他并發(fā)癥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在進(jìn)行PAC操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)則、盡可能縮短操作時(shí)間并加強(qiáng)護(hù)理工作。第四節(jié)心排出量監(jiān)測(cè)心排出量（CO）：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量