徐鳳玲-呼吸機應(yīng)用管理相關(guān)問題探討

呼吸機應(yīng)用管理相關(guān)問題探討安醫(yī)大一附院重癥醫(yī)學(xué)科徐鳳玲

呼吸機是危重患者生命支持的重要手段之一。但呼吸機在應(yīng)用管理中仍存在不統(tǒng)一、不規(guī)范之處。因此，呼吸機的應(yīng)用管理引起了臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注并對其作出了相關(guān)研究。

呼吸機管道的更換與消毒的探討呼吸機濕化液體更換時間的探討呼吸機濕化罐更換時間的探討模擬肺消毒與管理的探討呼吸機吸入端及呼出端過濾器的更換及消毒氣道濕化新理念主要內(nèi)容

呼吸機管道更換周期的探討

20世紀(jì)60年代中期，Reinarz等_發(fā)現(xiàn)呼吸管道系統(tǒng)的污染與VAP具有相關(guān)性，每天更換管道的做法就此展開，有些醫(yī)院甚至每8小時更換1次管道1983年美國疾病控制中心在預(yù)防HAP(醫(yī)院獲得性肺炎）工作指南中，建議每24小時更換呼吸機管道系統(tǒng)，因此每日更換呼吸機管道成了機械通氣不可缺少的常規(guī)工作內(nèi)容其后，學(xué)者們對每24小時更換呼吸機管道的做法提出質(zhì)疑，。1998Fink等研究發(fā)現(xiàn)，延長呼吸機管道更換頻次從1次／2d到1次／7d或1次／30d，降低了VAP發(fā)生率.2007年Lorente等通過綜述得出結(jié)論，認(rèn)為呼吸機管道不必常規(guī)更換，只有在可視污染時才要及時更換管道2012AARC（美國呼吸治療協(xié)會）臨床操作指南推薦：管路應(yīng)按需更換國外研究進(jìn)展呼吸機管道更換周期的探討

我國機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)指出：由于現(xiàn)有證據(jù)顯示，延長呼吸機管道的更換間隔時間并不增加VAP的發(fā)生率，但關(guān)于管道使用的安全時間尚無定論，因此推薦呼吸機管道不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時更換(推薦等級為B級）中國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）指出：呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物時應(yīng)及時更換。由郭燕紅主審的醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實踐指引（2013年）：在呼吸機相關(guān)性肺炎不推薦常規(guī)更換呼吸機管道，但在遇到污染或功能障礙時應(yīng)及時更換

周期性更換按需更換呼吸機濕化液體更換時間的探討臨床調(diào)查顯示：北京市醫(yī)院每24小時更換呼吸機濕化罐的液體。具體方法：每日上午8時在無菌操作下抽盡呼吸機濕化罐的液體，重新加入滅菌注射液。呼吸機濕化液體更換時間的探討

中國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）指出：濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。

呼吸機濕化罐內(nèi)的液體更換最佳時間如何，相關(guān)的研究少見報道且存在爭議。

劉雨村等通過臨床研究顯示：

呼吸機濕化液頻繁更換可能造成細(xì)菌污染，7d

更換濕化液的細(xì)菌污染率明顯低于每天更換濕化液的細(xì)菌污染率這與胡安榮每天更換濕化液等研究結(jié)果有差異。

呼吸機濕化罐更換及消毒的探討中國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）指出：耐高熱的濕化罐，首選壓力蒸汽消毒。2012AARC（美國呼吸治療協(xié)會）推薦：重復(fù)用濕化罐在不同病人間使用時應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。我科對重復(fù)用的濕化罐應(yīng)用熱力消毒。

對于呼吸機濕化罐的具體更換時間指南等未明確說明，臨床實踐中濕化罐基本與呼吸機管道同時更換。

模擬肺消毒與管理的探討

帶菌模擬肺成為機械通氣后VAP的傳播媒介帶菌模擬肺一呼吸機管道接口一氣管插管一患者，構(gòu)成了感染鏈

我們調(diào)查了省內(nèi)外30余所醫(yī)院（其中包括杭州邵逸夫醫(yī)院）的不同ICU對模擬肺的消毒管理，均不被重視，均無統(tǒng)一的規(guī)范。

模擬肺消毒與管理的探討

王俊研究報道顯示模擬肺帶菌情況非常嚴(yán)重，并檢出致病菌1對象和方法研究者對PICU、NICU、SICU使用中的呼吸機模擬肺進(jìn)行簡單隨機化分組。隨機抽樣各30份標(biāo)本采樣調(diào)查，采用棉拭子直接涂抹呼吸機模擬肺連接口及表面的方法，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及分離病原菌、計算細(xì)菌菌落數(shù)。2結(jié)果顯示模擬肺帶菌情況非常嚴(yán)重，并檢出致病菌，模擬肺是醫(yī)院感染的媒介之一。模擬肺消毒與管理的探討目前相關(guān)的研究報道少見，張淑芳通過臨床研究顯示改良模擬肺處理方法后VAP發(fā)生率明顯下降。文中所述的改良模擬肺處理方法為：每天定時給予乙醇擦拭外，每隔1d定時將20mL聚維酮碘用滅菌注射器注入模肺內(nèi)，上下顛倒后水平放置10min，用滅菌注射用水沖洗干凈后倒置懸掛10min，氧氣吹干。我科目前應(yīng)用環(huán)氧乙烷進(jìn)行模擬肺消毒正在進(jìn)行循證研究......呼吸機吸入端及呼出端過濾器的更換消毒一次性呼吸機吸入端及呼出端過濾器的更換周期北京安貞醫(yī)院北京軍總醫(yī)院附屬八一醫(yī)院24或48小時更換

（根據(jù)廠家建議）

北京市第三人民醫(yī)院杭州邵逸夫醫(yī)院每7—14天更換一次呼吸機吸入端及呼出端過濾器的更換消毒非一次性呼吸機吸入端及呼出端過濾器的更換周期無統(tǒng)一規(guī)范，國內(nèi)也無此研究報道。

氣道濕化新理念

間斷推注濕化法：國內(nèi)研究認(rèn)為此法有利于吸出痰液及預(yù)防血栓的形成國外研究則認(rèn)為吸痰前滴注濕化液會造成患者嗆咳、SP02等不利影響。因此，AARC（美國呼吸治療協(xié)會)推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水間斷推注濕化由郭燕紅主審的醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實踐指引（2013年）：人工鼻與主動加濕器相比較，對于減少VAP的發(fā)生無顯著作用，不推薦人工鼻用于作為VAP的防護(hù)策略持續(xù)滴注濕化法：目前臨床應(yīng)用的輸液管持續(xù)滴注濕化和泵注濕化僅能做到濕化，而不能做到溫化。參考文獻(xiàn)[1]吳海峰，李萍，侯銘，等.ICU呼吸機管道更換周期管理調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010,25（11）：84-85.[2]吳海峰，李萍.呼吸機管道更換頻次對VAP影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010,25（22）：95-97.[3]郭燕紅.醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實踐指引（2013年）[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013:234-236.[4]劉雨村，丁敏.機械通氣中呼吸機濕化罐液體更換時間的探討[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010:35（5）：790-792.[5]周霞，滑霏，夏嫻.我國呼吸機清洗消毒方法與管理現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010:16（14）：1692-1693.[6]王俊.呼吸機模擬肺細(xì)菌學(xué)監(jiān)測分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008:8（19）：4621-4622.[7]張淑芳.改良人工模擬肺處理方法對減少呼吸機相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012:28（19）：2992-2993.參考文獻(xiàn)[8]蔣敏，李海波.機械通氣時氣道濕化的進(jìn)展[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012,24（7）：443-445.[9]孫龍鳳，代冰，王愛平.不同氣道濕化方法應(yīng)用于氣管切開患者的效果比較[J].中華護(hù)理雜志，2013,48（1）：16-18.[10]麻雪嬌.氣管切開患者應(yīng)用不同氣道濕化方法的臨床觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25（21）：2009-2010.[11]周曉梅，李玉樂，謝宗梅，等.機械通氣患者人工氣道濕化方式的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011,17（27）：3337-3338.[12]周秀梅，于靜蕊.機械通氣病人氣道濕化液體量的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25（19）：1790-1792.[14]陳立萍，宗永忠，李青荷