致死性心律失常

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學科致死性心律失常

急診處理策略

說明一、本次講課主要依據(jù)教材1、人衛(wèi)版8年制醫(yī)學規(guī)劃教材《內科學上》206-2292、北京大學醫(yī)學出版社《心律失常防治---從指南到實踐》二、本次講課所提指南

2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常治療和心源性猝死的預防指南》三、本次講課所提共識來自

《心血管疾病防治指南與共識2009》2023/2/32致死性心律失常急診處理策略致死性心律失常23心律失常概論1臨床治療實踐2023/2/33心臟外部結構2023/2/34心臟內部結構2023/2/35心臟傳導結構2023/2/36心臟沖動的形成

2023/2/37心臟傳導結構2023/2/38心臟沖動的傳導

2023/2/39心臟神經(jīng)調節(jié)機制2023/2/310心臟電活動與機械收縮對應關系2023/2/311正常心電圖2023/2/312一、心律失常概論心律失常（cardiacarrhythmia）指心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、傳導速度和傳導順序等異常。在多數(shù)情況下，心律失常并不是一個獨立的疾病，而是很多心內外疾病或生理情況下引起的心肌細胞電生理異常。在少數(shù)情況下，心律失常以綜合征的形式出現(xiàn)，如預激綜合征、病竇綜合征，長（短）QT綜合征等。2023/2/313心律失常的發(fā)生機制

一、沖動形成異常（一）竇性心律失常:竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏（二）異位心律1、被動異位心律:逸搏；逸搏心律

2、主動異位心律:期前收縮；陣發(fā)性心動過速;撲動；顫動二、沖動傳導異常

1、生理性:干擾與房室分離

2、病理性:各部位傳導阻滯（包括竇房、房內、房室、室內）

3、房室間傳導途徑異常:預激綜合征2023/2/314心律失常的分類

2023/2/315心律失常的診斷要點

一、病史

詳細詢問病史，能尋找對心律失常診斷有用的線索，如心律失常的病因與誘因、發(fā)作頻度與終止方式，病人的感受和對血液動力學的影響。二、體檢有序的體格檢查能發(fā)現(xiàn)心律失常相關病因的體征和心律失常的某些特征，如血壓高低、心音強弱、心律整齊與否、心臟雜音、頸靜脈搏動和刺激迷走神經(jīng)等方法對心律失常的影響。三、輔助檢查選擇必要的輔助檢查能確立心律失常的類型、發(fā)生機制、病因與誘因等，并為合理選擇藥物和（或）非藥物治療、判斷療效等提供有價值的信息。

與心律失常直接相關的輔助檢查有常規(guī)心電圖、運動心電圖、動態(tài)心電圖、心電向量圖、體表信號平均心電圖、體表電位標測圖、經(jīng)食管心電生理檢查、心內電生理檢查、心肌細胞單相動作電位記錄和心律失常藥物診斷試驗等。2023/2/316心律失常的治療原則

要考慮的問題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質性心臟病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎疾病，基礎狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學的證據(jù)

——相應指南的建議

——與具體患者的情況相結合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身2023/2/317心律失常的急診治療原則

原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關的問題2023/2/318抗心律失常藥物

Ⅰ類:鈉通道阻滯劑

Ⅰa:奎尼丁、普魯卡因胺為代表

Ⅰb:利多卡因,美西律為代表

Ⅰc:心律平,莫雷西嗪為代表Ⅱ類:β阻滯劑以倍他樂克、比索洛爾為代表Ⅲ類:胺碘酮,索他洛爾Ⅳ類:維拉帕米和地爾硫其它未分類:腺苷、地高辛等2023/2/319抗心律失常藥物

（一）Ⅰ類-鈉通道阻滯藥

1.Ⅰa類：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細胞膜K+、Ca2+通透性，延長復極過程，且以延長有效不應期更為顯著。本類藥有奎尼丁，普魯卡因胺等。

2.Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動作電位0相上升速率，降低自律性，促進K+外流，縮短或不影響動作電位時程，相對延長有效不應期。本類藥有利多卡因，苯妥英鈉等。

3.Ⅰc類：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導性的作用最為明顯。本類藥有普羅帕酮、氟卡尼等。（二）Ⅱ類-β腎上腺素受體拮抗藥

阻斷腎上腺素能神經(jīng)對心肌β受體的效應，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動作電位0相上升速率而減慢傳導性。本類藥有普萘洛爾（三）Ⅲ類-延長動作電位時程藥

抑制多種鉀電流（外流），延長動作電位時程和有效不應期，但對動作電位幅度和去極化速率影響很小。本類藥有胺碘酮等。（四）Ⅳ類-鈣通道阻滯藥

抑制Ⅰca（L），降低竇房結自律性，減慢房室結傳導性。本類藥物有維拉帕米和地爾硫。2023/2/320心律失常的非藥物治療一、心臟電復律是指應用高能脈沖電流使心肌在瞬間同時除極，從而中斷折返激動和抑制異位興奮灶，使多種快速性心律失常復為竇性心律的方法。即時復律成功率，室上性心動過速達80%以上，房顫90%以上，室性心動過速和心房撲動幾乎達100%，室顫與室撲復律成功率取決于病因和復律時機。

2023/2/321心律失常的非藥物治療心臟電復律的類型

1、按電復律時發(fā)放的脈沖電流是否與R波同步，分為同步電復律（主要用于心動過速、房顫和房撲）和非同步電復律（主要用于室顫和室撲）。

2、按電復律時電極板安放部位不同分為胸外電復律（常用）和胸內電復律（食管內低能電復律、經(jīng)電極導管心臟內電復律、直接心臟外膜電復律和植入式自動心臟復律-除顫器〈AICD〉。2023/2/322心律失常的非藥物治療二、經(jīng)導管射頻消融術（RFCA）經(jīng)導管應用射頻電流使產(chǎn)生心律失常的關鍵部位心肌發(fā)生凝固壞死，從而達到根治快速性心律失常的一種治療方法。目前，RFCA對房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速的根治率已＞95%。2023/2/323心律失常的非藥物治療三、人工心臟起搏是通過人工心臟起搏器發(fā)放電脈沖刺激心臟，使心臟激動和收縮，用以介入性診斷和治療心律失常的方法，目前主要用于治療嚴重的緩慢性心律失常。。2023/2/324心律失常治療中的熱點與焦點

心律失常是臨床常見的心血管疾病,隨著心臟電生理診療技術的不斷發(fā)展,大多數(shù)心律失常的發(fā)病機制已得到闡明;心律失常的治療理念和方法也發(fā)生了革命性的變遷,由傳統(tǒng)的抗心律失常藥物(AAD)終止和預防其發(fā)作逐漸過渡到如今對心律失常的根治性治療,例如經(jīng)導管射頻消融已成為室上性心動過速首選的根治手段。2023/2/325心律失常治療中的熱點與焦點

一、房顫治療策略的轉變藥物？起搏？消融？二、心力衰竭心臟猝死的防治策略藥物？ICD？CRT？CRTD?三、心力衰竭合并房顫的治療策略

CRT？消融？四、生理性起搏的新概念2023/2/326致死性心律失常急診處理策略

致死性心律失常23心律失常概論1臨床治療實踐2023/2/327二、致死性心律失常

“致死性”心律失常

心律失常的所謂“致死性”，是因其造成血流動力學的不穩(wěn)定而危及生命。原來血流動力學穩(wěn)定的心律失常在一定情況下（如合并于心衰，缺血）可以變?yōu)椴环€(wěn)定，成為“致死性”心律失常。

臨床上主要是：快速性室性心律失常。2023/2/328致死性心律失常的種類致死性心律失常是指可能致死的嚴重心律失常,常見的有伴嚴重血流動力學障礙的室性心動過速及心室顫動、嚴重竇性停搏、Ⅲ度房室傳導阻滯、室內阻滯和心室停搏等,易惡化為室性心動過速及心室顫動的室性心律不齊,也可能致死。2023/2/329致死性心律失常分類按心率快慢可分為：快速型與緩慢型

按QRS波群寬度分為：窄QRS波群與寬QRS波群按節(jié)律分為：規(guī)則性與不規(guī)則性2023/2/330寬QRS心動過速心電圖顯示：心率>100次/分

QRS波群增寬>(0.12")120毫秒。2023/2/331室上性激動合并束支傳導阻滯竇性心動過速+完全左束支傳導阻滯2023/2/332室上性激動合并束支傳導阻滯竇性心律+完全右束支傳導阻滯2023/2/333原有束支傳導阻滯時，房撲發(fā)作時仍有寬的QRS波

2023/2/334寬QRS心動過速主要種類

室性心動過速(包括尖端扭轉型室性心動過速)、心室撲動、心室顫動頻發(fā)室性早搏可轉為室性心動過速甚至心室顫動而致患者死亡者心房顫動伴快速心室率預激綜合征伴室上性心動過速或心房顫動室上速伴差異性傳導。此外還有提前激動所致心動過速如心房顫動、心房撲動,或由房室折返所致心動過速如預激綜合征。2023/2/335室性心動過速分類

室性心動過速簡稱室速，按其心電圖表現(xiàn)可分為：期前收縮型（最常見）多形型并列心律型分支阻滯型雙向型非陣發(fā)型（又稱加速性心室自主節(jié)律）尖端扭轉型（最兇險）2023/2/336室性心動過速分類另外還有兩種分法

1、按心動過速發(fā)作時間長短可分為：持續(xù)性室速（發(fā)作時間超過30s，需藥物或電復律始能終止）非持續(xù)性室速（發(fā)作時間短于30s，常能自行終止）

2、按室性QRS的形態(tài)可分為：單形性室速多形性室速2023/2/337寬QRS心動過速

主要死因：各種快速型心律失常致心室率過快時,患者均可因心臟有效射血不足、血流動力學紊亂,機體缺血、缺氧而死亡。2023/2/338寬QRS心動過速臨床特點室性心動過速常見于各種器質性心臟病患者,最常見為冠心病、特別是曾患心肌梗死的患者,其次是擴張型與肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。其他病因包括代謝障礙、藥物中毒、QT間期延長綜合征等。偶爾亦可發(fā)生在無器質性心臟病者。

2023/2/339寬QRS心動過速發(fā)病特點臨床輕重因發(fā)作時心室率、心動過速持續(xù)時間、原有心臟病變而各有不同。非持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作持續(xù)時間短于30s,能自行終止)患者通常無癥狀。持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作持續(xù)時間超過30s,需藥物或電復律才能終止)常伴明顯血流動力學障礙與心肌缺血,臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、心悸、氣促、心絞痛等。

2023/2/340寬QRS心動過速心電圖表現(xiàn)①頻率多在140~200次/分,節(jié)律可稍不齊;②QRS波群寬大畸形,時限通常>0.12秒,根據(jù)其形態(tài)特點又分為單形性(MVT)和多形性室性心動過速(PVT);③如能發(fā)現(xiàn)P波,且P波頻率慢于QRS頻率,P-R無固定關系(房室分離),則診斷明確;④偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波,也支持診斷。

2023/2/341病情評估病史

治療前病情評估及檢查重點包括:病史,包括既往心臟疾病,心悸、眩暈、胸痛、心力衰竭癥狀和近期用藥,詢問與某些心律失常相關的特殊情況(如與心房顫動相關的酒精攝入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心臟病、心包炎,與室性心動過速相關的既往心梗、室壁瘤);

2023/2/342病情評估體檢

體檢包括血壓、心音或雜音,注意心力衰竭體征如頸靜脈充盈等;

2023/2/343病情評估檢驗

檢驗如全血細胞計數(shù)、血生化及鈣、鎂離子(特別在應用利尿劑期間)、快速血糖、心肌損傷標志物,條件允許時作血培養(yǎng),檢測C反應蛋白、紅細胞沉降率、動脈血氣并測定甲狀腺功能;

2023/2/344病情評估胸部X線

胸部X線觀察心臟大小并發(fā)現(xiàn)肺水腫證據(jù)及其他可能病因(如支氣管鈣化可誘發(fā)心房顫動,心包積液可誘發(fā)竇性心動過速、低血壓伴或不伴心房顫動)。

2023/2/345寬QRS心動過速急診處理

首先應明確患者是否伴有血液動力學障礙,分別給予不同處理。

基本處理包括:吸氧面罩高流量給氧,監(jiān)測氧飽和度狀態(tài),同時開放靜脈;評價心腦血管情況包括意識狀況、收縮壓是否低于90mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫;心電監(jiān)護,準備除顫。2023/2/346寬QRS心動過速急診處理血流動力學不穩(wěn)定患者的緊急處理:

(1)同步直流電復律,首次能量100~200J,之后按需要遞增。

(2)糾正低鉀、低鎂血癥,補充氯化鉀40~80mmol(滴注速度<30mmol/小時),靜脈滴注25%硫酸鎂5~10ml(滴注時間>30min)。

(3)如果對治療沒有反應或再發(fā)生快速型心律失常,應立即糾正氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、酸中毒,并再次電擊。也可酌情給予胺碘酮150~300mg緩慢靜脈注射。

2023/2/347寬QRS心動過速急診處理

血流動力學穩(wěn)定患者的緊急處理:

(1)糾正低鉀、低鎂血癥。

(2)靜脈注射胺碘酮150mg(注射時間>10分鐘)或利多卡因50mg(注射時間>2分鐘,可每5分鐘重復一次至總量200mg)。

(3)如果上述治療無效,可使用同步直流電復律。

2023/2/348室性心動過速急診處理示例

陣發(fā)性室性心動過速

2023/2/349陣發(fā)性室性心動過速急診處理示例

1.發(fā)作時治療：對起源于右室流出道的特發(fā)性室速，可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、腺苷或利多卡因。對于起源于左室的特發(fā)性室速。首選維拉帕米靜注。

2.預防復發(fā)治療：右室流出道室速，β受體阻滯劑的有效率為25~50%，維拉帕米和地爾硫卓的有效率為20~30%；如無效可換用Ⅰc類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ⅰa類（普羅卡因胺、奎尼?。┧幬铮溆行蕿?5~59%；胺碘酮和索他洛爾有效率為50%左右左室的特發(fā)性室速，可選用維拉帕米160~320mg/d

特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高。2023/2/350持續(xù)性室性心動過速急診處理示例發(fā)生于器質性心臟病患者的持續(xù)性室速多預后不良，易引起心臟性猝死。治療基礎心臟病，認真尋找可能存在的誘發(fā)因素（如心功能不全、電解質紊亂、洋地黃中毒等），

1.終止室速：1）電復律凡出現(xiàn)血流動力學障礙者立即同步電復律，情況緊急者可行非同步電復律。2）藥物復律A：利多卡因常用但效果欠佳，劑量大時易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，也會加重心功能不全。B：胺碘酮靜脈用藥安全有效。C：心功能正常者也可應用普羅卡因胺或普羅帕酮，心率在200次/min以下的血流動力學穩(wěn)定的單形室速可植入右室臨時起搏電極，抗心動過速起搏終止。

2.預防復發(fā)：有條件可安置ICD，無條件安置ICD者可予以胺碘酮治療，若療效不佳可以合用小劑量β受體阻滯劑，心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮。2023/2/351窄QRS心動過速

窄QRS心動過速窄QRS心動過速是指心電圖顯示心率>100次/分,QRS波群<120ms(在走紙速度為25mm/s的標準心電圖中<3小格)。2023/2/352窄QRS心動過速

常見的有竇性心動過速、房性快速心律失常、心房顫動、心房撲動、多源房性心動過速、結性心動過速、房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速等。2023/2/353窄QRS心動過速急診處理首先明確患者是否伴血流動力學障礙,分別給予不同處理。基礎措施包括:①吸氧面罩高流量給氧,監(jiān)測氧飽和度,同時開放靜脈;②評價心腦血管情況包括意識狀況,收縮壓是否低于90mmHg,是否有少尿、心絞痛、肺水腫;③心電監(jiān)護,準備除顫;④刺激迷走神經(jīng);⑤靜脈給予腺苷如果刺激迷走神經(jīng)無效,快速靜脈注射腺苷6mg,同時行心電監(jiān)護,如果仍不成功,可每隔2分鐘給腺苷12mg連續(xù)3次,注意腺苷副作用,哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯或竇房結疾患患者忌用。2023/2/354窄QRS心動過速急診處理血流動力學不穩(wěn)定者的緊急處理如果患者出現(xiàn)收縮壓≤90mmHg、胸痛、心力衰竭、意識障礙、心率≥120次/分,應采取以下措施:①同步直流電復律,首次100J,之后按需要遞增,復律前可靜脈注射安定10~20mg;②必要時靜脈注射胺碘酮150mg(注射時間>10分鐘),然后靜脈滴注胺碘酮300mg(滴注時間>1小時),或重復電復律。

。

2023/2/355窄QRS心動過速急診處理

血流動力學穩(wěn)定者的緊急處理

主要措施包括:①首選藥物為腺苷,無效者改靜脈注射維拉帕米5~10mg(注射時間>10分鐘)或地爾硫*0.25~0.35mg/kg;②胺碘酮300mg靜脈滴注,1小時后可重復,盡量選用中心靜脈。

2023/2/356陣發(fā)性室上性心動過速急診處理示例

陣發(fā)性室上性心動過速

2023/2/357陣發(fā)性室上性心動過速急診處理示例急性發(fā)作的處理

陣發(fā)性室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動過速及慢快型房室交界區(qū)折返性心動過速,這些患者一般不伴有器質性心臟病,射頻消融已成為有效的根治辦法。終止發(fā)作除可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復律法外,2023/2/358陣發(fā)性室上性心動過速急診處理示例藥物治療可選用:①維拉帕米靜脈注入。②普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停止給藥。以上兩種藥物都有負性肌力作用，也都有抑制傳導系統(tǒng)功能的副作用，故對有器質性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應慎用。③腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注,往往在10～40ｓ內能終止心動過速。④毛花甙Ｃ靜注,因起效慢,目前已少用。⑤靜脈地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用,但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過程中,要進行心電監(jiān)護,當室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動過緩及(或)傳導阻滯時應立即停止給藥。2023/2/359陣發(fā)性室上性心動過速急診處理示例

防止發(fā)作

發(fā)作頻繁者，應首選經(jīng)導管射頻消融術以根除治療。藥物有口服普羅帕酮或莫雷西嗪，必要時伴以阿替洛爾或美托洛爾。發(fā)作不頻繁者不必長年服藥。

2023/2/360緩慢型心律失常主要種類竇性停搏病態(tài)竇房結綜合征正常人如遇竇性頻率突然低于40次/分或竇性停搏2秒以上起搏系統(tǒng)退行性病變及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及竇房結及周圍組織房室傳導阻滯嚴重或完全性房室傳導阻滯伴低位室性逸搏(心室率<40次/分),或長R-R>3秒及心室停搏緩慢依賴性室性心動過速、心室顫動2023/2/361緩慢型心律失常竇性停搏及病態(tài)竇房結綜合征或正常人突遇竇性頻率突然低于40次/分或竇性停搏超過2秒可出現(xiàn)黑朦,超過5秒發(fā)生暈厥,超過10秒出現(xiàn)阿斯綜合征,嚴重的竇性停搏和病態(tài)竇房結綜合征(sicksinussyndrome,SSS)是致死性心律失常之一。

2023/2/362緩慢型心律失常竇性停搏亦稱竇性靜止,指竇房結不能產(chǎn)生沖動。在規(guī)律的竇性心律中,因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結障礙,在一段時間內竇房結停止發(fā)放激動,心電圖顯示規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落,形成長P-P間距,且與正常P-P間距不成倍數(shù)關系。2023/2/363緩慢型心律失常

SSS是竇房結病變導致功能減退,產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。起搏系統(tǒng)退行性病變及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及竇房結及周圍組織,產(chǎn)生一系列緩慢竇性心律失常,并引起頭暈、黑朦、暈厥等。2023/2/364緩慢型心律失常主要心電圖表現(xiàn)①持續(xù)的竇性心動過緩,心率<50次/分,且不易用阿托品等藥物糾正;②竇性停搏或竇性阻滯;③在顯著的竇性心動過緩基礎上,常出現(xiàn)室上性快速心律失常(房速、心房撲動、心房顫動等),又稱快慢綜合征;④如病變同時累及房室交界區(qū),則發(fā)生竇性停搏,可長時間不出現(xiàn)交界性逸搏,或伴房室傳導障礙,稱為雙結病變。2023/2/365緩慢型心律失常房室傳導阻滯嚴重或完全性房室傳導阻滯伴低位室性逸搏(心室率<40次/分),或長R-R>3秒及心室停搏也極易誘發(fā)室性心動過速、心室顫動,或直接發(fā)生心室停動致死。

2023/2/366緩慢型心律失常緩慢依賴性室性心動過速、心室顫動心率緩慢到一定程度或在間歇一定長度誘發(fā)室性早搏和室性心動過速、心室顫動。

2023/2/367緩慢型心律失常臨床診斷要點臨床診斷主要根據(jù)心電圖顯示心率<60次/分。應及時對患者進行病情評估和相應檢查,包括詳細追問病史及近期用藥史、全面查體、血液學檢查、胸部X線檢查,對患者行12導聯(lián)心電圖檢查,尋找P波和QRS波群之間的關系,如果心房和心室率相似,長導聯(lián)對于診斷完全心臟阻滯是必要的。2023/2/368緩慢型心律失常急診處理

血流動力學不穩(wěn)定者(收縮壓<90mmHg、心率<40次/分、需控制的室性心律失常、心衰)

2023/2/369緩慢型心律失常病情評估及檢查重點

病史包括既往心臟疾病,心悸、眩暈、胸痛、心力衰竭癥狀和近期用藥,詢問與某些心律失常相關的特殊情況(如與心房顫動相關的酒精攝入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心臟病、心包炎,與室性心動過速相關的既往心梗、室壁瘤);

2023/2/370緩慢型心律失常急診處理①面罩吸氧,建立靜脈通路;②靜脈滴注阿托品1mg,必要時重復使用,最大劑量3mg;③出現(xiàn)血流動力學紊亂(心臟驟停、嚴重肺水腫、腦血流低灌注等)時需緊急治療,并予臨時起搏;④如起搏延擱,可靜脈予異丙腎上腺素0.2mg;⑤有條件并安排透視下經(jīng)靜脈起搏者,應立即開始體外起搏,如無上述裝置,應用帶尖的球囊導絲盲穿進行靜脈起搏;⑥休克時心動過緩是預后極差的指標之一,應尋找失血灶,給予補液和強心劑進行積極復蘇。2023/2/371緩慢型心律失常急診處理血流動力學穩(wěn)定者

①收入ICU病房,持續(xù)心電監(jiān)護;②準備阿托品備病情惡化時使用;③如果患者需要在病情緊急時置入起搏導絲,應保留適當?shù)闹行撵o脈(股靜脈或頸內靜脈)通路;④推薦患者就診于心臟病專家。

2023/2/372急性快速性心律失常處理程序2023/2/373穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序2023/2/374致死性心律失常急診處理策略

致死性心律失常23心律失常概論1

臨床治療實踐2023/2/375三、臨床治療實踐

1、尖端扭轉型室性心動過速2、急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實踐3、急性心肌梗塞伴室性快速心律失常的治療4、急性心肌梗塞伴緩慢性心律失常的治療2023/2/3761、尖端扭轉型室性心動過速2023/2/377尖端扭轉型室性心動過速2023/2/378尖端扭轉型室性心動過速發(fā)作期的緊急治療措施：

反復發(fā)作，可惡化為室顫，多見于QT延長者。

（1）首先尋找并處理QT延長的原因:

如血鉀、鎂濃度降低或藥物等，停用一切可能引起或加重QT延長的藥物；

（2）藥物終止：首選硫酸鎂（對各種類型都有效），首劑2~5g靜注（3~5min），然后以2~20mg/min靜滴。無效時，可試用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注；對基本心律心動過緩應先用異丙腎上腺素或阿托品，對先天性長QT間期綜合征應先用大劑量β阻滯劑（70%有效）或美西律或苯妥英鈉或鉀鹽；對極短聯(lián)律間期尖端扭轉室速選用維拉帕米。異丙腎可增快心率，縮短心室復極時間，有助于控制扭轉型室速，特別適用于獲得性QT延長綜合征，心動過緩所致扭轉型室速而沒有條件立即行心臟起搏者。

（3）介入或手術治療：對藥物治療無效者應及時施行心房、心室起搏治療，對先天性長QT綜合征所致者可酌情作左側星狀神經(jīng)節(jié)和第1-5胸交感神經(jīng)節(jié)切除術。2023/2/379尖端扭轉型室性心動過速2023/2/380尖端扭轉型室性心動過速2023/2/3812、急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實踐要點備忘：

1、急性冠脈綜合征（ACS）伴發(fā)房性、室性心律失常較為常見。房顫增加了心肌梗塞患者的住院死亡率和遠期死亡率；急性心肌梗塞患者發(fā)生持續(xù)性單形性室速為獨立危險因素。

2、血流動力學穩(wěn)定的窄QRS心動過速可選用靜脈抗心律失常藥，血流動力學不穩(wěn)者應行直流電復律。血流動力學不穩(wěn)定及不規(guī)則的寬QRS心動過速應立即行直流電復律。血流動力學穩(wěn)定者可選用抗心律失常藥，對于心力衰竭者胺碘酮較為安全。2023/2/382急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實踐

3、AMI伴嚴重血流動力學障礙或頑固性心肌缺血，或藥物不能控制房顫心室率時應立即行直流電復律。靜脈胺碘酮可減慢心室率、改善左室功能。無臨床左心功能不全者可靜脈應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

4、急診冠狀動脈血管成形術和β受體阻滯劑可顯著減少ACS中VF的發(fā)生，糾正低鉀血癥和低鎂血癥可預防電解質紊亂誘發(fā)的VF。

5、現(xiàn)有的抗心律失常藥物中，只有β受體阻滯劑對危及生命的心律失?；蜮烙行?，如較大劑量效果仍不佳時，可以加用胺碘酮和索他洛爾，并密切監(jiān)測心律失常的發(fā)生。2023/2/383急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實踐指南與實踐

一、ACS伴快速室上性心律失常急性心肌梗塞患者出現(xiàn)快速室上性心律失常治療基于專家共識，很難獲得足夠的臨床循證醫(yī)學研究證據(jù)。

2023/2/384急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實踐