神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷(腦葉)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院陳道文四、腦葉病變定位診斷解剖生理端腦包括左右兩個大腦半球，兩個半球之間有連結(jié)兩半球的橫行纖維束，稱胼胝體。每側(cè)大腦半球表面都被覆一層灰質(zhì)，稱大腦皮質(zhì)。皮質(zhì)深面是白質(zhì)，白質(zhì)當(dāng)中埋藏一些灰質(zhì)團(tuán)塊，稱基底核。每側(cè)半球里都有腔隙，稱側(cè)腦室。解剖生理端腦

分葉外側(cè)溝中央溝頂枕溝額葉顳葉頂葉枕葉FrontallobeParietallobeTemporallobeOccipitallobe解剖生理邊緣葉及邊緣系統(tǒng)邊緣葉位于大腦半球內(nèi)側(cè)面，由扣帶回、海馬回、鉤回組成。邊緣葉與杏仁核、丘腦前核、乳頭體核、丘腦下部、島葉前部、額葉眶面等結(jié)構(gòu)組成邊緣系統(tǒng)。邊緣系統(tǒng)的功能比較復(fù)雜，它與內(nèi)臟活動、情緒反應(yīng)、記憶活動等有關(guān)。解剖生理大腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu)皮質(zhì)髓質(zhì)基底核側(cè)腦室大腦皮質(zhì)

↓大腦髓質(zhì)

↓基底核

↓側(cè)腦室解剖生理

基底核靠近大腦半球底部，包括尾狀核、豆?fàn)詈说?。尾狀核和豆?fàn)詈撕戏Q紋狀體，是重要的皮質(zhì)下運動中樞。紋狀體是錐體外系的重要組成部分，當(dāng)紋狀體受損或出現(xiàn)震顫麻痹，表現(xiàn)為運動減少，肌肉強直，表情呆板，動作遲緩；或表現(xiàn)為運動過度，出現(xiàn)不隨意運動，如手足徐動和舞蹈癥。近年研究證明，尾狀核還影響感覺傳入機能和參與針麻鎮(zhèn)痛。尾狀核豆?fàn)詈吮硞?cè)丘腦解剖生理基底核通過內(nèi)囊的纖維束丘腦前輻射額橋束豆?fàn)詈似べ|(zhì)紅核束頂枕顳橋束聽輻射視輻射尾狀核頭皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束背側(cè)丘腦丘腦中央輻射內(nèi)側(cè)膝狀體外側(cè)膝狀體解剖生理

大腦半球的髓質(zhì)

大腦白質(zhì)由有髓神經(jīng)纖維組成，根據(jù)走行和功能分為3類：即聯(lián)絡(luò)纖維、連合纖維和投射纖維。

解剖生理

胼胝體（1）連合纖維指連合左、右半球皮質(zhì)的纖維。解剖生理（2）聯(lián)絡(luò)纖維

聯(lián)系同側(cè)半球內(nèi)各部分皮質(zhì)的纖維。

解剖生理（3）投射纖維由大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下各中樞間的上、下行纖維組成。

投射纖維是連結(jié)大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下各級中樞的上、下行纖維束。這些纖維束集中地通過豆?fàn)詈伺c尾狀核、丘腦之間，形成致密的白質(zhì)板，稱內(nèi)囊。解剖生理中樞是具有一定功能的大腦皮質(zhì)區(qū)，是執(zhí)行某種功能的核心部分。不同的功能相對集中在某些特定的皮質(zhì)區(qū)，從事對一定機能的分析綜合。大腦皮質(zhì)上具有管理機體各種功能活動的最高中樞。大腦皮質(zhì)中樞解剖生理大腦皮質(zhì)的分區(qū)較常用的是Brodmann（1909）分區(qū)法，將大腦皮質(zhì)分為52區(qū)。解剖生理一般中樞軀體運動區(qū)軀體感覺區(qū)視覺區(qū)聽覺區(qū)語言中樞運動性語言中樞書寫中樞聽覺性語言中樞視覺性語言中樞解剖生理大腦皮質(zhì)重要的中樞

位于中央前回和中央旁小葉前部，包括4、6區(qū)。

功能：管理對側(cè)肢體骨骼肌的運動。軀體運動區(qū)軀體運動區(qū)

解剖生理

特點：

①倒置的人形，但頭部是正的；②交叉管理；③各部投影區(qū)的大小與體形大小無關(guān)，而取決于功能的重要性和復(fù)雜程度。解剖生理軀體運動區(qū)

軀體感覺區(qū)軀體感覺區(qū)

位于中央后回及中央旁小葉的后部（3、1、2區(qū)）

功能：接受對側(cè)半身的感覺。解剖生理

特點：①倒置的人形，但頭部是正的；②交叉管理；③各部投影區(qū)的大小與體形大小無關(guān)，而取決于該部感覺的敏感程度解剖生理

軀體感覺區(qū)視覺區(qū)距狀溝上下的枕葉皮質(zhì)（17區(qū)）功能：一側(cè)視區(qū)接受雙眼對側(cè)半視野。損傷：雙眼視野同向性偏盲。解剖生理聽覺區(qū)功能：接受雙側(cè)聽覺傳入。位于顳橫回（41、42區(qū)）。損傷：不完全性耳聾，雙耳聽力下降。解剖生理

損傷：失寫癥。運動性語言中樞書寫中樞額下回后部（44、45區(qū)）語言中樞損傷：運動性失語癥。額中回后部（8區(qū)）。解剖生理聽覺性語言中樞顳上回后部（22區(qū)）。損傷：感覺性失語癥。視覺性語言中樞頂下小葉的角回（39區(qū)）。損傷：失讀癥。解剖生理語言中樞間腦

位于中腦之上、大腦兩半球之間，大部分被兩側(cè)大腦半球掩蓋著，中央有一矢狀腔隙即第3腦室。間腦可分為背側(cè)丘腦(即丘腦)、上丘腦，后丘腦，底丘腦和下丘腦。其中上丘腦位于第3腦室頂部，連有松果體；底丘腦與中腦相接壤，只能從切面上見到。解剖生理丘腦

間腦的最大部分，是一對卵圓形灰質(zhì)團(tuán)塊，左右各一。幾乎所有的傳入(感覺)纖維在到達(dá)大腦皮質(zhì)前，都要在這里交換神經(jīng)元，它不僅是一個簡單的中繼站，而且能進(jìn)行復(fù)雜的分析與綜合(稱整合作用)，所以它是重要的皮質(zhì)下感覺中樞。解剖生理

后丘腦

在丘腦后端，包括丘腦枕、內(nèi)側(cè)膝狀體和外側(cè)膝狀體。內(nèi)側(cè)膝狀體是聽覺皮質(zhì)下中樞；外側(cè)膝狀體是視覺皮質(zhì)下中樞。解剖生理下丘腦

位丘腦下方，是自主神經(jīng)、內(nèi)臟活動和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌機能的較高級中樞。參與機體的情緒反應(yīng)、水鹽代謝、體溫調(diào)節(jié)、血壓和食欲等的調(diào)節(jié)活動。解剖生理解剖生理精神癥狀癱瘓語言障礙書寫不能凝視強握及摸索定位診斷一、額葉共濟(jì)失調(diào)Foster-Kennedy綜合征感覺性失語命名性失語顳葉癲癇精神癥狀視野缺損定位診斷二、顳葉皮層感覺障礙古茨曼綜合征失用體象障礙視野缺損定位診斷三、頂葉緣上回視野改變視幻覺視覺失認(rèn)視物變形定位診斷四、枕葉精神癥狀內(nèi)臟活動障礙定位診斷五、邊緣葉1、深反射反射名稱反射中心傳導(dǎo)神經(jīng)反射作用肱二頭肌反射C5—6肌皮神經(jīng)肱二頭肌收縮而致屈肘動作肱三頭肌反射C6～7撓神經(jīng)肱三頭肌收縮而致前臂伸直撓反射C5～6撓神經(jīng)肱撓肌收縮而致肘部屈曲、前臂旋前膝反射L2~4股神經(jīng)股四頭肌收縮而膝關(guān)節(jié)伸直、小腿突然前伸。踝反射S1~2脛神經(jīng)股腓腸和比目魚肌收縮而足跖屈。2、淺反射名稱反射中心傳導(dǎo)神經(jīng)劃皮膚部位效應(yīng)腹壁反射上：T7~8肋間神經(jīng)肋弓下緣同側(cè)腹肌收縮中：T9~10臍孔水平下：T11~12腹股溝上提睪反射L1~2生殖股神經(jīng)大腿內(nèi)側(cè)睪丸上提跖反射S1~2脛神經(jīng)足底外側(cè)各足指跖屈肛門反射S4~5肛尾神經(jīng)肛周肛門外括約肌收縮病例1女性，42歲，既往史無特殊急起視物成雙、左眼瞼下垂半月入院左眼瞼下垂，左側(cè)瞳孔直徑4mm，右側(cè)瞳孔2mm，左眼直接、間接光反射消失，左眼內(nèi)收不能，右側(cè)口角低，伸舌偏右，四肢肌力正常，無感覺障礙。病例2女性，49歲，既往史無特殊進(jìn)行性四肢麻木、無力23天入院顱神經(jīng)無異常，雙上肢肌力4級，雙下肢3級，左上肢腱反射+，右上肢、雙下肢++，頸3以下痛覺減退病例3患者，女，38歲主訴：頻繁嘔吐、反應(yīng)遲鈍、睡眠多、四肢無力5月余?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因于2007年7月底出現(xiàn)頻繁嘔吐，當(dāng)時無腹痛、腹瀉。曾在多家醫(yī)院就診除胃鏡發(fā)現(xiàn)“慢性淺表性胃炎”外，未找到其他病因。予輸液、對癥等治療約10余天嘔吐漸停止，患者體重下降約10公斤。9-10月期間患者飲食尚好，體重也有所增加。11月份和丈夫爭吵后漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、嗜睡，以后又出現(xiàn)雙下肢陣發(fā)性麻木，有時疼痛，行走無力、不穩(wěn)，雙上肢亦感無力，大、小便費力難解，否認(rèn)行走時有踩棉花樣感。病程中無頭痛，無明顯視力下降，無肢體抽搐，無發(fā)熱、盜汗，無關(guān)節(jié)酸痛，無口、眼干澀等癥狀。既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。個人史：出生于南京本地，無不良嗜好，無毒物接觸史，月經(jīng)史：07年11月以后閉經(jīng)，生育史：1-0-0-1。家族史、遺傳史：無特殊。病史入院查體T36.4℃P70次/分R18次/分BP120/80mmHg體重58kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心、肺、腹（-），甲狀腺不大。專科：神志清楚，顱神經(jīng)（-），雙上肢肌力5級ˉ，雙下肢肌力4級，四肢肌張力略低，雙上肢腱反射（+），雙下肢（±），雙側(cè)巴氏征（+），C3以下痛覺減退，雙下肢振動覺減退，指鼻試驗、跟膝脛試驗尚準(zhǔn)，閉目難立征（+），腦膜刺激征（-），蹣跚步態(tài)。情感淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶、計算能力減退。MMSE評分23分（失分主要在記憶、時間定向）

病情演變?nèi)朐汉笥杈S生素B1、彌可保等治療，癥狀無改善。08年1月中旬出現(xiàn)右上肢麻木、疼痛，繼而出現(xiàn)雙眼視物不清，右額部疼痛，未見惡心、嘔吐。眼科檢查（08-2-2）：右眼：0.06，左眼：0.15；視野：右眼紅、蘭色中心暗點，左眼顳側(cè)視野略縮小。輔助檢查-影像頭顱CT（外院07-12-1）：雙側(cè)蒼白球、小腦齒狀核對稱性鈣化。頭顱MRI平掃（08-1-5）：腦內(nèi)多發(fā)長T1、長T2異常信號，可疑鈣化性病灶。頸椎MRI（08-1-12）：頸髓全程可見