2023細(xì)菌性膿毒癥（全文）

2023細(xì)菌性膿毒癥（全文）細(xì)菌性膿毒癥是一種危及生命的疾病，當(dāng)身體對感染的反應(yīng)傷害它的組織和器官時就會出現(xiàn)這種情況。膿毒癥是由威脅宿主功能完整性的情況引起的，例如微生物入侵。細(xì)菌性膿毒癥是一種危及生命的疾病，當(dāng)身體對感染的反應(yīng)傷害了它的組織和器官時就會出現(xiàn)這種情況。膿毒癥最近被重新定義為由宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙。膿毒癥作為一種醫(yī)學(xué)病癥，首先由希波克拉底（公元前460年至公元前470年）提出,源自希臘語sipsi,即〃使腐爛〃。從那時起,這種疾病實體經(jīng)歷了多次迭代，通過19世紀(jì)后期的突破，現(xiàn)代對膿毒癥的理解奠定了基礎(chǔ)。防腐措施的發(fā)展、疾病的病菌理論和細(xì)菌學(xué)導(dǎo)致人們普遍認(rèn)為膿毒癥是一種全身性感染，由病原體侵入宿主并通過血流傳播（即膿毒癥）引起。直到抗生素的進(jìn)一步廣泛使用和內(nèi)毒素的發(fā)現(xiàn)才表明膿毒癥的病理生理學(xué)要復(fù)雜得多。盡管對復(fù)雜疾病過程的了解有所增加，但膿毒癥死亡率仍然是非冠狀動脈重癥病房中最常見的死亡原因。為了允許更早的治療干預(yù)，1991年的一次國際共識會議創(chuàng)建并定義了術(shù)語，例如全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克（現(xiàn)在稱為Sepsis-1）,SIRS基于生命體征和血液工作的組合描述與原因無關(guān)的炎癥過程。SIRS包括以下2項或更多項：溫度大于38℃或小于36℃,心率大于每分鐘90次,呼吸急促大于每分鐘20次呼吸或PaCO2小于32mmHg,白細(xì)胞（WBC）計數(shù)大于每立方毫米12,000個或小于每立方毫米4000個，或未成熟（帶）形式大于10%。嚴(yán)重膿毒癥：與器官功能障礙（1個或展。這些進(jìn)步可歸功于過去20年中膿毒癥患者死亡率的降低。然而，由于膿毒癥的死亡率仍接近20%至25%,治療和管理這些復(fù)雜患者仍需要改進(jìn)。治療針對作為感染綜合征的膿毒癥的基本要素、宿主反應(yīng)和器官功能障礙。感染的初始管理需要形成可能的診斷、獲得培養(yǎng)物并啟動適當(dāng)和及時的經(jīng)驗性抗微生物治療和源頭控制。減弱宿主反應(yīng)和伴隨的器官功能障礙是正在進(jìn)行的心肺復(fù)蘇的兩個部分。最初的復(fù)蘇期以前是目標(biāo)導(dǎo)向的集束化治療，這是拯救膿毒癥運動指南所提倡的。隨后的三項大型試驗表明，與常規(guī)治療相比，死亡率沒有降低，這可能反映了治療的改善，總體而言，更多的是早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的趨勢。盡管有許多試驗和建議評估了這種復(fù)蘇的組成部分，但它仍然是爭論的主題和正在進(jìn)行的臨床試驗的來源。由于其復(fù)雜性，該管理已分為2組治療，即3小時和6小時急性膿毒癥組，以及24小時膿毒癥管理組。三小時集束化治療：在使用抗生素之前獲得適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)物，獲得血漿乳酸水平，使用適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素，對于低血壓或乳酸水平大于或等于4mmol/L的前3小時內(nèi)開始給予30ml/kg的晶體液。六小時集束化治療：如果患者在液體復(fù)蘇期間或之后出現(xiàn)低血壓，則開始使用升壓藥以維持平均動脈壓水平大于或等于65mmHg，如果初始補(bǔ)液后出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，或者初始乳酸大于4mmol/L,重新評估容量狀態(tài)和組織灌注并記錄結(jié)果，如果初始乳酸升高，則重新測量乳酸，膿毒癥管理包的組成部分（將在接下來的24小時內(nèi)完成），如果有指征，給予低劑量類固醇:氫化可的松，劑量為每天200毫克，維持血糖水平低于180mg/dL在依賴呼吸機(jī)的患者中將平臺氣道壓力維持在低于30cmH2O:采用肺保護(hù)性呼吸機(jī)策略，每天重新評估抗生素治療以在適當(dāng)時降級，盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)而不是完全禁食或腸外營養(yǎng)，如有指示，在識別后12小時內(nèi)執(zhí)行源頭控制，預(yù)防深靜脈血栓形成，進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防以預(yù)防上消化道（GI）出血。強(qiáng)烈建議在診斷出嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克后盡快開始抗生素治療。延遲開始抗生素治療與死亡率增加有關(guān)。建議在診斷后1小時內(nèi)開始治療；然而，對于這個時機(jī)的重要性似乎存在一些爭議。盡管觀察到膿毒癥的死亡率與感染部位或致病生物體（包括多重耐藥生物體）無關(guān)，但延遲給予適當(dāng)?shù)目股卮_實會影響死亡率。因此，建議使用針對可疑來源的廣譜抗生素，不一定是最合適的抗菌劑。獲得適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)物旨在影響急性復(fù)蘇階段已經(jīng)過去后的治療。過去，很多重點都放在獲得最有可能返回真陽性結(jié)果的血培養(yǎng)的時機(jī)和技術(shù)上。血培養(yǎng)抽取時間與檢測顯著菌血癥之間沒有相關(guān)性。美國傳染病學(xué)會（IDSA）建議強(qiáng)調(diào)以無菌方式從至少兩個不同的位置取材，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)的血量而不是時間。容量復(fù)蘇，在急性期才隹薦為30ml/kg的晶體液。在PROCESS、ARISE和PROMISE試驗中，該固定數(shù)字被視為給予患者的平均液體體積。早期復(fù)蘇中給予靜脈輸液的體積仍然是爭論和爭論的焦點，因為研究中的一半患者沒有接受30ml/kg,而其中一半需要更多。理想液體也是一個有爭議的點,一般建議使用〃晶體液〃例如生理鹽水、林格氏乳酸鹽或最近的SurvivingSepsisCampaign指南中的平衡晶體液。最近關(guān)于該主題的大型試驗和評論報告了緩沖晶體溶液（乳酸林格氏液）優(yōu)于生理鹽水的一些好處。治療和管理膿毒癥的指南并未反映這些發(fā)現(xiàn)。如果感染性休克對上述推薦的靜脈輸液沒有反應(yīng)，則應(yīng)使用升壓藥。血管加壓藥提供額外的血管收縮以幫助維持有益的血壓，目標(biāo)MAP大于65mmHg。血管加壓藥最初應(yīng)選擇去甲腎上腺素，如果滴定劑量后去甲腎上腺素本身不能改善血壓，則加用血管加壓素。腎上腺素應(yīng)作為去甲腎上腺素的二線藥物。此時的建議是避免使用多巴胺，除非是在精心挑選的患者中。如果有心肌功能障礙的證據(jù)，建議支持在正在進(jìn)行的血管升壓藥治療中加入多巴酚丁胺輸注。一旦可能放置血管加壓藥，應(yīng)通過中心靜脈導(dǎo)管給藥。重新評估對于指導(dǎo)這些患者在初始復(fù)蘇期后的管理至關(guān)重要。這通常包括全面的臨床檢查和心率、血壓、尿量、呼吸頻率等并發(fā)變量。已多次嘗試明確定義這些急性復(fù)蘇目標(biāo)，包括在不同時間測量中心靜脈壓（CVP）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、乳酸趨勢、每搏輸出量測量、平均動脈壓（MAP）和尿量。CVP測量充滿了不精確性，并且被發(fā)現(xiàn)無法用于預(yù)測患者是否會對額外的靜脈輸液有反應(yīng)。平均動脈壓是外周器官和組織灌注的動力，應(yīng)該是液體和血管加壓藥給藥的目標(biāo)。乳酸升高雖然不是組織灌注的直接結(jié)果，尤其是在膿毒癥中，但與死亡率增加直接相關(guān)。乳酸清除率也被建議作為早期復(fù)蘇的目標(biāo)，因為與無法實現(xiàn)這一目標(biāo)的患者相比，前6小時內(nèi)乳酸清除率僅下降10%就相當(dāng)于死亡率下降11%o然而，與常規(guī)治療相比，采用乳酸引導(dǎo)復(fù)蘇可降低死亡率的證據(jù)不足。為了遵守上述指南中提到的CMS核心措施，記錄的體積狀態(tài)和組織灌注重新評估應(yīng)包括生命體征、心肺、毛細(xì)血管再充盈、脈搏和皮膚檢查結(jié)果。人們普遍認(rèn)為，膿毒癥組織缺氧是問題所在，導(dǎo)致在膿毒癥管理的早期大量輸注濃縮紅細(xì)胞以增加氧氣輸送。然而，此后這一點已被敗血性休克試驗中的輸血要求所證實,該試驗用7g/dL與9g/dL的較低閾值輸血來解決死亡率問題。目前的建議是將膿毒癥患者的輸血閾值降低至7g/dL,除非有嚴(yán)重冠狀動脈疾病、心肌缺血或急性出血的跡象。皮質(zhì)類固醇在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克中有2個重要意義,即它們具有抗炎活性，并且它們放大了對兒茶酚胺的血管收縮反應(yīng)。對在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克中常規(guī)使用類固醇的相互支持導(dǎo)致其使用建議不一致，盡管50多年的試驗都在研究其在膿毒性休克中的益處。最近關(guān)注這一點的CORTICUS和ADRENAL試驗未能顯示出直接的死亡率益處。然而，幸存者的ICU停留時間和使用血管加壓藥的天數(shù)有所減少。相比之下,APROCCHSS試驗著眼于氟氫可的松和氫化可的松組合,確實顯示膿毒癥休克患者的死亡率有所降低，而不良事件并未增加。目前，建議支持將其用于對靜脈輸液和血管加壓藥治療無反應(yīng)的難治性感染性休克，并且在患者接受血管加壓藥治療時應(yīng)繼續(xù)低劑量延長療程。氫化可的松是首選的皮質(zhì)類固醇，因為它具有鹽皮質(zhì)激素作用。機(jī)械通氣是管理的重要組成部分，因為呼吸系統(tǒng)（主要是肺）是嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克中最常受影響的器官。如果患者經(jīng)歷急性肺損傷并發(fā)展為需要機(jī)械通氣的ARDS，則需要采取肺保護(hù)策略。在具有里程碑意義的ARDSNet試驗中,接受機(jī)械通氣并發(fā)展為ARDS的患者采用肺保護(hù)策略可降低死亡率并減少依賴呼吸機(jī)的天數(shù)。該策略采用6ml/kg預(yù)測體重的較低潮氣量策略,并將平臺壓力保持在30cmH2O以下。在新的膿毒癥模型中，針對不同交叉點的靶向治療一直在不斷發(fā)展，但通常無法常規(guī)地提供任何死亡率益處。DrotrecoginaIfa是重組人活化蛋白C,于2001年獲得FDA批準(zhǔn)，被認(rèn)為可促進(jìn)纖維蛋白溶解并抑制血栓形成，這將對膿毒癥和感染性休克所涉及的促炎狀態(tài)和并發(fā)癥產(chǎn)生重大影響。事實并非如此，因為在發(fā)表的進(jìn)一步研究顯示沒有任何好處和可能更糟的結(jié)果后，它已退出市場。進(jìn)一步努力研究抗TNF、阻斷IL-1活性、粒細(xì)胞集落刺激因子（非格司亭XNO抑制劑、抗凝血酶、N-乙酰半胱氨酸、并使用抗內(nèi)毒素抗體；然而，這些也未能證明療效。盡管有這些失敗，其他免疫調(diào)節(jié)劑的進(jìn)一步開發(fā)和擬議的彳弋謝雞尾酒〃仍在繼續(xù)進(jìn)行，因為即使使用更新的療法，死亡率仍然高得令人無法接受。鑒別診斷內(nèi)分泌：腎上腺功能不全，甲狀腺毒癥，毒物組，水楊酸鹽毒性，抗膽堿能毒性，惡性高熱，抗精神病藥物惡性綜合征，中暑，嚴(yán)重炎癥狀態(tài)，重大外傷，胰腺炎，過敏反應(yīng)，燒傷。休克類型：心源性休克，分布休克（即膿毒癥），阻塞性休克，低血容量性休克。預(yù)后盡管膿毒癥發(fā)病率和死亡率在過去20年中顯著下降，但仍需要大量改進(jìn)管理。這種與膿毒癥相關(guān)的死亡率下降可部分歸因于較早的認(rèn)識和干預(yù),以及對該疾病過程的理解的進(jìn)步。疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后影響的重要標(biāo)志,如SIRS或qSOFA標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)能夠提供一些治療框架以及對受影響患者預(yù)后的洞察。導(dǎo)致死亡率下降的目標(biāo)導(dǎo)向療法旨在實現(xiàn)具有重要預(yù)后意義的目標(biāo)。例如，膿毒癥中的乳酸積累已被證明對于預(yù)測死亡的急性期和住院死亡率具有高度特異性，因為它隨著水平大于4mmol/L而增加，死亡率的可能性為28.4%。盡管未顯示使用乳酸指導(dǎo)治療會獨立影響這些患者的死亡率，但已顯示2小時乳酸清除率是院內(nèi)死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)。隨著集束化治療的實施，回顧性研究還表明，與使用廣譜抗生素和完成3小時集束化治療的時間相比，住院死亡率更高。這具有一定的預(yù)后價值，因為未顯示靜脈輸液的完成對死亡率有影響。qSOFA和SIRS評分等臨床評分已能夠應(yīng)用于早期環(huán)境，評分惡化對應(yīng)于住院死亡率的增加。對于需要ICU級別治療的患者,SOFA評分已被證明是住院死亡率的最佳預(yù)測指標(biāo)。使用這些臨床評分的預(yù)后意義可以幫助討論最近拯救膿毒癥運動指南所推薦的治療目標(biāo)。大多數(shù)涉及膿毒癥和膿毒性休克的臨床試驗和干預(yù)措施都是針對相對短期的結(jié)果，通常是28天院內(nèi)死亡率。缺乏與上面已經(jīng)討論過的許多干預(yù)措施相關(guān)的長期死亡率數(shù)據(jù)。膿毒癥住院后的死亡率很高，第一年的死亡率約為31%,第二年接近43%。公認(rèn)的膿毒癥患者的長期并發(fā)癥包括危重病虛弱、精神錯亂和急性肺損傷，這對最初28天以外的發(fā)病率和死亡率有更大的影響。其他對死亡率晚期預(yù)測因子的研究表明，加速動脈粥樣硬化和慢性免疫抑制的促炎狀態(tài)也導(dǎo)致了這些患者的高死亡率。盡管膿毒癥管理的進(jìn)步導(dǎo)致短期死亡率有所改善，但膿毒癥幸存患者的預(yù)后仍然很差，總體死亡率似乎未受影響。100多年的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)醫(yī)療保健專業(yè)人員作為跨專業(yè)團(tuán)隊進(jìn)行協(xié)作時，無論疾病進(jìn)程如何,患者的治療效果都會得到改善。膿毒癥和膿毒性休克的治療和管理，尤其是隨著病情的發(fā)展，幾乎涉及醫(yī)療保健的各個方面。隨著集束化治療的實施，醫(yī)生、治療人員、呼吸治療師和藥劑師之間的溝通變得更加重要，因為必須迅速、正確地實施這些干預(yù)措施。隨著膿毒癥的后期識別導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增加，已經(jīng)在多個跨專業(yè)試驗中研究了對早期識別算法的重視。在一項這樣的試驗中，先使用輔助人員，然后再使用急診治療人員來早期識別膿毒癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工作人員對膿毒癥的了解有所增加，急診科住院時間縮短，死亡率在統(tǒng)計學(xué)上顯著降低。其他類似的研究表明，在這些復(fù)雜患者的管理中，從醫(yī)生到呼吸治療師和治療人員的更大責(zé)任分配顯示出改善的患者結(jié)果。就像膿毒癥的治療、管理和快速識別都在成功的患者結(jié)果中發(fā)揮作用一樣，對涉及跨專業(yè)團(tuán)隊的教育的重視也有所增加。已經(jīng)提出了解決這些跨專業(yè)團(tuán)隊的建議，并且通常側(cè)重于液體復(fù)蘇、經(jīng)驗性抗生素和血管加壓藥治療。制定成功的策略來管理和治療復(fù)雜的疾病過程，例如膿毒癥，需要跨專業(yè)團(tuán)隊的方法。更多1低灌注異?；蚰摱景Y引起的低血壓相關(guān)的膿毒癥，低灌注異?？赡馨ǖ幌抻谌樗嵝运嶂卸尽⑸倌蚧蚓駹顟B(tài)的急性變化。感染性休克：盡管進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇，但膿毒癥引起的彳氐血壓，多器官功能障礙綜合征。多器官功能障礙綜合征(MODS)是指急性病患者的器官功能發(fā)生改變，以至于在沒有干預(yù)的情況下無法維持體內(nèi)平衡。Sepsis-3將膿毒癥重新定義為由宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙。值得注意的是，并非所有出現(xiàn)SIRS的患者都有感染，同樣，并非所有感染的患者都是膿毒癥。膿毒癥與感染的區(qū)別在于宿主反應(yīng)失調(diào)和存在終末器官功能障礙。膿毒癥及其后遺癥代表臨床和病理生理嚴(yán)重程度的連續(xù)統(tǒng)一體，導(dǎo)致幾個相互依賴的器官系統(tǒng)進(jìn)行性生理衰竭。拯救膿毒癥運動(SSC)及其規(guī)范治療旨在快速識別和治療膿毒癥患者。2001年，里弗斯等人稱為早期目標(biāo)導(dǎo)向療法(EGDT)的特定方案與標(biāo)準(zhǔn)療法相比的好處，從而顯著降低死亡率。EGDT隨后被納入SurvivingSepsisCampaign指南的6小時復(fù)蘇包的第一次迭代。自2008年、2012年和2016年首次發(fā)布以來，這些指南已經(jīng)發(fā)生變化。對這些指南和建議的嚴(yán)格審查是醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)使用集束化治療作為醫(yī)院質(zhì)量衡量標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果。這些最初被國家質(zhì)量論壇0-500采用，隨后成為稱為SEP-1的SepsisCMS核心措施。這些措施受到批評主要是因為假設(shè)BUNDLE集束化治療優(yōu)于床邊臨床醫(yī)生指導(dǎo)的個體化治療。除了對這些措施或支持它們的證據(jù)的眾多批評外，它們的死亡率益處仍然是許多臨床醫(yī)生爭論的焦點。病因?qū)W導(dǎo)致膿毒癥等臨床綜合征的炎癥反應(yīng)是由威脅宿主功能完整性的情況觸發(fā)的，在這種情況下，微生物入侵。促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)都是宿主反應(yīng)的特征。這一過程的程度完全取決于病原體因素（載量、毒力和病原體相關(guān)分子模式）和宿主因素（環(huán)境、遺傳、年齡、其他疾病和藥物\開始時，宿主細(xì)胞會識別導(dǎo)致炎癥持續(xù)存在的病原體，首先是白細(xì)胞激活，然后是補(bǔ)體激活和凝血激活，最終導(dǎo)致壞死性細(xì)胞死亡。通常，白細(xì)胞激活，主要是中性粒細(xì)胞，在炎癥反應(yīng)周期的早期被激活并經(jīng)歷呼吸爆發(fā)，消耗大量氧氣，目的是產(chǎn)生有毒的氧氣代謝物。中性粒細(xì)胞還使用它們的髓過氧化物酶將過氧化氫轉(zhuǎn)化為次氯酸鹽，次氯酸鹽是一種強(qiáng)大的殺菌劑（漂白劑中的活性成分）。這些代謝物儲存在細(xì)胞質(zhì)顆粒中，并在中性粒細(xì)胞脫顆粒過程中釋放。這種壞死細(xì)胞死亡會釋放更多的有毒代謝物，從而導(dǎo)致進(jìn)一步的炎癥通路激活和進(jìn)一步的附帶組織損傷。如果不加以控制，這種級聯(lián)可以成為一個自我維持的過程。免疫系統(tǒng)通過體液、細(xì)胞和神經(jīng)機(jī)制來控制促炎機(jī)制。體液調(diào)節(jié)機(jī)制的特點是免疫細(xì)胞功能受損，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和骨髓抑制細(xì)胞的擴(kuò)增進(jìn)一步減少炎癥。神經(jīng)機(jī)制的調(diào)節(jié)涉及下丘腦-垂體-腎上腺軸和迷走神經(jīng)刺激脾釋放去甲腎上腺素和CD4T細(xì)胞分泌的乙酰膽堿，有助于抑制促炎細(xì)胞因子的釋放。在細(xì)胞水平上，促炎基因轉(zhuǎn)錄受到抑制。炎癥過程造成的損害主要是由于氧化，其中氧化劑的產(chǎn)生壓倒了身體的內(nèi)源性抗氧化防御。這種附帶損害可能是抗氧化保護(hù)不足的結(jié)果，并且是旨在替代內(nèi)源性抗氧化劑的新研究背后的基礎(chǔ)。流行病學(xué)膿毒癥與高發(fā)病率和死亡率有關(guān)，最近已確定每年影響近170萬美國成年人。2000年之前,嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者的死亡率高達(dá)50%。即使采用新技術(shù)和新療法，全國死亡率仍保持在20%至25%左右,在醫(yī)院死亡的患者中有三分之一死于膿毒癥。鑒于據(jù)報道膿毒癥的患病率不斷增加，人們非常重視早期治療和識別這種疾病過程，據(jù)報道，2013年最新預(yù)算約為237億美元。病理生理學(xué)膿毒癥進(jìn)展為膿毒性休克和多器官衰竭是由循環(huán)功能不全惡化引起的，其特征是低血容量、心肌抑制、代謝需求增加和血管調(diào)節(jié)灌注異常。傳統(tǒng)上，感染性休克和炎癥性休克被描述為動脈和靜脈的主要全身血管擴(kuò)張。這種擴(kuò)張通過降低全身血管阻力來降低心室前負(fù)荷和后負(fù)荷。感染性休克的典型血液動力學(xué)模式包括低心臟充盈壓或低中心靜脈壓(CVP)和低全身血管阻力(SVR)。在前負(fù)荷和后負(fù)荷較低的情況下，心輸出量(CO)必須增加以補(bǔ)償，通常心率增加(CO=每搏量X心率X導(dǎo)致全身血管舒張的血管變化在很大程度上可歸因于血管內(nèi)皮和線粒體的功能障礙。部分炎癥過程可歸因于一氧化氮(NO)的產(chǎn)生增加，NO是一種自由基，在血管內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生。除了炎癥過程外，膿毒癥還與微血管血栓形成有關(guān)。這是由組織因子引起的凝血級聯(lián)激活引起的，并因抗凝作用降低和纖維蛋白溶解受損而加劇。這會導(dǎo)致血栓形成增加，從而加劇組織灌注不足。隨著血栓形成和組織灌注不足，血管內(nèi)皮細(xì)胞也會因鈣粘蛋白而喪失功能，并且緊密連接被破壞，導(dǎo)致進(jìn)一步的毛細(xì)血管滲漏和間質(zhì)水腫增加。為了使這種效應(yīng)惡化，紅細(xì)胞(RBC)已被證明在此炎癥階段的變形能力降低，并將進(jìn)一步導(dǎo)致組織氧合不良。血管擴(kuò)張、血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞、紅細(xì)胞變形能力降低以及隨之而來的低血壓都會導(dǎo)致組織氧合作用惡化。組織氧合作用受損也會導(dǎo)致線粒體功能障礙，并導(dǎo)致丙酮酸從克雷布循環(huán)中分流，當(dāng)丙酮酸積累時，它會轉(zhuǎn)化為乳酸，作為危重病人繼續(xù)新陳代謝的一種方式。膿毒癥中的高乳酸血癥是多種代謝調(diào)整的結(jié)果，而不僅僅是組織低灌注。已知有利于乳酸生成的情況包括需要無氧代謝的全身灌注不足、局部灌注不足和微循環(huán)功能障礙。此外，增加的有氧糖酵解會產(chǎn)生過量的丙酮酸,使丙酮酸脫氫酶不堪重負(fù)，丙酮酸脫氫酶用于將丙酮酸帶入克雷布循環(huán)進(jìn)行有氧代謝。在存在過量丙酮酸的情況下，一部分將被分流到乳酸轉(zhuǎn)化并在分散到血流中之前積聚在細(xì)胞質(zhì)中。這發(fā)生在白細(xì)胞中，白細(xì)胞依賴于無氧代謝，尤其是在感染或炎癥期間被激活時，并且已被證明有助于增加血液中的乳酸水平。這會增加乳酸的產(chǎn)生并減少乳酸的清除，從而導(dǎo)致高乳酸血癥。隨著該疾病進(jìn)程的進(jìn)展，更多的炎性細(xì)胞因子被釋放，導(dǎo)致在心臟活動和內(nèi)臟血管系統(tǒng)中看到的影響。在收縮期和舒張期，心肌收縮力的進(jìn)一步抑制是循環(huán)炎性細(xì)胞因子的結(jié)果。內(nèi)臟血流也受到影響并主要分流到其他器官，尤其是在出現(xiàn)低血壓時。這增加了腸道病原體和內(nèi)毒素易位穿過腸粘膜并進(jìn)入體循環(huán)的風(fēng)險，進(jìn)一步加劇了誘發(fā)條件?；蛘撸撨^程已根據(jù)氧氣需求和消耗進(jìn)行了描述。膿毒癥在其最早的表現(xiàn)中會增加局部對氧氣的需求，并密切伴隨著全身氧氣輸送的嚴(yán)重減少，從而限制組織氧合，如通過上述各種機(jī)制所述。隨后全身氧提取率增加，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）隨之降低。當(dāng)達(dá)到可以從血液中提取多少氧氣的極限時，細(xì)胞代謝會切換為無氧代謝，從而進(jìn)一步促進(jìn)乳酸的產(chǎn)生，如上所述。未能增加氧提取率從而增加全身耗氧量是繼發(fā)于微血管氧灌注受損和線粒體功能障礙。這是跟蹤乳酸水平升高或靜脈血氧飽和度降低作為疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后標(biāo)志物的基礎(chǔ)。組織病理學(xué)休克引起的細(xì)胞和組織變化基本上與缺氧損傷狀態(tài)下的變化相同。隨著細(xì)胞內(nèi)氧分壓的降低，氧化磷酸化的喪失和ATP的生成減少。鈉泵失效，鉀流失，同時鈉和水流入，導(dǎo)致細(xì)胞體積膨脹。隨著缺氧的惡化，糖原逐漸減少，蛋白質(zhì)合成減少。隨著缺氧損傷的繼續(xù)，細(xì)胞骨架將分散并出現(xiàn)〃氣泡線粒體在此階段也會出現(xiàn)腫脹，而內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（ER）仍處于擴(kuò)張狀態(tài)。如果氧氣恢復(fù)，很多這些過程和傷害都可以逆轉(zhuǎn)。如果缺氧持續(xù)存在不可逆轉(zhuǎn)的損傷和細(xì)胞壞死將隨之而來。這個階段的細(xì)胞表現(xiàn)出嚴(yán)重的線粒體腫脹，質(zhì)膜廣泛受損，溶酶體腫脹。細(xì)胞死亡主要是壞死，然而，細(xì)胞凋亡也起作用，因為據(jù)信線粒體會隨著腫脹泄漏促凋亡酶。細(xì)胞凋亡是一種細(xì)胞死亡途徑，由嚴(yán)格監(jiān)管的程序誘導(dǎo)，該程序使用其自身的酶降解細(xì)胞的其余部分，以期限制附帶組織損傷。在膿毒癥，更具體地說是敗血性休克中，這些變化通常在嚴(yán)重依賴血流和細(xì)胞副產(chǎn)物消除的組織中更為明顯,即大腦、心臟、肺、腎臟、腎上腺和胃腸（GI）道.關(guān)于腎臟，膿毒癥患者的活組織檢查顯示出廣泛的發(fā)現(xiàn)，其中〃非特異性形態(tài)學(xué)變化〃而非急性腎小管壞死是最常報告的發(fā)現(xiàn)。肺是感染性休克中另一個非常常受影響的器官，因為已知它對缺氧損傷有一定的抵抗力。然而，在感染性休克中，彌漫性肺泡損傷可能會因此發(fā)生變化，特別是間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫、炎癥和纖維蛋白沉積。這些發(fā)現(xiàn)還與可怕的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）并發(fā)癥有關(guān),DIC將顯示進(jìn)一步的纖維蛋白沉積，作為這些微血栓的一部分，在上述器官的幾乎所有血管區(qū)域中。在DIC期間，皮膚上的瘀點外觀通常繼發(fā)于作為微血栓一部分的血小板和凝血因子的消耗。孤立地看，這些變化是可逆的。病史和體格檢查會有很大差異，具體取決于它們在從SIRS到感染性休克的連續(xù)體中所處的位置。在詢問疑似膿毒癥患者的病史時，重要的考慮因素是評估與死亡率增加或膿毒癥發(fā)病率增加相關(guān)的風(fēng)險因素，以及詢問可能的感染源。與膿毒癥發(fā)病率和死亡率相關(guān)的合并癥包括活動性癌癥、糖尿病、慢，的市病、充血性心力衰竭、腎功能不全和肝?。ǜ斡不?年齡，特別是65歲以上，已被證明是膿毒癥死亡率的獨立預(yù)測因素。這是因為隨著年齡的增長，適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的下降與B細(xì)胞和T細(xì)胞的功能受損有關(guān)?；蛘撸魏芜@些合并癥的存在都應(yīng)該提高您對患者發(fā)展為膿毒癥的懷疑，并在可能的情況下提示早期干預(yù)。收集旨在尋找傳染源的信息將有助于調(diào)整進(jìn)一步的干預(yù)和管理。值得注意的是，患者的近期病史、住院情況和接觸耐藥微生物可能有助于指導(dǎo)開始何種治療?；仡櫼幌?，感染源的流行程度依次為：肺炎、腹腔內(nèi)感染和尿路感染。然而,死亡率與感染部位或致病微生物（包括多重耐藥微生物）無關(guān)。即使有這個警告，在患者就診的早期階段找到疑似感染源也很關(guān)鍵。檢查的物理部分將提供極其重要的生命體征，允許使用臨床篩查工具。為此目的使用SIRS標(biāo)準(zhǔn)一直受到批評，因為它在膿毒癥中的特異性仍然很低。然而，觀察生命體征異常和對感染的全身反應(yīng)的基本原則仍然有效。這些臨床評分的差異和可靠性將在下面進(jìn)一步詳細(xì)討論。與炎癥損傷相關(guān)的臨床病癥最好按患病率順序歸類為與其病癥相關(guān)的器官系統(tǒng)：肺部表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），心血管如感染性休克（低血壓），腎臟作為急性腎損傷（AKI）,骨髓作為危重病貧血，骨骼肌作為危重病肌病，周圍神經(jīng)危重病多發(fā)性神經(jīng)病，體檢應(yīng)側(cè)重于快速評估患者的初始生命體征，如果懷疑有膿毒癥,則進(jìn)行徹底的體檢以尋找潛在的感染源，包括盆腔檢查（如果有指征\評估隨著對膿毒癥早期檢測的日益重視,已經(jīng)提出