拳擊運(yùn)動員體檢表

拳擊運(yùn)動員體檢表

姓名性別出生日期照片籍貫聯(lián)系電話既往病史家庭史內(nèi)科體溫?cái)z氏度血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：呼吸次/分脈搏次/分心、肺聽診呼吸音肝、脾、雙腎腹部包塊外科身高cm體重KG醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺胸廓擠壓四肢（手部關(guān)節(jié)）脊柱耳鼻喉、口腔耳廓鼓膜醫(yī)師意見：簽名：鼻骨鼻腔（鼻中隔）口腔粘膜牙周牙齒扁桃體眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力瞳孔眼底實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)醫(yī)師意見：簽名：尿常規(guī)醫(yī)師意見：簽名：尿妊娠（女）檢驗(yàn)師簽名：輔助檢查結(jié)果心電圖醫(yī)師簽名：乙肝五項(xiàng)檢驗(yàn)師簽名：丙肝檢驗(yàn)師簽名：艾滋檢驗(yàn)師簽名：眼部B超省比賽暫不作要求，可不檢醫(yī)師簽名：體檢結(jié)果主檢醫(yī)師簽名：年月日體檢單位審查意見、蓋章：（注：該體檢表作為原始體檢材料上交，相關(guān)檢查結(jié)果或檢驗(yàn)單可粘貼在體檢表背面。）拳擊運(yùn)動員賽前體檢醫(yī)務(wù)證明第一部分：年度體檢合格證明

運(yùn)動員姓名：出生日期：參賽級別：代表隊(duì)名稱：簽名：日期：年月姓名:職務(wù):地址:簽名（蓋章）:日期:意見：適合參賽日期:意見：適合參賽□0不適合參賽口拳擊運(yùn)動員賽前體檢醫(yī)務(wù)證明

第二部分：健康調(diào)查這是一個(gè)關(guān)乎運(yùn)動員身體健康與安全的重要文件，所有問題必須如實(shí)、準(zhǔn)確地回答，如果對任一問題有任何疑問，請?jiān)儐柲愕臋z查醫(yī)生。本調(diào)查由運(yùn)動員本人回答，隊(duì)醫(yī)如實(shí)記錄。運(yùn)動員姓名：教練員姓名：運(yùn)動員需要回答的問題（用是或否回答，如果回答是，請?jiān)敿?xì)描述或解釋清楚）:1、目前是否在進(jìn)行任何治療？是□否口2、是否出現(xiàn)過昏厥或腦震蕩？是口否口3、在最近的六周頭部是否受到過重?fù)?是口否口拳擊運(yùn)動員賽前體檢醫(yī)務(wù)證明

第二部分：健康調(diào)查這是一個(gè)關(guān)乎運(yùn)動員身體健康與安全的重要文件，所有問題必須如實(shí)、準(zhǔn)確地回答，如果對任一問題有任何疑問，請?jiān)儐柲愕臋z查醫(yī)生。本調(diào)查由運(yùn)動員本人回答，隊(duì)醫(yī)如實(shí)記錄。運(yùn)動員姓名：教練員姓名：運(yùn)動員需要回答的問題（用是或否回答，如果回答是，請?jiān)敿?xì)描述或解釋清楚）:1、目前是否在進(jìn)行任何治療？是□否口2、是否出現(xiàn)過昏厥或腦震蕩？是口否口3、在最近的六周頭部是否受到過重?fù)?是口否口4、在最近的兩周內(nèi)是否出現(xiàn)過頭疼？是口否口5、是否有任何出血問題？是口否口6、是否有乙肝、丙肝和艾滋病病毒感染史？是口否口7、是否有家族遺傳??？突然猝死？是口否口8、是否做過任何外科手術(shù)？是口否口9、是否因?yàn)槿魏卧蜃≡褐委熯^嗎?是口否口上述問題如果回答“是“，請?jiān)敿?xì)描述：運(yùn)動員簽名：（未成年人由監(jiān)護(hù)人簽名）:

日期：拳擊運(yùn)動員賽前體檢醫(yī)務(wù)證明

第三部分：健康檢查體檢證明補(bǔ)充說明如果運(yùn)動員在過去的一年中有腦震蕩，請證明：在停賽期滿后的醫(yī)學(xué)檢查中腦震蕩恢復(fù)正常，可以參賽是口否口總體檢查全面檢查正?？诋惓？陬^部眼睛：瞳孔大小、對光反射、眼底、視力：左：右：正常口異?？谧彀?、牙齒、咽喉正?？诋惓？跐}下頜關(guān)節(jié)正?？诋惓？诙?、鼻子、鼻腔正?？诋惓？陬i部頸椎活動度、淋巴結(jié)正?？诋惓？谛夭亢粑?、肋骨腫脹、壓痛等正?？诋惓？谛难芟到y(tǒng)脈搏（請記錄）正常口異?？诿}搏：血壓（請記錄）、心臟檢查等正?？诋惓？谘獕海哼\(yùn)動系統(tǒng)上肢：肩部、手腕、手部等正?？诋惓？谙轮乎钻P(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等正?？诋惓？谏窠?jīng)系統(tǒng)條件反射正?？诋惓？谡Z言反射正?？诋惓？谶\(yùn)動反應(yīng)正?？诋惓？?/p>

昂伯氏征(Rombergsign)陰性口陽性口過敏過敏史有口無口過敏原：用藥豁免名稱和記錄（清單）是口否口清單：常規(guī)體檢身高、體重、血壓、脈搏、眼科、耳鼻喉、血常規(guī)、尿常規(guī)等常規(guī)檢查正?？诋惓？趥渥ⅲ貉荷瘷z查及心電圖乙肝五項(xiàng)正?？诋惓？诒侮幮钥陉栃钥贖IV病毒陰性口陽性口心電圖正?？诋惓？谄渌嚓P(guān)檢查如：正?？诋惓？谧ⅲ?.本證明的相關(guān)內(nèi)容由醫(yī)院及隊(duì)醫(yī)完成。體檢資料有效期：成年男子有效期為三個(gè)月;其他年齡的男子比賽和女子比賽看效期為一年。.其中常規(guī)體檢、乙肝、丙肝、艾滋、心電圖、為必查項(xiàng)目。.如頭部受到重?fù)艋騅0等特殊情況的，需要提供相關(guān)的?？茩z查和有效的實(shí)驗(yàn)室檢查材料。.如有異常，需仔細(xì)說明情況。拳擊運(yùn)動員賽前體檢醫(yī)務(wù)證明第四部分：簽字蓋章以下內(nèi)容由拳擊運(yùn)動員或其監(jiān)護(hù)人填寫:我承諾以上內(nèi)容（第一、二、三部分）均符合實(shí)際情況,我確定我沒有隱瞞任何對參加拳擊比賽可能產(chǎn)生影響的事實(shí)。運(yùn)動員本人簽名:（未成年運(yùn)動員由法定監(jiān)護(hù)人簽名）:日期:以下內(nèi)容由體檢醫(yī)生填寫:我確認(rèn)這份賽前體檢醫(yī)務(wù)證明符合拳擊競賽的醫(yī)療規(guī)則，運(yùn)動員回答問題準(zhǔn)確、翔實(shí)，和我了解的情況相符。我也對運(yùn)動員進(jìn)行了全面、專業(yè)的檢查，并準(zhǔn)確地填寫了這份醫(yī)務(wù)證明材料。在此以我職業(yè)的態(tài)度確認(rèn)運(yùn)動員：適合參加比賽（）:身體和心理都很健康，可以參加比賽。不適合參加比賽（）:因?yàn)榻】翟?，身體條件不允許參加比賽。體檢醫(yī)生簽名（蓋章）:體檢日期（賽前一周內(nèi)）:參賽單位法人簽字:單位公章（備注：該醫(yī)務(wù)證明由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，參賽單位需嚴(yán)格把關(guān)，弄虛作假后果自負(fù)，比賽時(shí)查驗(yàn)并收取備案。）2022年粵港澳大灣區(qū)拳擊比賽自愿參賽責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)告知書一、我完全了解自己的身體狀況，確認(rèn)自己的健康狀況良好；沒有任何的身體不適或疾?。òㄐ呐K病、風(fēng)濕心臟病、高血壓、腦血管疾病、心肌炎、各類心臟病、冠狀動脈病、嚴(yán)重心律不齊、血糖過高或過低的糖尿病，以及其他不適合拳擊運(yùn)動的疾?。?，因此我鄭重聲明，可以正常參加比賽。二、我充分了解本次活動期間的訓(xùn)練或比賽有潛在的危險(xiǎn)，以及可能由此而導(dǎo)致的受傷或事故，我會做好準(zhǔn)備必要的防范措施，以對自己的安全負(fù)責(zé)任的態(tài)度參賽。三、我本人愿意遵守本次比賽活動的所有規(guī)則規(guī)定；如果本人在參賽過程中發(fā)現(xiàn)或注意到任何風(fēng)險(xiǎn)或潛在風(fēng)險(xiǎn)，本人將立刻終止參賽并告知賽會工作人員。四、我同意接受主辦方在比賽期間提供的現(xiàn)場急救性